喉癌护理查房

效果评价：病人能在家属及医护人员的协助下完 成生活自理.
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P3：舒适度的改变
舒适度 的改变
相关因素： 与手术后卧床， 气管造瘘导管 和创伤性反应 有关。
预期目标： 术后不适程 度减轻，得 到较好休息。
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P3：舒适度的改变
4、做好口腔护理.
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P3:潜在并发症:出血、感染
5、保持鼻饲管通畅.
6、控制体温，避免输液反应等导致的发热引 起继发感染。 7、术后鼓励病人早期活动，病情允许时尽早 下床活动。 8、气切的创口愈合后，指导患者正确吞咽，
效果评价：患者未发生出血、感染。
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2012.7.9,患者在全麻下行右声带切 除术.术中带回气管造瘘管一根. 现 为术后第11天,气管造瘘口通畅,生命 体征平稳,目前给予:Ⅱ级护理、经口 流质饮食.
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患者现况
2012.7.20 ，患者术后第11天，神志 清，精神良好，呼吸平稳，颈部气管造瘘 口今日已堵管, 伤口外敷料干燥，鼻饲管 已拔除,已经口进流质饮食,未见不适症状。 小便清长，大便黄软，胃纳可，夜间睡眠 安稳.
P2：有皮肤完整性受损的危险
有皮肤 完整性受损 的危险
相关因素： 与长期卧床， 年老体弱有 关 .。
预期目标： 患者皮肤完 整
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P2：有皮肤完整性受损的危险
1、观察骨突出部位的皮肤受压情况. 2、协助病人翻身拍背,动作轻柔. 3、加强营养,合理使用保护性措施. 效果评价：患者未发生皮肤完整性受损的情况
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实验室及其他检查
• • • • • • • • 血常规: 白细胞2.55×109/L. 红细胞3.52×1012/L. 血红蛋白105g/L. 喉镜示: 右侧声门下可见肿物. 活检病理示: 右侧声带病变考虑为内翻性乳头瘤. 心电图: 窦性心律.一度房室传导阻滞. 肺功能检查: 最大通气量障碍. 颈部、胸部平扫: 右侧声带结节,符合喉癌改变, 右 侧椎旁血管扩张,动静脉畸形可能性大,建议MRI.两 肺陈旧性结核
1、安臵病人于舒适体位，保证床单干燥整洁，保证休息 和睡眠。 2、指导病人有效咳嗽和床上活动，鼓励早期下床。 3、做好口腔卫生和各管道护理等基础护理，提高病人舒 适度。
效果评价：患者住院期间感到舒适
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P4：语言沟通障碍
语言沟 通障碍
相关因素： 与声带切除 有关
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身体评估
入院时: T:36.6℃.P:64次/分.R:20次/分 .BP:115/60mmHg.身高:155cm,体重:42kg.神 志清楚,自主体位,查体合作,颈软,无抵抗, 气管居中,双肺呼吸运动对称,语颤无增强或 减弱,叩诊呈清音,听诊双肺音呼吸清晰,未 闻及湿性罗音.
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P7：活动无耐力
活动无 耐力
相关因素： 与患者年龄偏 高及术后体弱 有关.
预期目标： 患者活动耐受 能力有所改变
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P7：活动无耐力
1、给予高热量,高维生素,高蛋白饮食。 2、告知家属,取得家属配合,24小时陪伴患者. 3、保证充足睡眠,提高耐力. 4、定期进行患者的营养评价。
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P6：自我形象紊乱
自我形 象紊乱
相关因素： 与气管切开 有关
护理目标： 患者能正确对待 自身形象的改变
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P6：自我形象紊乱
1、帮助患者树立信心.鼓励患者参加日常交友活动 2、与患者沟通时要有耐心，态度诚恳，充分尊重 患者 3、多与患者沟通，减少孤独感、隔离感。 效果评价：患者情绪良好能够适应术后的形象
效果评价：患者排便正常.
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P5：体温升高
•
体温 升高
相关因素： 与手术后的体温 调节中枢有关
预期目标： 术后体温在正 常范围内.
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P5：体温升高
1、检测体温的变化. 2、保持环境温度稳定. 3、给予物理降温.
效果评价：患者术后体温逐渐升至正常
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P6：清理呼吸道无效
•
清理呼 吸道无 效
Hale Waihona Puke Baidu
相关因素： 与术后呼吸道肺 部疾病有关.
预期目标： 患者呼吸通畅
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P6：清理呼吸道无效
1、保持病房环境舒适、安静，嘱患者多下床活动或床边床上活 动。 2、做好口腔卫生及气道湿化(按时滴入化痰药物,每日雾化吸入 两次)，嘱患者勿将痰和口水咽下。 3、指导有效咳嗽(拍背排痰),每两小时翻身拍背一次。 4、及时吸痰，保证患者呼吸畅。
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已解决的护理问题
P1 P2 P3 P4 P5 P6
疼痛 焦虑与恐惧
知识缺乏 排便异常 体温升高
3
4
清理呼吸道无效
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P1:疼痛
•
相关因素： 与手术创伤有 关. 预期目标： 患者能转移注 意力,减轻伤 口疼痛
疼痛
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效果评价：患者呼吸道通畅.
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现存护理问题
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
睡眠形态混乱 自理能力部分缺陷
舒适的改变 语言沟通障碍 知识缺乏
3
4
自我形象紊乱 活动无耐力
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P1：睡眠形态紊乱
睡眠形 态紊乱
相关因素: 与环境改变及 术后造瘘口有 关
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P3:潜在并发症:出血、感染
潜在并发症：
出血、感染
护理目标：术后 并发症能得到有 效预防或已发生 的并发症得到及 时发现和处理。
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P3潜在并发症:出血、感染
1、严密观察病人的生命体征，包括血压，脉搏，心率，呼 吸，神志和体温的变化。 2、指导病人禁食，加强对鼻饲管和气管切开的护理，及时 吸痰，观察痰液的量、色、性质。 3、改善病人营养状况，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的 训练。
知识缺乏
相关因素： 缺乏术后康复、 锻炼、保健知 识有关。
预期目标： 病人能清楚 术后相关知 识，了解自 身情况。
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P5：知识缺乏
1、提供术后缓解不适的措施。 2、指导病人正确吞咽。 3、加强饮食指导，做好气道湿化。 4、指导病人保持气管造瘘口通畅，睡觉时被子勿拉太 高，盖好纱布以免异物进入。 5、指导病人进行康复活动。 6、宣教各种管道注意事项及护理。 7、鼓励病人表达并稳定情绪，调整心态，配合治疗和 护理。 效果评价：患者对健康知识有所了解
预期目标： 患者能采取 有效的方式 应对。
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P2：焦虑与恐惧
1、热情接待病人.微笑相迎、介绍自己、病区环 境. 2、通过交流、鼓励病人表达内心感受,给予必要 的安慰. 3、解释手术前后的相关问题的流程与如何配合. 及给予其他病人现身说法,来缓解焦虑. 4、创造良好休息环境.病室安静、整洁、舒适.
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L/O/G/O
Thank You!
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护理目标： 患者能进入正 常的睡眠状态
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P1：睡眠形态紊乱
1、提供安静、整洁、舒适的睡眠环境.保持床单位的整洁.以促 进提高睡眠时间. 2、教会病人自我催眠法.(数绵羊、睡前泡脚、喝杯牛奶) 3、给予各治疗及护理时做到四轻.(说话轻、走路轻、操作轻、 关门轻) 4、必要时遵医嘱使用药物应对.
L/O/G/O
喉癌护理查房
一般情况
• 姓名：罗幼贤 • 床号：17床 • 性别： 男
• 年龄：79 岁
• 职业：务农 • 文化程度：小学
• 入院时间：2012年6月29日
• 主治医生：乐飞
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简要病史
患者于1月前无明显诱因出现声嘶，无吞咽困难，无 发热畏寒。于2012年6月24日于井冈山医专附属医院行 电子喉镜示：右侧声门下可见肿物。活检病理示：右 侧声带病变。考虑为内翻性乳头状瘤。于6月24日来我 院就诊,门诊乐飞主治医师拟”喉癌”收入我科,入院 来精神,睡眠,食欲一般,大小便正常,体重减轻不明显. 病人已婚,育有4子1女,均健康,家庭关系融洽,属新 农合医疗,目前情绪平稳,有部分自理能力.
效果评价：患者未跌倒及创伤.
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潜在护理问题
P1
有受伤的危险
有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症:咽瘘、感染
P2
P3
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P1：有受伤的危险
有受伤 的危险
相关因素： 与术后体能 虚弱有关。
效果目标： 患者能够避 免身体受伤
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P1：疼痛
1、帮助患者找出缓解疼痛的方法(通过多与患者 沟通,分散其注意力,拉近家人多陪伴患者聊 天). 2、教患者学会自我放松.如看电视、听广播等. 3、必要时遵医嘱,使用镇痛剂.
效果评价：患者的疼痛有所减轻
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P2：焦虑与恐惧
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焦虑与 恐惧
相关因素： 与环境的陌生及 对疾病术后预后 有关
效果评价：患者对喉癌知识有了更深的了解
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P4：排便异常
•
排便 异常
相关因素： 与术后饮食 改变有关.
预期目标： 患者排便正常.
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P4：排便异常
1、了解患者术前的排便习惯,练习床上排便.以缓解术 后的便秘. 2、给予营养丰富,高蛋白.高维生素.粗纤维的食物,鼓 励多饮水. 3、做好疾病术后饮食的健康宣教(饮食清淡,忌食过于 油腻).
P1：有受伤的危险
1、评估受伤的危险因素(晨间护理时给予床头交接,治 疗时给予提醒,巡视时给予问候,床头床尾放臵防跌 倒标志) 2、床边放臵床栏，预防病人坠床。 3、指导家属24小时不间断陪护。 4、协助病人完成生活护理。
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效果评价：患者未发生受伤,达到最佳活动水平
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效果评价：患者焦虑感逐渐减轻
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P3：知识缺乏
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知识 缺乏
相关因素： 缺乏疾病的认识 和术前准备、及 术中的相关知识.
预期目标： 对疾病治疗的 认识有所提高.
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P3：知识缺乏(特定的)
1、讲解疾病的来源(吸烟),术前的禁食目的(呕吐误咽 窒息) 、及各项术前准备需要配合治疗的原因(如备 皮洗头修剪指甲). 2、宣教手术中的配合体位(抬颌仰颈平卧位). 3、加强病人的诉说及沟通.评估知识缺乏程度及范围.
效果评价：患者睡眠状态有所改变
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P2：自理能力部分缺陷
自理能力 部分缺陷
相关因素： 与活动无耐力 有关
预期目标： 患者恢复基本 的日常生活自 理能力
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P2：自理能力部分缺陷
1、根据病人需要提供生活护理.(备好洗脸水,协助及鼓 励患者自理等) 2、制定病人自理能力活动计划. 3、充分争取家属的配合.
预期目标： 病人能进 行有效的 沟通.
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P4：语言沟通障碍
1、向病人讲解暂不能说话的原因. 2、指导病人与家属使用特殊的沟通方式. 3、为病人提供纸笔,教会常用手语及表情.
效果评价：患者与家属及医护人员沟通无障碍
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P5：知识缺乏