低血容量性休克

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抢救低血容量性休克，你准备好了么？

全网发布：2011-06-23 21:24 发表者：安洪宾(访问人次：2194)

三．低血容量性休克的急救

中心环节是迅速扩充血容量及制止出血。

争取在发生休克4小时内改善微循环，避免不可逆休克发生，以降低死亡率。

（一）一般处理

宜取平卧位，下肢略抬高，尽量不搬动，适当保暖（但不宜加温，以防血管扩张和增加组织

耗氧量）。

（二）保持呼吸有效通气量，是抢救休克首要原则。

休克时肺循环处于低灌注状态，氧和二氧化碳弥散都受到影响，严重缺氧时可引起低氧血症，低氧血症又能加重休克，导致恶性循环，因此必须保证充足供氧。

先经鼻导管供氧，鼻导管插入深度适中；取鼻翼至耳垂间的长度，氧流量保持5—6L/分钟，

必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。

（三）确保输液通道

急性出血性休克时，末稍血管处于痉挛状态，依靠静脉穿刺输液有困难，应多采取套管针，选颈外静脉或颈内静脉穿刺，成功后保留硅管针套，衔接好输液管进行输液，滴速快，易固

定。

颈静脉距心脏较近，可直接经上腔静脉入心脏，保证液体迅速灌注，便于插管测中心静

脉压，增加抢救成功率。

（四）补充血容量

休克均伴绝对或相对血容量不足，扩充血容量是维持正常血流动力和微循环灌注的物质基础，是抗休克的基本措施。输入液体的选择，原则上为缺什么补什么。

初期宜输入不含旦白质、不含葡萄糖、含钠盐浓度和血浆接近的晶体溶液，输入乳酸钠平衡液或等渗盐水。葡萄糖有利尿作用，可进一步降低血容量，使尿量不能正确反映腹腔血液

灌注情况。

若一开始输入钾盐含量较高呈酸性的库存血，将加重心肌功能的损害。

要求在数十分钟内输入平衡液2000ml，临床实践证明，伍用电介质溶液治疗休克，其疗

效应比单纯输血为佳。

血压回升并保持稳定，往往表示失血量不太多。

如红细胞压积低于30%，必须输全血，大量失血者应补充等量全血，使红细胞压积维持于40—45%。短时间丧失大量血液，凝血因子及血小板大量耗损，应按3：1补充新鲜血。如

不注意而输入大量库存血或大量液体，凝血因子及血小板被进一步稀释，一旦低于有效浓度

将出现医源性凝血障碍。

如病情急，一时尚不能输血，则可先输血容量扩张剂（低分子、中分子右旋糖酐或“706”“代血浆”）。但此类液体只有扩张血容量的作用，而无疏通微循环功能。其扩张血容量的作用可维持4小时左右。一般24小时不宜超过1000ml，因此在这同时，应积极作好输血准备。

病情严重者可作动脉输血，以提高动脉血压，改善冠状动脉循环。

以丧失血浆为主的休克，宜补充血浆或白旦白。

失水失盐引起的休克，一般用生理盐水或葡萄糖盐水，但要根据电介质情况适当调节液体

内容。

高渗盐水通过其高渗作用吸引细胞内和细胞间隙液体进入血液循环，迅速补充血容量，升高血压，同时减轻血管内皮细胞肿胀和管腔狭窄程度，降低血管阻力，改善微循环，对复杂

低血容量性休克可选用。

在基层医疗单位缺少血源紧急情况下可应急使用；按每千克补充75%高渗盐水5ml，以减少血液粘滞度，减轻组织水肿。在急诊室或转诊途中高渗盐水复苏，生命体征能很快恢复，

可为后继抢救工作赢得宝贵时间。

输入液体的总量和速度应依据失血、失液情况、中心静脉压测定、远端皮肤湿度、神志状态、面色是否苍白、脉搏的快慢、细弱与否对显示输液是否充分有重要意义。

如CVP低于6 cmH2O表示回心血量不足，此时即使血压正常，亦应输液并维持至CVP正常为止。反之如CVP高于18cmH2O提示输液过量，应警惕肺水肿，可使用血管扩张剂，

使外周血管扩张，降低外周阻力。

（五）纠正酸中毒

酸中毒能抑制心脏收缩力，降低心排出量，并能诱发DIC，因此必须抗休克同时注意纠正酸中毒。轻度时除平衡盐外，并不需要另外补充碱性溶液。较严重休克应根据检验结果输入碱性溶液；在大量输血（800ml以上）及输碱液过快时，血中游离钙离子下降，应静滴10%

葡萄糖酸钙10—20ml予以纠正。

（六）血管活性物质使用

血管收缩剂可使小动脉收缩，提高外周阻力，暂时升高血压，但加重组织缺氧，使病情恶

化，故不宜应用。

血管扩张剂，能介除小动脉和小静脉痉挛，疏通微循环，增加组织灌注量和回心血量。对输液量充足，但动脉压仍低，而无明显心力衰竭表现的严重休克，可选用；〆—受体兴奋剂：

•苯苄胺作用快而短暂，0.5—1.0mg/kg加入250—500ml液体内缓慢滴注，用药后1—

2小时作用最大。

•苄胺唑啉作用快而短暂，可用5—10mg加入静脉输液中滴注。

（七）预防心力衰竭。

休克发生后心肌缺氧，能量合成障碍，加上酸中毒的影响，可致心肌收缩无力，心博量减少，甚至发生心衰，必须严格监测脉博，注意肺底有无湿罗音，作中心静脉压测定。1．如补液已足，而动脉压仍不升高时，可考虑用强心剂，常用西地兰0.2mg—0.4mg+5%

G.S20ml—40ml静脉缓注，4—6小时后尚可酌情再加0.2mg。

•2．如心率达140/分以上或两肺底闻及湿罗音或中心静脉压升高达12 cmH2O以上者

亦可用西地兰。

（八）休克肾的治疗

肾功能衰竭表现少尿与无尿，血浆尿素氮，肌酐明显升高，尿钠浓度增加>40mmol/L，尿渗透压/血浆渗透压<1.1，尿比重<1.015，称休克肾。

•早期少尿常由于血容量不足引起，此时及时补充血容量至关重要。

当血容量已补足，血压恢复正常，但尿量仍<17ml/小时，在无明显心衰情况，应适时给予2 0%甘露醇250ml，30分钟内滴入，以改善肾皮质的血流量，

•产生利尿作用，预防肾衰，也可静注速尿或利尿酸纳40mg（如有明显心衰时不能用

甘露醇时用）。

如用利尿剂后尿量不增加，提示肾功能严重受损，应严格限制输液量，每日入量=出量±50 0ml以避免心衰，肺水肿发生。控制酸碱和电介质平衡。

大剂量利尿剂无效时及早作腹腔或血液透析，其指征：

K+>6.5mmol/L;

低Na+合并脑水肿(水中毒)

抽搐、昏迷、心衰、肺水肿、尿毒症。

若处理得当，急性肾衰可在2—8周内恢复功能。

（九）休克肺治疗

休克时肺内微动脉收缩，短路大量开放，加上微循环内有微血栓形成，有相当部分肺动脉血未经气体交换而流回静脉。毛细血管灌注不足，通透性增加，形成肺水肿。

另外，肺表面活性物质活性降低可产生肺不张，此种改变称休克肺。表现严重呼吸困难、紫绀、呼吸频率>35/分，血氧分压（PaO2）低于8kPa。积极治疗原发病，控制感染，避免输

液过多，应用快速利尿剂，