疑难危重病例讨论记录

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心血管科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

心血管科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板1. 引言本文档旨在规范心血管科疑难和危重病例的讨论记录，并提供一个简单易用的模板，以促进医务人员之间的有效交流和医疗质量的提升。

2. 讨论记录规范在进行心血管科疑难(危重)病例讨论时，请遵循以下规范：1. 讨论应由一名主持人主持，确保讨论的顺序和流程。

2. 所有参与讨论的医务人员应准备并提供相关病例的详细资料，包括患者的基本信息、病史、检查结果、诊断等。

3. 讨论应坚持事实，并避免主观臆断或个人偏见。

4. 讨论应注重深入分析和综合判断，鼓励医务人员提出不同的观点和建议。

5. 讨论记录应准确、全面地记录讨论过程中的关键信息，以便后续参考和总结。

3. 讨论记录模板以下是一份心血管科疑难(危重)病例讨论记录的模板，供参考使用：病例信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 主要症状：- 既往病史：- 辅助检查结果：- 主要诊断：讨论内容1. 主持人介绍病例的背景和当前情况。

2. 参与讨论的医务人员提供各自的分析和观点。

3. 医务人员之间针对病例进行深入讨论，包括但不限于以下方面：- 病因分析；- 诊断思路；- 治疗方案；- 预后评估；- 交流经验和教训；- 其他相关问题。

4. 主持人总结讨论的要点，并提出下一步的行动计划和建议。

结论本文档提供了心血管科疑难(危重)病例讨论记录的规范和模板，希望能够促进医务人员之间的交流和合作，提高疑难病例的诊疗水平。

请医务人员按照规范进行讨论记录，并根据实际情况调整细节部分。

疑难病例讨论记录本五篇

疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

疑难危重死亡病例讨论记录本格式及记录要求

临床病例讨论记录本科年月至年月病例讨论制度1、临床病例讨论（1）医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。

（2）临床病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。

（3）每次临床病例讨论，必须事前做好准备，负责主治的科将病历及有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作好发言准备。

（4）开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见（病例由住院医师报告），与会者充分发表意见后，由主持人作总结。

（5）临床病例讨论会应有详细记录，可全部或摘要归入病案内。

2、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。

3、术前病例讨论会。

对重大、疑难、新开展的手术，要向医务科或主管院长报告，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

订出手术方案，术前观察事项，护理要求等。

讨论情况记入病历。

一般手术也要进行相应的讨论。

4、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派员参加。

讨论内容要记入病历。

经讨论应明确死亡原因，诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时，从中吸取哪些经验和教训。

5、出院病例讨论会：（1）科室应定期举行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。

（2）讨论会可分科举行，由科主任主持；或分病区举行，由主治医师主持。

住院医师和实习医师参加。

（3）讨论会对该期间出院的病历依次进行下列各项审查。

a、记录内容有无错误或遗漏；b、排列顺序是否合乎要示；c、出院诊断是否正确，疗效判定是否准确。

d、在治疗上有哪些经验教训。

科室：讨论性质：疑难科室：讨论性质：死亡科室：讨论性质：抢救。

呼吸衰竭疑难危重病例讨论记录

主任医师：呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴/不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。换言之，呼衰就是由于混合静脉血的氧交换和二氧化碳的清除不能满足机体组织的需要。呼吸衰竭的治疗应以纠正缺氧为优先目标，维持重要器官的氧供给，但应尽量避免氧疗或机械通气等的并发症，而且在改善缺氧的同时，积极治疗原发病和引起病情加重的因素，并应积极改善心、肾等器官功能，纠正内环境紊乱，及加强营养支持等综合性治疗。目前患者已发生呼衰，结合患者病史及病情进展，考虑异物阻塞左侧气道导致左肺通气功能严重障碍，导致呼吸衰竭。下一步应在控制感染的同时，尽快行支气管镜检查，明确气道病变的同时可辅助吸引痰液或食物残渣等异物。继续完善相关辅助化验，必要时再复查胸部影像学检查。患者现经口插管，机械通气，如已解除患者气道阻塞，可尽快拔管，锻炼患者呼吸，尽快恢复患者呼吸功能。患者脑血管疾病1月，现长期卧床，已出现压疮，应加强压疮部位皮肤护理，注意防止血栓形成。
附件2.3
疑难危重病例讨论记录
姓名பைடு நூலகம்
科室ICU二科
住院号380744
讨论日期:2018-01-12 08:00
主持人:主任医师
参加人员:
讨论经过:主管医师汇报病历（略）。
主治医师：患者老年女性，因“发热、咳嗽半个月”入住我院呼吸内科。既往有“脑出血”病史1年余，高血压病史1年余。2018-01-11下午突发憋喘，氧饱和度下降至70%左右，心率约130次/分，血压180/100mmHg左右，夜间患者病情加重，出现呼之不应，昏迷状态。心电监护示：HR 130次/分，BP 180/110mmHg，SpO2 85%，体格检查：意识不清，左肺呼吸音减低，双肺闻及痰鸣音。急查血气分析:氧分压51.00mmHg（吸氧流量＞10L/min），予硝酸甘油降低心脏负荷，甲强龙抗炎，急查心梗三联未见明显异常，BNP 377.0 pg/mL。遂转入我科。入科后经口气管插管接呼吸机辅助通气，改善患者肺通气，稳定生命体征，吸机模式PC，FiO240%，PEEP6cmH2O，RR15b/min，PC19cmH2O。入科后床旁胸片（20180111）：左肺野密实影，肺组织显示不清；右肺野斑片、结节样絮状影及散在条索影，肺门影浓密；建议结合CT检查；请结合临床病史。患者家属诉昨日中午经口喂食“稀饭、饼干”等食物约300ml。患者现已出现明显呼吸衰竭，同时左侧肺野显示不清，患者昨日经口进食，患者既往有脑血管疾病，易发生呛咳，患者肺部感染严重，痰液分泌较多，此次发生病情进展急促，不能排除食物或痰液等异物阻塞气道所致。下一步在抗炎、抗感染的同时还需要行哪一些具体治疗？

疑难病例讨论记录

XX医院疑难病例讨论记录科室年份讨论记录本格式及说明1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。

（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者；（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。

2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。

3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。

4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。

有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。

5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。

6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。

6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。

7、此记录至少保存3年疑难病例讨论流程的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。

科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。

几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。

主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。

儿科疑难病例讨论记录范文(热门3篇)

1.疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

2.病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或至十五天内治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。

七天内未能确诊的.疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，须组织院内会诊讨论，紧急情况即刻组织会诊讨论，非紧急的，在四十八小时内组织会诊讨论。

3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

4.讨论方式和讨论范围：全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排.组织，全院讨论由科主任主持;必要时由分管院长或医务科主持。

5.讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断.治疗为重点，陈述当前治疗方案.治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。

参加专家需对患者病历.当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

6.经治科室讨论前应作好充分的资料准备。

应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。

7.专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)8.讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

皮肤科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

皮肤科疑难(危重)病例讨论记录规范及模
板
目的
本文旨在规范皮肤科疑难（危重）病例讨论的记录过程，提供
一个可行的模板，以促进有效的医学交流和知识共享。

讨论记录规范
1. 讨论记录应当准确、完整、客观地反映讨论内容和结论。

2. 讨论记录应当包括以下要素：
- 病例概述：病人基本信息、主要症状、既往病史等。

- 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查等。

- 讨论过程：参与讨论的专家姓名、发言内容的简要摘要。

- 结论：经讨论形成的诊断、治疗方案等。

3. 讨论记录应当避免涉及病人个人敏感信息，如姓名、住址等。

仅使用匿名化的代号标识病人。

4. 讨论记录应当及时完成，确保讨论内容的准确性和可靠性。

讨论记录模板
病例概述
- 病人基本信息：
- 代号/匿名编号：
- 年龄：
- 性别：
- 病史：
- 主要症状：
- 描述主要症状及持续时间：
辅助检查结果
- 实验室检查：
- 检查项目及结果：
- 参考范围：
- 影像学检查：
- 检查类型及结果：
讨论过程
参与专家（按照姓名首字母排序）：1. 专家A：
- 发言摘要：
2. 专家B：
- 发言摘要：
...
结论
- 诊断：
- 经讨论，确定以下诊断：
- 治疗方案：
- 经讨论，确定以下治疗方案：
- 随访计划：
- 经讨论，制定以下随访计划：
请注意，以上规范和模板仅作参考，具体可根据实际情况进行调整。

疑难危重病例讨论记录范文

疑难危重病例讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]医生办公室。

主持人：李主任。

参加人员：张医生、王医生、刘医生、赵医生、孙护士等。

一、病例介绍。

李主任（严肃地）：“今天咱们来讨论一个比较棘手的病例啊。

患者是一位55岁的男性，老陈，两周前因为反复咳嗽、咳痰，还伴有低热就来咱们医院了。

”张医生（补充道）：“对对，这老陈啊，他之前身体就不咋地，有个老慢支（慢性支气管炎）的病史，都好些年了。

烟还抽得特别凶，一天恨不得两包烟呢。

”李主任（皱着眉头）：“嗯，这吸烟肯定是个大问题。

刚来的时候，我们给他做了一些检查。

血常规显示白细胞有点高，C反应蛋白也高，胸部X光片看着肺部有一些阴影，但不是特别典型，初步怀疑是肺部感染，就给他用上了抗生素。

”二、治疗经过及目前状况。

王医生（无奈地）：“可是啊，这药用了都快一个星期了，老陈的症状一点都没见好。

还是咳嗽，那痰啊，就像黏糊糊的胶水似的，不容易咳出来，低热也还是断断续续的。

”刘医生（点头）：“是啊，我们又给他复查了胸部CT，结果发现肺部的阴影不但没缩小，还好像有点扩大了。

这可就有点奇怪了，按照常规的肺部感染来治疗，不应该是这个效果啊。

”赵医生（挠挠头）：“而且这老陈还说自己最近感觉特别累，喘气都费劲，就像胸口压了一块大石头似的。

我们给他做了肺功能检查，结果显示肺功能下降得比较明显。

”孙护士（着急地）：“这患者在病房里也不怎么配合护理工作呢。

他总觉得我们是在折腾他，让他做这检查做那检查的。

不过他现在这个状况，确实让人很担心啊。

”三、讨论分析。

李主任（深思熟虑地）：“那咱们现在就得好好分析分析了。

从目前的情况看，这个肺部感染的诊断可能有点简单了。

虽然症状和检查结果都指向感染，但治疗效果不好，就得考虑其他的可能性。

”张医生（眼睛一亮）：“主任，您说会不会是特殊的病原体感染啊？比如说真菌之类的。

这老陈长期用抗生素，身体免疫力又差，很有可能会感染真菌的。

”王医生（一拍手）：“哎，这个有道理。

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求一、疑难危重病例讨论范畴：1、门诊患者就诊3次未确定诊断者。

2、入院5—7天不能确诊病例。

3、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症。

院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者。

4、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效。

5、病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症。

6、病情危重需要多科协作抢救的病例。

7、涉及重大疑难手术的病例。

8、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

9、非计划再次住院和非计划再次手术。

10、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症。

11、住院期间有医疗纠纷倾向或诊治意见有较大分歧者以及住院超过30天的患者。

二：人员要求：1、病例讨论由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员参加。

2、参加疑难病例讨论成员中至少有2人主治医师及职称人员。

三、疑难病例讨论基本要求：1、“讨论”前的准备：（1）选好病例：多为病情复杂曲折的常见病或较疑难的少见病或是涉及多系统的疾病。

（2）写好病历摘要：既要简明扼要，又要能说明问题，要求准确描述症状，全面正确地吸纳体征，选择适当的辅助检查以了解脏器功能，并综合有关资料以阐明所属征候类型，使人看到能对病人病情有一个完整的印象。

（3）全院性的重大疑难病例讨论病历摘要要于讨论前一周告知有关人员，使参加者早做准备，预先翻阅病历，检查病人，查阅文献，以备发言。

2、“讨论”时应掌握的要领：（1）一般采用鉴别诊断法：先把主要症状提出来，即所谓本病特点，据此提出一些待鉴别疾病，应尽量包括任何可能的疾病，以免遗漏造成漏诊或误诊。

（2）疾病临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，当证实确有几种疾病同时存在时，或用一个疾病不能圆满解释时才用“多元论”去解释。

（3）讨论发言要结合国内外相关文献，但力求联系实际，解决本病存在的具体问题。

（4）发扬争鸣精神：对复杂疑难病例就是要集中大家的思维来明确诊断和方案。

外科疑难危重病例讨论范文(8篇)

外科疑难危重病例讨论范文(8篇)外科疑难危重病例争论范文第1篇一、凡病情危重、危及生命、大手术、新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例争论。

二、争论会由护士长主持，全科护理人员参与，必要时邀请相关人员参与（如科主任、护理部主任及问题相关专家）。

分管床位的护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。

参与人员充分发表意见进行争论，争论结束后由护士进步行总结。

三、护理病例争论的主要内容有：护理措施及落实状况，阅历教训及借鉴问题，争论中围绕病例护理中的难点和疑点进行循证分析、争论，专家提出指导性的方案。

护士长要对争论的重症患者护理状况及效果进行追踪。

四、外科大手术病例，要争论患者的术前、术后护理，预防术后患者可能消失的护理并发症。

五、对死亡病例的护理争论，必需在患者死亡一月内进行（特别病例准时争论），并请护理部人员参与。

参与抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或护理组长就抢救协作、病情观看、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出存在不足，提出改进措施。

六、病例争论应做好记录，争论资料归于业务技术管理档案中。

外科疑难危重病例争论范文第2篇1. 懂得基本抢救学问2. 高效沟通力量3. 培育敏锐的观看力4. 具备丰富的医疗阅历5. 系统化的治疗流程6. 大胆创新精神7. 团结协作精神8. 不断学习进步9. 坚持医学伦理和人道主义外科疑难危重病例争论范文第3篇患者的顽强医护的关怀患者与医护的合作最终的成功结语病例分析：论文写作技巧：结语：外科疑难危重病例争论范文第4篇一、消失疑难病例随时进行病例争论，由科主任主持。

二、由科室主任确认病例争论时间、参与人员，并负责协调院内、外疑难病例争论。

三、参与争论的医师必需亲自查看病人，主管医师必需将病历相关资料预备齐全、汇报病历。

四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程争论，争论后的一天内，由主管住院医师完成争论记录的整理，整理后的争论记录由科主任打算记入病历中的部分。

麻醉前疑难危重病例讨论记录

麻醉前疑难危重病例讨论记录病人：李，男性，55岁。

临床表现：腹痛、呕吐、腹胀，持续3天。

体格检查：腹部明显压痛，肠鸣音减弱。

实验室检查：-血常规：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞占比75%。

-肝功能：转氨酶轻度升高。

-腹部CT：显示左下腹肠梗阻，结肠扩张。

会诊医生A：根据病人的临床表现和检查结果来看，存在明显的肠梗阻情况。

需要进一步的麻醉前评估和讨论。

会诊医生B：确诊为肠梗阻的可能性较大。

肠梗阻可以分为机械性和动力性两种类型，我们需要进一步了解病人的病史，有无相关手术史或其他疾病史。

会诊医生C：病人目前没有手术史，但他有高血压、冠心病和糖尿病的病史。

这些疾病可能增加手术的风险。

会诊医生A：确实，高血压、冠心病和糖尿病会增加手术相关的心血管事件的风险。

在麻醉前评估中，我们需要注意这些疾病的稳定性和控制情况。

会诊医生B：对于这种情况，我们应该优先考虑机械性肠梗阻的可能性。

可能有肠道阻塞物或其他肿瘤等引起肠梗阻。

会诊医生C：我们需要进一步评估病人的全身情况，了解他的器官功能和手术的可行性。

此外，还需要评估病人对手术和麻醉的耐受性。

会诊医生A：确实，关于手术的可行性，我们需要评估病人的术前营养状态和全身状况。

如果病人病情危重，手术可能会增加风险。

会诊医生B：此外，我们也需要对麻醉进行评估，了解麻醉过程中可能出现的并发症和风险。

特别是考虑到病人有多种心血管疾病。

会诊医生C：我们需要评估病人的咽喉和气道情况，了解是否存在气道障碍和条件。

还需要考虑到病人年龄和相关疾病，选择合适的麻醉药物和技术。

会诊医生A：总结一下，这位患者李因腹痛、呕吐和腹胀持续3天，现在存在明显的肠梗阻情况。

我们需要进行进一步的麻醉前评估，包括全身状况、心血管功能、肠梗阻的类型和原因等。

同时，还需要评估手术可行性，包括病人的全身状况和麻醉的风险。

外科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

外科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板概述本文档旨在规范外科疑难(危重)病例讨论的记录方式，提供一个模板，以确保讨论结果的准确性和一致性。

讨论记录规范以下是外科疑难(危重)病例讨论记录的规范要求：1. 讨论记录应包含以下基本信息：- 病例的姓名和医院号- 讨论日期和时间- 参与讨论的医疗团队成员的姓名和职称- 讨论的主要内容和目的- 讨论结论和建议2. 讨论记录应以客观、准确和简明的方式呈现，避免主观评价和个人观点的影响。

3. 讨论记录中的要点应按照逻辑顺序呈现，以确保读者能够清晰地理解讨论过程和决策依据。

4. 使用专业术语和标准缩写，但须在文档中提供相应的解释或注释，以便非专业人士也能够理解。

5. 遵循医疗机构的隐私政策和保密要求，不在讨论记录中透露患者的个人身份信息。

6. 讨论记录须经过核实和审查，确保内容准确无误，不引用不能确认的内容。

讨论记录模板以下是外科疑难(危重)病例讨论记录的模板示例：外科疑难(危重)病例讨论记录基本信息- 病例姓名：[患者姓名]- 医院号：[患者医院号]- 讨论日期和时间：[讨论日期和时间]参与人员- 医疗团队成员姓名和职称：- [医生A]（主治医生）- [医生B]（主刀医生）- [护士A]- [药师A]讨论内容和目的- 主要内容：- [简要介绍病例背景]- [描述当前病情和诊断结果]- 目的：- [明确讨论的目标和问题]- [确定进一步的诊疗计划]讨论结论和建议- 结论：- [总结讨论过程中达成的共识]- 建议：- [提出针对病例的具体建议和治疗方案]- [指定责任人和时间节点]核实和审查- 讨论记录经核实无误- 记录人：[记录人姓名]- 审查人：[审查人姓名]结论本文档提供了外科疑难(危重)病例讨论记录的规范要求和一个简单的模板示例。

遵循这些规范和使用模板有助于保证讨论记录的准确性和一致性，促进团队合作和病例管理的有效性。

疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

疑难(危重)病例讨论记录规范及模板附件一：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容：1、XXX主管医师发言记录：12、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见：XXX住院医师：患者入院诊断明白，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（充满、结节型），门脉骨干及左右支癌栓形成。

患者腹胀明明，动则气喘。

腹水为血性腹水。

查体：心肺查体未见明明异常。

腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，挪动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。

患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已屡次与家族沟通病情，患者家族表示相识，并要求摒弃主动治疗。

XXX主治医师：患者诊断明白，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。

患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破碎并出血”，预后极差，病情危重。

随时可出现呼吸心跳停止。

且家族摒弃主动治疗。

XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。

3、XXX主持人的总结意见：本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形本钱病。

证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。

西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破碎并出血。

泌尿科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

泌尿科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板一、讨论记录规范为了促进泌尿科疑难(危重)病例的讨论和交流，确保讨论结论的准确性和一致性，制定以下讨论记录规范：1. 讨论记录应包括以下要点：- 病例基本信息：包括病患性别、年龄、主要症状、病史等；- 临床检查：包括实验室检查、影像学检查等；- 诊断思路：列举各种可能的诊断，并分析推理；- 讨论过程：记录讨论的重点、亮点和争议点；- 最终结论：给出最终的诊断和治疗建议。

2. 讨论记录应清晰、简明扼要，避免冗长和重复。

3. 讨论记录应准确记录医学术语及相关指标，避免引用无法确认来源的内容。

4. 讨论记录应及时归档并保密存放，如有需要，可提供给相关医务人员参考和研究。

二、讨论记录模板以下是泌尿科疑难(危重)病例讨论记录的模板，供参考：---病例基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主要症状：[症状]病史：[病史]临床检查实验室检查：- 血常规：[结果]- 尿常规：[结果]- 生化检查：[结果]影像学检查：- B超：[结果]- CT：[结果]- MRI：[结果]诊断思路- 可能诊断1：[诊断说明] - 可能诊断2：[诊断说明] - 可能诊断3：[诊断说明]讨论过程- 重点讨论1：[讨论内容]- 重点讨论2：[讨论内容]- 重点讨论3：[讨论内容]最终结论最终诊断：[诊断结果]治疗建议：- 药物治疗：[治疗方案]- 手术治疗：[治疗方案]- 其他辅助治疗：[治疗方案]---以上是泌尿科疑难(危重)病例讨论记录的规范及模板，希望能够对大家的讨论和交流起到指导作用。

任何时候在记录病例信息时，请务必遵守医学伦理和相关法规，保护患者隐私及医疗机构的利益。

医院疑难危重病例讨论记录本

疑难危重病历讨论记录本科室:起始日期:讨论与记录要求1.对于入院7天不能明确诊断者、治疗及手术难度大或涉及两个以上专科者，应及时报备通知医务科来组织疑难病例讨论，讨论重点是诊断和诊疗方案。

2.凡病危通知的病人、各种原因进入抢救程序的病人、病情恶化的病人均需进行讨论。

告病重患者根据具体情况及时进行讨论。

讨论重点是当前存在主要问题、诊断及治疗措施等。

3.讨论应由科主任或副主任医师以上医师主持，科内各级医师参加，也可邀请相关科室专家参加，特殊情况通知医务部、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实习的其他医务人员也可参加讨论会。

4.讨论时由住院或主治医师报告病史，介绍有关病情、诊断、治疗经过并提出有待解决的问题。

5.病例讨论中各位专家的具体意见、主持人对诊断、治疗总结性意见由主管医师详细记录在疑难危重病例讨论记录本中。

6.记录要求：（1）参加人员要注明专业技术职称或行政职务。

有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和医疗技术职称，远程会诊需提前做好患者的相关资料准备。

（2）病例讨论时间要具体到分钟。

（3）讨论记录要求字迹工整、客观的记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。

（4）记录人签名，主持人审阅并签名。

患者姓名：性别：年龄：床号：病历号：入院时间：20 年月日时分住院天数：讨论时间：20 年月日时分地点：主持人（姓名、职称/职务）：参加人（姓名、职称/职务）：病历摘要：讨论目的：讨论记录：记录人签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）。