模板拆除检验批质量验收记录
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2 模板拆除工程检验批质量验收记录表(Ⅲ)GD24010603
施工执行的技术标准名称 混凝土结构工程施工质量标准 及编号 施工质量验收规范的规定
主 控
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
/
2 项 目 一 般 项 目 1 3
后张法预应力构件侧模和底模拆除 时间
第4.3.2条
/
合格
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
√
避免拆模损伤
第4.3.4条
√ 符合要求
2
模板拆除、堆放和清运 专业工长(施工员)签 名
GD24010603 0 单位(子单位)工程名称 分项工程名称 验收部位 总承包施工单位 专业承包施工单位 华南师范大学西区学生公寓工程 模板拆除 新建B区1区负一层墙柱 广州市越秀住宅建设集团有限公司 / 项目负责人 项目负责人 ZJQ00—SG—016—2011 施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收记录 武洪天 / 1
施工执行的技术标准名称 混凝土结构工程施工质量标准 及编号 施工质量验收规范的规定
主 控
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
√
2 项 目 一 般 项 目 1 3
后张法预应力构件侧模和底模拆除 时间
第4.3.2条
/
合格
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
√
避免拆模损伤
第4.3.4条
√ 符合要求
2
模板拆除、堆放和清运 专业工长(施工员)签 名
施工执行的技术标准名称 混凝土结构工程施工质量标准 及编号 施工质量验收规范的规定
主 控
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
/
2 项 目 一 般 项 目 1 3
后张法预应力构件侧模和底模拆除 时间
模板拆除工程检验批质量验收记录表
模板拆除工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 (Ⅲ)
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 施工单位 随岳高速公路随淮段天河口应急物资仓库 基础结构 验收部位 项目经理
基础垫层
武汉黄陂第二建筑工程有限公司
施工执行标准名称及编号
《混凝录 第4.3.1条 第4.3.2条 第4.3.3条 第4.3.4条 第4.3.5条 施工班组长 监理(建设) 单位验收记录
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 一 般 项 目 1 2 3 1 2 底模及其支架拆除时的混凝土强度 后张法预应力构件侧模和底模的拆 除时间 后浇带拆模和支顶 避免拆模损伤 模板拆除、堆放和清运
专业工长(施工员)
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年 月
日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)：
年 月
日
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 施工单位 随岳高速公路随淮段天河口应急物资仓库 基础结构 验收部位 项目经理
基础垫层
武汉黄陂第二建筑工程有限公司
施工执行标准名称及编号
《混凝录 第4.3.1条 第4.3.2条 第4.3.3条 第4.3.4条 第4.3.5条 施工班组长 监理(建设) 单位验收记录
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 一 般 项 目 1 2 3 1 2 底模及其支架拆除时的混凝土强度 后张法预应力构件侧模和底模的拆 除时间 后浇带拆模和支顶 避免拆模损伤 模板拆除、堆放和清运
专业工长(施工员)
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年 月
日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)：
年 月
日
柱模板拆除-模板拆除工程检验批质量验收记录表
施工质量验收规范的规定 底模及其支架拆除时的 混凝土强度
1 主 控 项 目
第4.3.1条
2
后张法预应力构件侧模和 底模的拆除时间
第4.3.2条
符合质量验收规范的要求。
符合设计要求和 规范规定
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
符合要求。
一 般 项 目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
符合质量验收规范的要求。 符合设计要求和 规范规定
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
符合质量验收规范的要求。
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位 检查评定结果
项目专业质建设) 单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人):
年
月
日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅱ） 010601 020101 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 主体结构(混凝土) 验收部位 项目经理 分包项目经理 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）（2011年版） 施工单位检查评定记录 符合设计和质量验收规范要求 。 监理(建设)单位 验收记录
模板拆除工程检验批质量验收记录
分包项目经理
高八连
类别
序号
自检记录
监理（建设）单位
验收记录
主
控
项
目
1
模板及其支架拆除的顺序及安全措施☆
应按施工技术方案执行
已按施工技术方案执行
2
底模及支架拆除时的混凝土强度注）
设计有要求时
应符合设计要求
符合设计要求及现行标准规范
设计无要求时
板
≤2m
≥50%
＞2m，
≤8m
≥75%
＞8m
≥100%
梁拱壳
≤8m
≥75%
＞8m
≥100%
悬臂构件
≥100%
3
后浇带模板
拆除和支顶按施工技术方案执行
一般项目
1
侧模拆除
混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤
混凝土强度能保证其表面及棱角不受损伤
2
模板拆除
模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运
拆除的模板和支架已分散堆放并及时清运
模板拆除工程检验批质量验收记录
编号： 表69
单位(子单位)
工程名称
分部（子分部）工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
《110kV-1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程》（Q/GDW1183-2012）
专业工长
（施工员）
分包单位
河北启政建筑工程集团有限公司
注：底模及支架拆除时的混凝土强质量度标准为应达到设计强度标准值的百分率。
施工单位
检查结果
主控项目2项合格，一般项目2项，合格率达80%以上。自检合格
高八连
类别
序号
自检记录
监理（建设）单位
验收记录
主
控
项
目
1
模板及其支架拆除的顺序及安全措施☆
应按施工技术方案执行
已按施工技术方案执行
2
底模及支架拆除时的混凝土强度注）
设计有要求时
应符合设计要求
符合设计要求及现行标准规范
设计无要求时
板
≤2m
≥50%
＞2m，
≤8m
≥75%
＞8m
≥100%
梁拱壳
≤8m
≥75%
＞8m
≥100%
悬臂构件
≥100%
3
后浇带模板
拆除和支顶按施工技术方案执行
一般项目
1
侧模拆除
混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤
混凝土强度能保证其表面及棱角不受损伤
2
模板拆除
模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运
拆除的模板和支架已分散堆放并及时清运
模板拆除工程检验批质量验收记录
编号： 表69
单位(子单位)
工程名称
分部（子分部）工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
《110kV-1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程》（Q/GDW1183-2012）
专业工长
（施工员）
分包单位
河北启政建筑工程集团有限公司
注：底模及支架拆除时的混凝土强质量度标准为应达到设计强度标准值的百分率。
施工单位
检查结果
主控项目2项合格，一般项目2项，合格率达80%以上。自检合格
模板拆除工程检验批质量验收记录
（建设单位项目专业技术负责人）：××××年××月××日
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.5.2条
拆模时混凝土强度达到设计强度的90%，检查同条件养护试件强度试验报告。
符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收。
2
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
第4.5.6条
√
3
后浇带拆模和支顶
第4.6.3条
√
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.5.3条
√
符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收。
2
模板拆除、堆放和清运
第4.5.7条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
×××
施工班组长
×××
主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员：×××××××年××月××日
监理（建设）单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：×××
水泥砂浆防水层检验批质量验收记录
020101□□
单位（子单位）工程名称
××工程
分部（子部分）工程名称
混凝土结构
验收部位
首层①～建筑工程公司
项目经理
×××
施工执行标准名称及编号
《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50666—2011）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.5.2条
拆模时混凝土强度达到设计强度的90%，检查同条件养护试件强度试验报告。
符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收。
2
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
第4.5.6条
√
3
后浇带拆模和支顶
第4.6.3条
√
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.5.3条
√
符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收。
2
模板拆除、堆放和清运
第4.5.7条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
×××
施工班组长
×××
主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员：×××××××年××月××日
监理（建设）单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：×××
水泥砂浆防水层检验批质量验收记录
020101□□
单位（子单位）工程名称
××工程
分部（子部分）工程名称
混凝土结构
验收部位
首层①～建筑工程公司
项目经理
×××
施工执行标准名称及编号
《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50666—2011）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
江苏省模板拆除检验批
/
3 一 般 项 目 住 宅 工 程 质 量 通 病 控 制 1 2
/ / /
后浇带模板拆除和支顶情况： 侧模表面检查情况： 模板拆除时：
侧模拆除时的混凝土强度应能保证其 表面及棱角不受损伤 模板拆除、堆放和 模板拆除时，不应对楼层形成冲击负 荷。拆除的模板和支架宜分散堆放并 清运 及时清运 模板和支撑应编制专项施工方案。根 据工期要求，工程应配备足够数量的 模板数量 模板。 后浇带模板及支架 后浇带的模板及支架应独立设置。后 浇带的支撑拆除时间应符合设计及标 准要求。
1
/
专业工长： 施工单位 检查结果 质量员： 年 月 日监理单位 验收结论监理工程师： 年 月 日
江苏省建设工程质量监督总站监制
设计文件和《混凝土结构工程施工质量验收规范》 （2010版）GB50204-2002 最小/实际 抽样数量 检查记录 1.构件跨度： 板 m， 梁、拱、壳 m； 2.混凝土设计强度等级： 板C ， 梁、拱、壳C ； 拆模时混凝土强度为 ，已 达到设计强度的 %，同条件 试件强度报告编号： 拆模时混凝土强度为 ，已 达到设计强度的 %，同条件 试件强度报告编号： 拆模时混凝土强度为 ，已 达到设计强度的 %，同条件 试件强度报告编号： 侧模在预应力张拉 底模在 拆模； 拆模 检查 结果
设计要求及规范规定
构件 构件跨度 达到设计的混凝土立方体抗压强度标 类型 （m） 准值的百分率（%）
/
≤2 板 ＞2，≤8 ＞8 梁、 拱、 壳 悬臂 构件 ≤8 ＞8 -
≥50 ≥75 ≥100 ≥75 ≥100 ≥100
/ / / / / /
1 主 控 项 目
2
后张法预应力构件 对后张法预应力混凝土结构构件，侧 侧模和底模的拆除 模宜在预应力张拉前拆除；施工技术 时间 方案中底模支架的拆除时间要求： 后浇带拆模和支顶 避免拆模损伤 施工技术方案中后浇带模板的拆除和 支顶要求： 。
现浇混凝土基础模板与支架拆除检验批质量验收记录(模板)
第5.3.1条 模板、支架和拱架拆除应符合下列规定：
1 非承重侧模应在混凝土强度能保证结构棱角不损坏时
方可拆除，混凝土强度宜为2.5MPa及以上。
2 芯模和预留孔道内模应在混凝土抗压强度能保证结构
表面不发生塌陷和裂缝时，方可拔出。 3 钢筋混凝土结构的承重模板、支架和拱架的拆除，应
符合设计要求。当设计无规定时，应符合表5.3.1规定。拱架时不得猛烈敲打、强拉 和抛扔。模板、支架和拱架拆除后，应维护整理，分类妥 善存放。
符合要求
施工单位检查 评定结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求；检查评定合格
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：
第5.3.2条 浆砌石、混凝土砌块拱桥拱架的卸落应符合下
列规定：
1 浆砌石、混凝土砌块拱桥应在砂浆强度达到设计要求 强度后卸落拱架，设计未规定时，砂浆强度应达到设计标 一 准值的80％以上。
2 跨径小于10m的拱桥宜在拱上结构全部完成后卸落拱 般 架；中等跨径实腹式拱桥宜在护拱完成后卸落拱架；大跨
径空腹式拱桥宜在腹拱横墙完成（未砌腹拱圈）后卸落拱 项 架。
现浇混凝土基础模板与支架拆除检验批质量验收记录 （模板） 表CJJ 2-2-1-6
工程名称
市政
施工单位
分项工程名称
模板与支架拆除
施工班组长
/
验收部位
现浇混凝土基础模板与支架拆除检验 批质量验收记录（最新版）
施工执行标准名称及编号
城市桥梁工程施工验收规范（CJJ22008）
检控 项目
质量验收规范规定
第5.3节 模板、支架和拱架的拆除
拆除工程检验批质量验收记录表
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
Ⅲ
010601
020101
单位子单位工程名称
分部子分部工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理建设单位验收记录
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第3.1条
2
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
第4.3.2条
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
施工单位检查评定结果
专业工长施工员
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理建设单位验收结论
专业监理工程师：
建设单位项目专业技术负责人：年月日
GB50204-2002
Ⅲ
010601
020101
单位子单位工程名称
分部子分部工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理建设单位验收记录
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第3.1条
2
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
第4.3.2条
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
施工单位检查评定结果
专业工长施工员
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理建设单位验收结论
专业监理工程师：
建设单位项目专业技术负责人：年月日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（Ⅲ） 010601□□说明：1、主控项目：①底模及其支架拆除时混凝土强度应符合设计要求，或下表规定。
检查同条件试件试验报告。
②后X 法预应力混凝土结构构件侧模在预应力X 拉前拆除，底模拆除时间应符合设计方案，并不得在结构构件建立预应力前拆除。
③后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。
对照技术方案观察检查。
2、一般项目：①侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。
观察检查。
②模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。
按拆模方案观察检查。
模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（Ⅲ）010601□□说明：1、主控项目：①底模及其支架拆除时混凝土强度Array应符合设计要求，或下表规定。
检查同条件试件试验报告。
②后X法预应力混凝土结构构件侧模在预应力X拉前拆除，底模拆除时间应符合设计方案，并不得在结构构件建立预应力前拆除。
③后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。
对照技术方案观察检查。
2、一般项目：①侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。
观察检查。
②模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。
按拆模方案观察检查。
模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（Ⅲ）010601□□告。
②后X法预应力混凝土结构构件侧模在预应力X拉前拆除，底模拆除时间应符合设计方案，并不得在结构构件建立预应力前拆除。
③后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。
对照技术方案观察检查。
2、一般项目：①侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。
观察检查。
②模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。
按拆模方案观察检查。
模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（Ⅲ）010601□□应符合设计要求，或下表规定。
模板拆除工程检验批质量验收记录表
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204－2002 （Ⅲ） YN010601 工程名称 检验部位 YN020101
施工单位 执行企业标准名称及编号 施工质量验收规范规定 构件类型 构件跨度 ×（m） ≤2 ＞2，≤8 ＞8 ≤8 ＞8 -
项目经理
施工单位检查记录 达到设计 符合要求 强度(％) ≥50 ≥75 ≥100 ≥75 ≥100 ≥100
监理 (建设) 建设) 单位 验收 意见
1 主 控 项 目
底模 拆除 板 时的 混凝 土强 度要 求 梁、拱、 壳 悬臂构件
2
3 一 般 项 目 1
后张法预应力混凝土结构件，侧模宜在 张 拉前拆除，底模支架的拆除应按施工技 术 方案执行，不得在结构构件建立预应力 后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术 方 案执行 侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表 面 及棱角不受损伤 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载 。 拆除的模板和支架
；一般项目： 一般项目：
施工 单位 检查 结果
施工班组长: 施工班组长: 专业施工员: 专业施工员: 专职质检员: 专职质检员: 年 月 日
监理 (建设) 建设) 单位 验收 专业监理工程师： 结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人): 建设单位项目专业技术负责人): 年 月 日
云南省建设厅印制
GB50204－2002 （Ⅲ） YN010601 工程名称 检验部位 YN020101
施工单位 执行企业标准名称及编号 施工质量验收规范规定 构件类型 构件跨度 ×（m） ≤2 ＞2，≤8 ＞8 ≤8 ＞8 -
项目经理
施工单位检查记录 达到设计 符合要求 强度(％) ≥50 ≥75 ≥100 ≥75 ≥100 ≥100
监理 (建设) 建设) 单位 验收 意见
1 主 控 项 目
底模 拆除 板 时的 混凝 土强 度要 求 梁、拱、 壳 悬臂构件
2
3 一 般 项 目 1
后张法预应力混凝土结构件，侧模宜在 张 拉前拆除，底模支架的拆除应按施工技 术 方案执行，不得在结构构件建立预应力 后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术 方 案执行 侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表 面 及棱角不受损伤 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载 。 拆除的模板和支架
；一般项目： 一般项目：
施工 单位 检查 结果
施工班组长: 施工班组长: 专业施工员: 专业施工员: 专职质检员: 专职质检员: 年 月 日
监理 (建设) 建设) 单位 验收 专业监理工程师： 结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人): 建设单位项目专业技术负责人): 年 月 日
云南省建设厅印制
模板拆除工程检验批质量验收记录表
第4.3.1条张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
第4.3.2条
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
符合要求
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
符合要求
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
经自检主控项目合格，一般项目符合要求。
项目专业质量检查员：年月日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
主体结构
验收部位
二十六层顶梁板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
监理（建设）单位验收结论
主控项目和一般项目施工质量经抽样验收均合格，施工操作依据和质量检查记录等质量控制资料完整，验收合格。
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
第4.3.2条
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
符合要求
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
符合要求
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
经自检主控项目合格，一般项目符合要求。
项目专业质量检查员：年月日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
主体结构
验收部位
二十六层顶梁板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
监理（建设）单位验收结论
主控项目和一般项目施工质量经抽样验收均合格，施工操作依据和质量检查记录等质量控制资料完整，验收合格。
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
V
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第432条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
/
般
项
目
1
避免拆模损伤
第434条
V
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
V
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：年 月日
监理（建设）单位验收结论
GB50204-2002
（皿）
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定主 控 项 目
1
底模及其支架拆除时的混 凝土强度
第4.3.1条
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月日
模板拆除
工程名称：编号：
致:（监理单位）
我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以
审查。
附：模板拆除工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日 期—年—月—日
审查意见：
经现场检查，符合/不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/不同 意验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第432条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
/
般
项
目
1
避免拆模损伤
第434条
V
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
V
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：年 月日
监理（建设）单位验收结论
GB50204-2002
（皿）
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定主 控 项 目
1
底模及其支架拆除时的混 凝土强度
第4.3.1条
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月日
模板拆除
工程名称：编号：
致:（监理单位）
我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以
审查。
附：模板拆除工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日 期—年—月—日
审查意见：
经现场检查，符合/不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/不同 意验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
拆除工程检验批质量验收记录表
模板撤除
工程名称：编号：
致:〔监理单位〕
我单位已完成了模板撤除工作，现报上请予
以审查。
附：模板撤除工程检验批质量验收记录表
承包单位〔章〕
工程经理
日 期年 月 日
审查意见:
经现场检查，符合/不符合设计及施工质量验收标准要求，同意/不同
意验收。
工程监理机构
总/专业监理工程师
日 期
模板撤除工程检验批质量验收记录表
〔建设单位工程专业技术负责人〕：年 月日
GB50204-2002〔皿〕020211来自单位〔子单位〕工程名称
分部〔子分部〕工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
工程经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与撤除施工工艺标准
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理健设〕单 位验收记录
主 控 项 目
1
底模及其支架撤除时的混 凝土强度
第条
V
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第条
/
3
后浇带拆模和支顶
第条
/
般
项
目
1
防止拆模损伤
第条
V
符合要求
2
模板撤除、堆放和清运
第条
V
施工单位检查评定结果
专业工长〔施工员〕
施工班组长
主控工程全部合格，一般工程满足施工标准规定要求。
工程专业质量检查员：年 月日
监理〔建设〕单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
工程名称：编号：
致:〔监理单位〕
我单位已完成了模板撤除工作，现报上请予
以审查。
附：模板撤除工程检验批质量验收记录表
承包单位〔章〕
工程经理
日 期年 月 日
审查意见:
经现场检查，符合/不符合设计及施工质量验收标准要求，同意/不同
意验收。
工程监理机构
总/专业监理工程师
日 期
模板撤除工程检验批质量验收记录表
〔建设单位工程专业技术负责人〕：年 月日
GB50204-2002〔皿〕020211来自单位〔子单位〕工程名称
分部〔子分部〕工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
工程经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与撤除施工工艺标准
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理健设〕单 位验收记录
主 控 项 目
1
底模及其支架撤除时的混 凝土强度
第条
V
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第条
/
3
后浇带拆模和支顶
第条
/
般
项
目
1
防止拆模损伤
第条
V
符合要求
2
模板撤除、堆放和清运
第条
V
施工单位检查评定结果
专业工长〔施工员〕
施工班组长
主控工程全部合格，一般工程满足施工标准规定要求。
工程专业质量检查员：年 月日
监理〔建设〕单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
模板拆除工程检验批质量验收记录表
主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601
0
4
020101
单位（子单位）工程名称
星沙律师事务所律师办公楼
分部（子分部）工程名称
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601
0
2
020101
单位（子单位）工程名称
星沙律师事务所律师公寓楼
分部（子分部）工程名称
主体
验收部位
架空层构造柱
施工单位
湖南星大建筑股份有限公司
项目经理
易兴伟
施工执行标准名称及编号
GB50204—2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
第4.3.2条
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
符合要求
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
施工单位检查评定记录
验收部位
基础圈梁16~1轴
施工单位
湖南星大建筑股份有限公司
项目经理
易兴伟
施工执行标准名称及编号
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601
0
4
020101
单位（子单位）工程名称
星沙律师事务所律师办公楼
分部（子分部）工程名称
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601
0
2
020101
单位（子单位）工程名称
星沙律师事务所律师公寓楼
分部（子分部）工程名称
主体
验收部位
架空层构造柱
施工单位
湖南星大建筑股份有限公司
项目经理
易兴伟
施工执行标准名称及编号
GB50204—2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
第4.3.2条
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
符合要求
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
施工单位检查评定记录
验收部位
基础圈梁16~1轴
施工单位
湖南星大建筑股份有限公司
项目经理
易兴伟
施工执行标准名称及编号
模板拆除工程检验批质量验收记录表
模板拆除报验申请表
工程名称：编号：
致:（监理单位）
我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以审查。
附：模板拆除工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项,符合/不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/不同意验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
监理（建设)单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人):年月日
GB50204—2002
（Ⅲ）
020101
单位(子单位）工程名称
分部(子分部)工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
主
控
项
目
1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4。3。1条
√
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第4。3.2条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4。3.3条
/
一般
项
目
1
避免拆模损伤
第4.3。4条
√
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4。3.5条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格,一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员:年月日
工程名称：编号：
致:（监理单位）
我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以审查。
附：模板拆除工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项,符合/不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/不同意验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
监理（建设)单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人):年月日
GB50204—2002
（Ⅲ）
020101
单位(子单位）工程名称
分部(子分部)工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
主
控
项
目
1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4。3。1条
√
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第4。3.2条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4。3.3条
/
一般
项
目
1
避免拆模损伤
第4.3。4条
√
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4。3.5条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格,一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员:年月日
范本拆除工程检验批质量验收记录表
模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）0106 Array010201 Array01169 / 101171 / 101模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601020101173 / 101模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）0106 Array01020101175 / 101模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）0106 Array010201 Array01177 / 101179 / 101模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601020101181 / 101模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）0106 Array010201 Array01183 / 101模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）0106 Array010201 Array01185 / 101187 / 101模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601020101189 / 101模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）0106 Array01020101191 / 101模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）0106 Array010201 Array01193 / 101195 / 101模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601020101197 / 101模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）0106 Array010201 Array01。
鲁JJ-123模板拆除工程
《山东省建筑工程施工工艺规程》DBJ14-032-2004 施工单位检查评定记录 \ 监理（建设） 单位验收意见
主 控 后张法预应力构件侧模和 2 项 底模的拆除时间 目 3 后浇带拆模的支顶
第4.3.2条
\
第4.3.3条
\
一 1 避免拆模损伤 般 项 目 2 模板拆除、堆放和清运
第4.3.4条
符合要求
第4.3.5条
符合要求
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查 评定结果
项目专业质量检查员：
年
月
日
监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
鲁JJ-123-□□□ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 底模及其支架拆除时的混 凝土强度 第4.3.1条 临沂烟草有限公司综合业务用房 基础工程 天元建设集团有限公司 / 验收部位 项目经理 分包项目经理 基础筏板1-3/A-B轴 井彦光 /
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验收依据
验收项目
设计要求及 规范规定
最小/实 际
抽样数量
达到设计的混
凝土立方体抗
底 模
构件类型
构件跨度 （m）
压强度标准值 的百分率
/
及
（%）
其
支
≤2
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
≥50
/
架
拆板
8≥，＞2
≥75
/
1除
主时 控的
＞8
≥100
/
项混
目
凝 土 强
梁、拱、 壳
≤8 ＞8
≥75 ≥100
/ /
度
悬臂构件
－
≥100
/
2
后张法预应力构件侧模和 底模的拆除时间
模板拆除检验批质量验收记录
01020202
单位（子单位） 工程名称
分部（子分部） 主体结构分部-混
工程名称
凝土结构子分部
分项工程名称
01020302 02010102 001
模板分项
施工单位
全套800
项目负责人
软件免费升级
检验批容量
分包单位
/
分包单位 项目负责人
/
施工依据
混凝土结构工程施工质量验收规范 （GB50204-2002）
专业工长： 项目专业质量检查员：
年月日
监理单位 验收结论
同意验收
专业监理工程师： 年月日
第4.3.2条
/
3 后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
/
一 1 避免拆模损伤 般
第4.3.4条
/
项
目 2 模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
/
检验批部位
模板拆除检验批质量验 收记录
《混凝土结构工程施工质量验收规范》 （2010版）GB50204-2002
检查记录
检查 结果
/
/
施工单位 检查结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定 要求；检查评定合格