危重症患者皮肤护理教学内容
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危重症患者皮肤护理PPT
皮肤感染
危重症患者由于免疫功能低下， 容易发生皮肤感染，如脓疱病、
蜂窝织炎等。
皮肤感染的症状包括红肿、疼痛、 发热等，严重时可引起全身感染。
皮肤感染的预防措施包括保持皮 肤清洁、避免损伤和及时处理皮
肤伤口。
皮肤干燥和瘙痒
危重症患者由于长时间卧床、 限制水分摄入和使用各种药物， 容易出现皮肤干燥和瘙痒。
皮肤干燥和瘙痒的症状包括皮 肤脱屑、瘙痒、疼痛等。
皮肤干燥和瘙痒的护理措施包 括保持皮肤湿润、避免刺激和 及时使用保湿霜。
静脉淤滞和水肿
静脉淤滞是指血液在静脉中流动 缓慢或停滞不前，导致静脉扩张、
曲张或血栓形成。
水肿是由于静脉淤滞引起的体液 潴留，表现为肢体肿胀、皮肤紧
绷、疼痛等。
静脉淤滞和水肿的护理措施包括 抬高患肢、促进血液循环和减轻
老年患者需要特别注意饮食调理，增加蛋白质、维生素和矿 物质的摄入，以增强皮肤抵抗力。同时，要避免食用刺激性 食物和饮料，以免影响皮肤健康。
05
皮肤护理的培训和教育
对医护人员的培训和教育
01
定期开展皮肤护理培训课程，提 高医护人员对危重症患者皮肤护 理的专业知识和技能。
02
强调皮肤护理在危重症患者治疗 中的重要性，使医护人员充分认 识到皮肤护理对患者的恢复和生 存质量的影响。
影响皮肤健康。
长期卧床患者需要进行心理护理，缓解其孤独、抑郁的情绪，增强其康 复信心。医护人员和家属要给予患者足够的关爱和支持，帮助其保持良 好心态。
老年患者的皮肤护理
老年患者皮肤干燥、萎缩、弹性差，容易发生瘙痒、湿疹等 皮肤问题，需要保持皮肤清洁湿润，避免过度搔抓和摩擦。 同时，要选择适合老年人的护肤品，以增强皮肤保护能力。
危重症患者皮肤护理PPT
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特殊患者的皮肤护理
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特殊患者的皮肤护理
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特殊患者的皮肤护理
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特殊患者的皮肤护理
05
皮肤护理的培训和教育
提高医护人员的意识
皮肤状态对于危重症患者的康复和生存质量具有重要意义，应让医护人员充分认识到这一点。
强调危重症患者皮肤护理的重要性
确保医护人员掌握关于危重症患者皮肤护理的专业知识和技能，避免因操作不当导致皮肤损伤。
传播正确的皮肤护理知识
针对不同层次和岗位的医护人员，制定具有针对性的皮肤护理培训计划。
特殊患者的皮肤护理
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特殊患者的皮肤护理
后者
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重症患者的皮肤护理
• 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤。
.
29
4期
筋膜
骨骼
.
30
3-4期压力性损伤的处理
• 存在硬痂坏死组织—可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化 • 疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 • 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口——
（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料 （2）藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料 （3）疑有或已经存在感染的伤口银敷料 +泡沫敷料或 泡沫银敷料 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 根据渗液选择藻酸盐或安普贴膏剂填充 创面 +纱布或封闭敷料覆盖
由于粪便反复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及肛周皮肤处于潮湿和代 谢产物侵蚀状态，易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血，甚至继发感染。
.
3
压疮形成的病理机制
正常人体毛细血管动脉端压力4.26KPa左右，如局部 受压超过上述压力，而且持续时间超过2小时，局部皮 肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺 血性改变，最后导致坏死而形成压疮。
肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面 • 潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、
韧带、软骨和骨。
.
27
3期压力性损伤
.
28
4期压力性损伤
• 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃 疡。
• 伤口床有些部位可见腐肉或焦痂，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而 异。
.
19
压力性损伤的最新定义及更改原因
➢ 2016年最新压疮指南将压疮更名为压力性损伤，指出其是发生在皮 肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或 皮肤与医疗设备接触处。
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4期
筋膜
骨骼
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3-4期压力性损伤的处理
• 存在硬痂坏死组织—可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化 • 疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 • 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口——
（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料 （2）藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料 （3）疑有或已经存在感染的伤口银敷料 +泡沫敷料或 泡沫银敷料 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 根据渗液选择藻酸盐或安普贴膏剂填充 创面 +纱布或封闭敷料覆盖
由于粪便反复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及肛周皮肤处于潮湿和代 谢产物侵蚀状态，易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血，甚至继发感染。
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3
压疮形成的病理机制
正常人体毛细血管动脉端压力4.26KPa左右，如局部 受压超过上述压力，而且持续时间超过2小时，局部皮 肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺 血性改变，最后导致坏死而形成压疮。
肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面 • 潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、
韧带、软骨和骨。
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3期压力性损伤
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4期压力性损伤
• 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃 疡。
• 伤口床有些部位可见腐肉或焦痂，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而 异。
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压力性损伤的最新定义及更改原因
➢ 2016年最新压疮指南将压疮更名为压力性损伤，指出其是发生在皮 肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或 皮肤与医疗设备接触处。
危重患者的皮肤管理(PPT演示文稿)
避免压力过大
除去装置
使用足跟托起装 置抬高足跟，不 可将压力作用在 跟腱上
间接证据表明，膝 关节过伸有可能导 致腘静脉的阻塞， 会诱发患者发生深 静脉血栓
特别是在跟腱下 面的部位。使用 泡沫垫沿小腿全 长将足跟抬起
定期去除足跟托 起装置以评估皮 肤的完整性
非骨隆突处部位压力性损伤的预防
每次翻身后均要 检查是否有监护 仪线路、引流袋 管道等压于患者 背部或手臂下
03
贫血
红细胞压积<0.36、血红蛋白<120g/L对 压疮的发生具有良好的筛选预测作用
压力性损伤发生的危险因素
危险 因素
组织缺氧，许多病人有循环系统功能障碍，而且同时应用机械通 气治疗，这些都会减少组织的供氧
应激临床发现急性损伤病人早期压疮发生率高。应激状态下激素 大量释放，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低
高危人群如老年、瘫痪、麻痹、昏迷、营养不良、大小便失禁、 使用支架或石膏的病人
压力性损伤发生的危险因素
许多特殊药物，比如某些血 管活性药物的应用会使皮肤 组织缺氧更加严重。如去甲 肾上腺素能引起外周血管收 缩，减少外周的组织灌注和 毛细血管血流，进一步减少 皮肤组织的氧供
危险因素
组织间隙水肿也会减少 毛细血管血流，影响皮 肤的氧供
避免如90°侧卧位或半坐卧位
预防
预防
预防
体位变换与早期活动
பைடு நூலகம்
卧床患者
可下床患者
将床头抬高角度限制于30°内， 除非有禁忌症，或出于进食 或消化因素考虑。
避免抬高床头或低头垂肩 依靠，这种姿势会对骶部 和尾骨形成压力和剪切力。
预防足部压力性损伤
确保足跟不和 床面接触
膝关节应呈轻 度(5-10°)屈曲
危重患者皮肤护理
第三节危重患者皮肤保护一、基本概念压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，引起的组织破损和坏死。
二、适应证危重患者是压疮的高发人群，除常规好发部位外，还应注意电极片、血压袖带、引流管、导联线及气管插管、吸氧管导致的压疮。
三、原理与方法(一)压疮的病理生理衍变局部组织处于持续的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落，持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。
但是也有学者通过动物实验发现，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，此种由内而外的病理衍变过程也应引起临床重视。
（二）诱发压疮的外源性因素1、压力：是导致压疮发生的最重要的因素，其造成损伤的程度与压力强度、持续时间有关；萎缩的、瘢痕化的、感染的组织对压力的敏感性增加。
压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压力出现在骨骼，四周压力逐渐减小。
正常皮肤的毛细血管压力为32mmHg，超过此压力范围即可引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供。
2、剪切力：是由摩擦力和压力相加而成，与体位关系甚为密切。
如抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。
3、摩擦力：能去除外层保护性角化皮肤，摩擦还可使局部皮肤温度增高，加快组织代谢并增加氧的需要量，易发生压疮。
4、潮湿：大小便失禁、引流液、渗出物及出汗等引起潮湿导致皮肤角质层的浸渍，角质层张力下降、皮肤的抵抗力下降，使皮肤易形成压疮。
（三）诱发压疮的内源性因素1、循环、呼吸不稳定：患者的内环境变化会影响皮肤本身的新陈代谢，皮肤的血供及营养供给障碍，屏障作用下降使受压部位发生损伤的危险增加。
2、运动功能减退和感觉功能障碍：活动是对压疮的天然防御，但是危重患者由于镇静、麻醉、神经损伤等丧失活动能力是形成压疮主要原因。
3、低蛋白血症：皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成，低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降。
危重患者皮肤的护理PPT课件
皮肤问题原因
• 1全身营养情况差 • 2被动或被迫卧位 • 3会阴部潮湿，分泌物的刺激 • 4约束带的使用 • 5气管插管和气管切开患者固定带的使用 • 6冷热疗的使用
• ICU病人病情危重，抵抗力差，常存在循环 衰竭、呼吸衰竭及多器官脏器衰竭，并伴 有严重的低蛋白水肿，当血清白蛋白低于 35g/L者发生压疮的可能性是正常的5倍。
• 留置导尿患者常有尿管周围溢尿现象；严 重低蛋白水肿病人，会阴部水肿缺血，潮 湿，这样易引起会阴部产生湿疹，甚至皮 肤破损。大便失禁和腹泻患者，由于粪便 反复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及 肛周皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀状态， 易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血，甚 至继发感染。
• 对于神志不清、剧烈烦躁的患者，都采用 约束带来保护性制动。由于使用不当，患 者不配合，而引起的约束部位皮肤损伤。
• 7心理护理:做好术后清 醒患者及家属的解释工 作，给予心理支持减轻 病人焦虑，烦躁，解释 定时翻身的重要性和必 要性，以及保持皮肤清 洁对治疗疾病的重要性 ，得到患者及家属的配 合，加强治疗疾病用的新型水胶 体敷料，对于渗出性的伤口具有高度 的渗液吸收和保持能力。它可保持创 面一定的湿度、温度，为伤口提供一 种接近生理的愈合环境，促进上皮组 织增生，有利于伤口愈合。其具有以 下优点：1.使用方便安全。该敷料采用 无菌密闭包膜，开封后揭开保护膜即 可使用，更换时对创面周边的脆弱皮 肤组织无损伤。2.具有一定的生物性清 创作用可加快创面坏死组织脱落，形 成新鲜肉芽，有一定的抗感染性。3.减 少护理工作量。开始使用1~2天更换敷 料1次，若伤口渗出液多时，每天更换 1次，渗出少时，视创面情况可3~4天 换1次。
危重患者皮肤的护理
苗鑫
前言
•重症监护室（ICU）：
《危重患者护理常规》课件模板
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护理记录书写内容
• 生命体征及病情变化 • 治疗情况 • 用药情况 • 护理过程
护理记录要求
• 生命体征：0.5-1小时/次 • 病情变化：及时书写 • 治疗情况：如胸穿、导尿、吸氧、呼吸机等 • 用药情况：用药时间、滴速、用药后的反应等 • 护理过程：护理观察情况和治疗经过
凡是有护嘱的，在护理记录上一定要有反映！！
一般情况
• 发育与体形 • 饮食与营养 • 面容与表情 • 体位 • 姿势与步态 • 睡眠 • 皮肤黏膜 • 排泄情况
瞳孔 • 瞳孔的大小与对称 • 形态 • 对光反射
生命体征
• 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡 量机体身心状况的可靠指标。
• 学会并掌握判断生命体征正常与否的方法至关重 要！！
• 特殊治疗的观察 应注意观察药物的疗效、副作用、毒性反应
准确执行医嘱
• 目的： 1、保证治疗及时完成，以达到最佳治疗效果
2、最大限度的减少治疗带来的不良反应
加强临床护理
• 基础护理 • 饮食护理 • 管道护理 • 心理护理 • 康复护理 • 专科护理
基础护理
• 将患者安置于抢救室或监护室，病室环境干净整 洁，温度、湿度适宜，每日通风换气至少2次，每 次至少30分钟，开窗时避免患者受凉。
患者的管理、陪护的管理、外出检查、约束带的 使用 • 腕带 • 加强急救物品管理
心理护理 • 护患沟通
• 临终关怀
危重症患者皮肤护理ppt课件
危重症患者皮肤护理的挑战
血液循环障碍
危重症患者可能出现血液循环 障碍，导致皮肤缺氧、缺血，
容易发生压疮等皮肤问题。
营养状态差
危重症患者往往处于高代谢状 态，营养摄入不足或消化吸收 不良可能导致皮肤干燥、脆弱 ，容易受损。
药物影响
危重症患者使用的药物可能对 皮肤产生不良反应，如过敏、 皮疹等。
心理压力大
毛发和指甲
观察患者的毛发是否正常，有无脱落或过度生长的现象。同时注意指甲的形状 和质地，有无异常改变。毛发和指甲的变化可能提示患者的营养状况和内分泌 功能。
03 危重症患者的皮肤护理策 略
常规皮肤护理
每日清洁皮肤
使用温和的清洁剂，避免使用刺激性强的产 品。
定期更换床单和衣物
确保床单和衣物干净、整洁，减少皮肤刺激。
长期卧床患者皮肤特点
由于长时间卧床，皮肤容易受到压迫，血液循环不畅，容 易发生压疮等皮肤问题。
护理建议
定期为患者翻身、改变体位，减轻皮肤受压程度；保持皮 肤清洁干燥，及时清理汗液、尿液等分泌物；使用气垫床、 泡沫垫等辅助器具减轻皮肤受压。
案例细节补充
某患者因中风长期卧床，护理人员每两小时为其翻身一次， 并使用气垫床减轻皮肤受压，有效预防了压疮的发生。
支持，帮助其度过难关。
案例分析三：重症监护患者的皮肤护理
重症监护患者皮肤特点
患者病情严重，皮肤容易出现干燥、瘙痒等问题。
护理建议
保持室内湿度适宜，避免过度干燥；选用温和的清洁剂和护肤品，避免刺激皮肤；定期为 患者进行全身皮肤检查，及时发现并处理皮肤问题。
案例细节补充
在某ICU病房，护理人员为每位患者进行定期的全身皮肤检查，发现某患者皮肤干燥瘙痒 ，为其涂抹保湿霜后症状得到缓解。
重症监护室危重病人护理常规
ICU患者疾病护理常规一、ICU患者一般护理常规1。
迅速及时接待患者，将患者安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜,温、湿度适宜，做好患者及家属的人院 (科）宣教.2. 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查,各种管道，药物治疗情况等。
3。
急救护理措施：快速建立静脉通道 (视病情及药物性质调整滴速),吸氧（视病情调整用氧流量)，心电监护,留置导尿，保暖,做好各种标本采集，协助相应检查,必要时行积极术前准备等.4。
卧位与安全(1)根据病情采取合适体位.（2）保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
(3）牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后坠。
（4)高热、昏迷、谄妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带,防止坠床,确保患者安全。
(5）备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
5。
严密观察病情:专人护理，对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Spo2 、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医师积极进行抢救,做好护理记录。
6。
遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用.7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。
8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿，便秘者视病情予以灌肠.9。
视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食患者可予以外周静脉营养。
10。
基础护理（1)做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁：头发，眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头：医、护、饭、药、水到患者床头）.(2)晨、晚间护理每日 2 次；尿道口护理每日 2 次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。
（3）保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动.(4）做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出.（5）加强皮肤护理，预防压疮形成。
危重症患者的皮肤护理PPT课件
感染的组织增加对压力的敏感性 卧床患者至少2小时改变体位1次 选择合适的减压装置，扩大受力面积，侧卧位小于30°源自163.避免摩擦力和剪切力
• 保持床单元平整无渣屑，保持被服清洁干燥 • 使用辅助设备如吊架或床单协助患者改变体位，避免
托、拉、拽等动作。 • 半卧位时床头抬高≤30°，时间小于30分钟，腿部放
支撑垫防止下滑。 • 先抬高尾位再抬高床头。 • 躁动的患者足跟部粘贴泡沫敷料保护
17
5.营养支持
2011年美国健康保健研究和质量署发布的压疮预防中 的营养指南：
为营养危险和压疮危险的患者提供至少 30~35kcal/(kg.d)的能量
1.25~1.5g/(kg.d)的蛋白质 30~35ml/(kg.d)的水分
50Kg→1500 kcal,62.5g
Vit C 100~300mg/d
能量 蛋白质 VC
瑞代 450kc 17g 22.5m
al
g
18
压疮的护理
压疮护理的基本任务——促进压疮创面的愈合 阻碍伤口愈合的因素： 全身因素：年龄老化、营养不良、用药不当、吸烟、 免疫力降低、凝血机制障碍 局部因素：创面感染、创面内有异物、不正规换药、 脂肪组织液化、组织过度水肿、血液循环不良、神经 损伤 促进伤口愈合的新方法：湿性伤口治疗
表现：皮肤完整，局 部出现紫色或者褐红 色的变色区域，或形 成充血性水疱 ✓局部有疼痛，硬肿， 变软，潮湿，皮温较 冷或较热等表象 ✓可快速发展成为深 层组织的破溃
13
压疮的预防
预防压疮的原则和方法:
1. 识别压疮高危人群——Braden 评估量表 2. 减轻局部和全身受压 3. 避免摩擦力和剪切力 4. 管理失禁和控制潮湿 5. 营养支持 6. 健康教育
• 保持床单元平整无渣屑，保持被服清洁干燥 • 使用辅助设备如吊架或床单协助患者改变体位，避免
托、拉、拽等动作。 • 半卧位时床头抬高≤30°，时间小于30分钟，腿部放
支撑垫防止下滑。 • 先抬高尾位再抬高床头。 • 躁动的患者足跟部粘贴泡沫敷料保护
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5.营养支持
2011年美国健康保健研究和质量署发布的压疮预防中 的营养指南：
为营养危险和压疮危险的患者提供至少 30~35kcal/(kg.d)的能量
1.25~1.5g/(kg.d)的蛋白质 30~35ml/(kg.d)的水分
50Kg→1500 kcal,62.5g
Vit C 100~300mg/d
能量 蛋白质 VC
瑞代 450kc 17g 22.5m
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压疮的护理
压疮护理的基本任务——促进压疮创面的愈合 阻碍伤口愈合的因素： 全身因素：年龄老化、营养不良、用药不当、吸烟、 免疫力降低、凝血机制障碍 局部因素：创面感染、创面内有异物、不正规换药、 脂肪组织液化、组织过度水肿、血液循环不良、神经 损伤 促进伤口愈合的新方法：湿性伤口治疗
表现：皮肤完整，局 部出现紫色或者褐红 色的变色区域，或形 成充血性水疱 ✓局部有疼痛，硬肿， 变软，潮湿，皮温较 冷或较热等表象 ✓可快速发展成为深 层组织的破溃
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压疮的预防
预防压疮的原则和方法:
1. 识别压疮高危人群——Braden 评估量表 2. 减轻局部和全身受压 3. 避免摩擦力和剪切力 4. 管理失禁和控制潮湿 5. 营养支持 6. 健康教育
危重症患者皮肤护理
Ⅰ期压疮护理
措施：
01 改善局部供血供氧。
03
清洁皮肤分泌物，保 持皮肤的PH值。
02
减少摩擦，减轻局部 压力。
04 维持适宜温度。
Ⅰ期压疮护理
透明贴（3M薄膜贴） 溃疡贴（水胶体敷料） 泡沫敷料 安普贴
○ 3天更换，最长可保留7天。
Ⅱ期压疮的护理
一．未破的小水疱（直径＜5mm） 二．大水疱（直径＞5mm） 三．真皮层受损，渗液多的 四．小溃疡
不可分期压疮护理
• 为什么清创？
坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味
清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 常见 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创 请造口师会诊指导
失禁性皮炎的护理
失禁性皮炎的护理
01 .
02 .
拿捏按摩——伤 害皮下组织，增 加剪切力；
03 .
冰敷、吹风机— —改变皮肤环境， 造成微血管扩张；
橡胶气圈——阻 断四周血液循环；
压疮预防的误区
酒精擦拭——皮肤干燥； 油膏——堵塞毛孔；
侧身体位90º——压力增大； 抬高床头过高——增加剪切力。
现代护理的发展方向—防治结合
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。 预防胜于治疗
俯卧位
端坐位
半坐卧位
枕部、肘部、骶尾部、足跟部、脊柱
压疮预防
护理程序五步骤：评估-诊断-计划-实施-评价
评估内容：受压部位、皮肤
黏膜（颜色、皮肤弹性、水 肿、高渗透压和血管活性药
01
物使用）；
计划：压疮及高危压疮的上 报，针对患者皮肤对策；
03
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危重症患者皮肤护理
CNPCCH
压疮概述
• 压疮的发生率是评估护理质量的重要指标
• 压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重
• ICU是全院危重病人集中救治的场所，压疮的发生率明显 高于普通病房
• 防范与减少危重症患者压疮发生是ICU专科十大安全质量 目标之一
CNPCCH
压疮概述
国内目前现状
在压疮预防和治疗方面.无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不 恰当的方法和手段
压疮的概述 压疮的最新定义 压疮的分期与处理 压疮的风险评估 压疮的治疗原则 压疮的预防
压疮定义的更新
CNPCCH
压疮定义的更新
2016年4月在美国芝加哥的专家会议上，由美国压疮顾问小组将（压疮）分期中 的压力性溃疡改为“压力性损伤”。不管完整或溃烂的皮肤损伤“压力性损伤” 更能准确的描述
CNPCCH
压疮分期与处理
CNPCCH
压疮分期
II期：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的 或破裂的血清样水疱或表浅的溃疡
也可表现为一个浅表开放的粉红色创面。无 腐肉或瘀伤。周围无坏死组织溃疡，有时较 为干燥。
应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性 皮炎相鉴别。
CNPCCH
压疮分期与处理
CNPCCH
而脂肪过多的区域则可能表现为非常深的溃疡， 但骨骼和肌腱不可触及。
CNPCCH
压疮分期与处理
处理：先用生理盐水清洗创面 如果创面是红色组织，可选用藻酸盐类敷料 如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可用水凝胶放置于伤口处，达到自动清疮的
效果 如创面有感染情况，选用银敷料，根据银敷料特性制定换药时间 外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，当分泌物渗
Ι期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 深部组织损伤 不可分期
CNPCCH
压疮分期
新增加了两种
医疗器械相关性压力性损伤 定义:医疗器械相关性压力性损伤,是指由于使
用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性 损伤,损伤部位形状与医疗器械形状一致。这类 损伤可以根据上述压疮分期系统进行分期
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压疮分期
出快要接近敷料边缘时就须更换。
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压疮分期与处理
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压疮分期与处理
IV期：全层皮肤组织缺失，伴骨骼、肌腱 或肌肉外露
伤口床某些部位有腐肉或焦痂覆盖， 常有 潜行、窦道
可直接触及骨头或肌腱 感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨
面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症 或骨髓炎
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在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机构 缺乏压疮治疗的专业人才
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压疮概述
压疮的国际新认识
压疮部分是可以预防的,但并不是全部 (5%的压疮不可预防) 若入院时局部组织已有不可逆损伤,入院后24-48小时就有可能发生压疮 护理不当能发生压疮,但不能把所有的压疮都归咎于护理
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指出有很多危险因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用 的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素
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压疮的概述 压疮的最新定义 压疮的分期与处理 压疮的风险评估 压疮的治疗原则 压疮的预防
目录
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皮肤的结构
压疮分期
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压疮分期
压疮的分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为六期：
除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期中用阿拉伯数字stage1、2、3、4、代 替罗马数字的Ι期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。将可疑深部组织损伤中“可疑”去掉， 改为：深部组织损伤。
新增了医疗设备相关压力性损伤和粘膜压力性损伤两种分期
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压疮定义的更新
2016年4月( NPUAP))更新了定义：压伤是指皮肤和(或) 皮下软组织的局部 损伤、通常发生在骨突出部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现 为完整的皮肤或开放性溃疡,可能伴有疼痛。损伤通常是由是由较强和|或长时 间压力 ，或 压力联合剪切力导致。
压疮分期与处理
处理
保护皮肤，避免感染。 有水泡时，未破的小水泡（直径 ≤5 mm）要减少摩擦，水胶体敷料覆盖，防
止破裂感染，使其自行吸收； 大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡
粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
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压疮分期与处理
处理
溃疡呈表浅性，渗液较少，创面可覆盖水胶体敷料，视伤口渗液多少决定更 换频率，不需每天更换，只带敷料自行脱落
压疮分期与处理
处理：当皮肤出现黑色或褐色的焦痂时，必须进行外科清创，以确定压疮伤口 侵犯的深度及等级
先用生理盐水清洗创面，渗液较多时，可覆盖高吸收性敷料（藻酸盐类），吸 收渗液，维持伤口适当湿度
若存在感染选择银离子敷料（银离子藻酸盐，银离子油纱）外层可以选择无边 泡沫或纱垫。
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压疮分期与处理
粘膜压力性损伤 定义:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组 织的解剖特点,这类损伤无法进行分期
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压疮分期
• I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的 局限红斑，皮肤完整
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压疮分期与处理
处理： 应加强翻身与检查皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮湿，发红区皮肤不可 加压按摩。可使用水胶体透明贴、泡沫敷料覆盖于骨突出处，加强保护和恢复。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养状况、灌注状况、 合并症等情况以及软组织状况的影响
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压疮定义的更新
明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮防范措施 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察
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压疮定义的更新
明确了损伤的性质，有助于临床护士与弥漫性蜂窝织炎、散在性胶带撕脱 伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。
此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需按时执行翻身，以防压疮再发生。
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压疮分期
Ⅲ期：全层皮肤组织缺失， 可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未
暴露， 可能有坏死组织或腐肉、潜行和窦道。
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压疮分期
此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表 现。
鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没有皮下组织，发 生压疮可呈表浅的溃疡：
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压疮概述
• 压疮的发生率是评估护理质量的重要指标
• 压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重
• ICU是全院危重病人集中救治的场所，压疮的发生率明显 高于普通病房
• 防范与减少危重症患者压疮发生是ICU专科十大安全质量 目标之一
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压疮概述
国内目前现状
在压疮预防和治疗方面.无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不 恰当的方法和手段
压疮的概述 压疮的最新定义 压疮的分期与处理 压疮的风险评估 压疮的治疗原则 压疮的预防
压疮定义的更新
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压疮定义的更新
2016年4月在美国芝加哥的专家会议上，由美国压疮顾问小组将（压疮）分期中 的压力性溃疡改为“压力性损伤”。不管完整或溃烂的皮肤损伤“压力性损伤” 更能准确的描述
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压疮分期与处理
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压疮分期
II期：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的 或破裂的血清样水疱或表浅的溃疡
也可表现为一个浅表开放的粉红色创面。无 腐肉或瘀伤。周围无坏死组织溃疡，有时较 为干燥。
应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性 皮炎相鉴别。
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压疮分期与处理
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而脂肪过多的区域则可能表现为非常深的溃疡， 但骨骼和肌腱不可触及。
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压疮分期与处理
处理：先用生理盐水清洗创面 如果创面是红色组织，可选用藻酸盐类敷料 如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可用水凝胶放置于伤口处，达到自动清疮的
效果 如创面有感染情况，选用银敷料，根据银敷料特性制定换药时间 外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，当分泌物渗
Ι期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 深部组织损伤 不可分期
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压疮分期
新增加了两种
医疗器械相关性压力性损伤 定义:医疗器械相关性压力性损伤,是指由于使
用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性 损伤,损伤部位形状与医疗器械形状一致。这类 损伤可以根据上述压疮分期系统进行分期
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压疮分期
出快要接近敷料边缘时就须更换。
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压疮分期与处理
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压疮分期与处理
IV期：全层皮肤组织缺失，伴骨骼、肌腱 或肌肉外露
伤口床某些部位有腐肉或焦痂覆盖， 常有 潜行、窦道
可直接触及骨头或肌腱 感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨
面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症 或骨髓炎
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在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机构 缺乏压疮治疗的专业人才
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压疮概述
压疮的国际新认识
压疮部分是可以预防的,但并不是全部 (5%的压疮不可预防) 若入院时局部组织已有不可逆损伤,入院后24-48小时就有可能发生压疮 护理不当能发生压疮,但不能把所有的压疮都归咎于护理
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指出有很多危险因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用 的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素
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压疮的概述 压疮的最新定义 压疮的分期与处理 压疮的风险评估 压疮的治疗原则 压疮的预防
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皮肤的结构
压疮分期
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压疮分期
压疮的分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为六期：
除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期中用阿拉伯数字stage1、2、3、4、代 替罗马数字的Ι期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。将可疑深部组织损伤中“可疑”去掉， 改为：深部组织损伤。
新增了医疗设备相关压力性损伤和粘膜压力性损伤两种分期
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压疮定义的更新
2016年4月( NPUAP))更新了定义：压伤是指皮肤和(或) 皮下软组织的局部 损伤、通常发生在骨突出部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现 为完整的皮肤或开放性溃疡,可能伴有疼痛。损伤通常是由是由较强和|或长时 间压力 ，或 压力联合剪切力导致。
压疮分期与处理
处理
保护皮肤，避免感染。 有水泡时，未破的小水泡（直径 ≤5 mm）要减少摩擦，水胶体敷料覆盖，防
止破裂感染，使其自行吸收； 大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡
粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
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压疮分期与处理
处理
溃疡呈表浅性，渗液较少，创面可覆盖水胶体敷料，视伤口渗液多少决定更 换频率，不需每天更换，只带敷料自行脱落
压疮分期与处理
处理：当皮肤出现黑色或褐色的焦痂时，必须进行外科清创，以确定压疮伤口 侵犯的深度及等级
先用生理盐水清洗创面，渗液较多时，可覆盖高吸收性敷料（藻酸盐类），吸 收渗液，维持伤口适当湿度
若存在感染选择银离子敷料（银离子藻酸盐，银离子油纱）外层可以选择无边 泡沫或纱垫。
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压疮分期与处理
粘膜压力性损伤 定义:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组 织的解剖特点,这类损伤无法进行分期
CNPCCH
压疮分期
• I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的 局限红斑，皮肤完整
CNPCCH
压疮分期与处理
处理： 应加强翻身与检查皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮湿，发红区皮肤不可 加压按摩。可使用水胶体透明贴、泡沫敷料覆盖于骨突出处，加强保护和恢复。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养状况、灌注状况、 合并症等情况以及软组织状况的影响
CNPCCH
压疮定义的更新
明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮防范措施 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察
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压疮定义的更新
明确了损伤的性质，有助于临床护士与弥漫性蜂窝织炎、散在性胶带撕脱 伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。
此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需按时执行翻身，以防压疮再发生。
CNPCCH
压疮分期
Ⅲ期：全层皮肤组织缺失， 可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未
暴露， 可能有坏死组织或腐肉、潜行和窦道。
CNPCCH
压疮分期
此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表 现。
鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没有皮下组织，发 生压疮可呈表浅的溃疡：