第五生命体征 PPT课件
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生命体征ppt课件
3、临床表现
皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、 心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、
意识障碍、甚至昏迷
4、护理
（1）收集资料 ：一般情况 体温过低的原因 （2）去除病因，给予保暖措施：环境温 度24℃左右为宜；新生儿置温箱中 （3）密切观察病情：监测生命体征1次/ 小时，直到体温回复至正常且稳定 （4）心理护理
4. 高热病人的护理
（1）定时测体温观察病情普通病人每天测量1 次；新收病人每天测量3次，发热病人每天测 量4次，高热时应每4h测量一次；新收3天后 或体温恢复正常3天后，每天1次 （2）降温 物理降温 局部和全身冷疗 药物降温 （3）补充营养和水分 （4）增进舒适、预防并发症 （5）加强心理护理 （6）健康教育
原因：感染性与非感染性
1. 发热的程度判断
以口腔温度为例，发热程度可划分为： 低热 37.3～38.0℃ 中等热 38.1～39.0℃ 高热 39.1～41.0℃ 超高热 41℃ 以上 最高耐受温度约为40.6 ～ 41.4℃ ，43℃ 时很少存活；直肠温度持续升高超过 41℃可引起永久性的脑损伤；高热持续 在42℃以上2 ～ 4h可导致休克或严重并 发症
二、体温异常的观察护理
（一）体温过高 （二）体温过低
1、发热的程度判断 2、 发热过程 3 、常见热型 1. 定义 4 2、高热病人的护理 、分类
3、临床表现 4、护理
（一）体温过高
即发热（fever，pyrexia）：指机体在致 热原的作用下使体温调节中枢的调定点 上移而引起的调节性体温升高。 标准：当腋下温度超过37℃或口腔温度 超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上 可称为发热
高0.3℃～0.5℃)
（五）影响体温的因素
疼痛的护理-PPT课件
PCA不同给药途径
PCA使用方法
病人自控镇痛(PCA)多采用一次性硅胶囊输 液泵，将配好药液按设定的剂量、浓度和 速度注入病人体内，一般以2~5ml/h的速 率泵入镇痛药，或当病人自我感觉疼痛发 生加剧时，可自行按压给药控制按钮，单 次给药，使泵入速度暂时加快，以尽快减 轻疼痛(此项操作可让病人自己管理)。
3、对于评估疼痛评分＞＝3分的患者，护士将评估结果报告医生， 由医生决定治疗措施。
4、对于疼痛评估＞＝5分的患者，护士应在医生给予镇痛治疗后每 4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时 遵医嘱进行疼痛评估。
5、进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估（静脉或 肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时），记录评估结果。
目前临床上应用较多的疼痛评估尺
长海痛尺
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
轻度疼痛:可 忍受,能正常
生活睡眠
中度疼痛:轻度 影响睡眠,需用
止痛药
重度疼痛:干 扰睡眠,需用 麻醉止痛药
剧烈疼痛:干 扰睡眠较重, 伴有其他症状
无法忍受: 严重干扰 睡眠,伴有 其他症状 或被动体
位
长海推荐的标准
生命体征? 第五大生命体征？
疼痛
疼痛时病人可有下列表现
①面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或 咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；
②常采取强迫体位； ③睡眠和休息受影响； ④胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐； ⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反 应； ⑥血压升高，呼吸和心率增快，体 温升高面色苍白，严重者可致休克。
五指疼痛评分法
疼痛评估流程
1、患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进 行至少2次评估（在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等 生命体征时进行），或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评 估表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估， 报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。
生命体征 ppt课件
2、测血压时位置,血压的”0”点应和肱动脉、心 脏处在同一水平,坐位时肱动脉平第四肋骨,卧 位时齐腋中线。 3、肢体的血循环有障碍，影响血压的准确性，所 以偏瘫的病人应测健侧。
注意事项
4、如发现血压听不清或异常时，应重测。先驱净 袖带内空气，使汞柱降至“ 0”，稍休息 1-2 分 钟再进行测量。 5 、对要求密切观察血压的病人应尽量做到“四 定” : 定时间 . 定部位 . 定体位 . 定血压计 ; 利于 病人的监护。 6、测量时血压计不要面对病人，以免紧张而影响 其准确性。 7、测血压时操作者下蹲,目光应与水银柱平行。
操作过程
四、测量呼吸：以诊脉状，观察胸腹部的起伏，计数 30秒；危重患者呼吸不宜观察时，用少许棉絮置于 患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。
操作过程
五、测血压
1、协助患者取卧位或坐位（被测肢体肱动脉、心脏及血压计 的零点处于同一水平位置，坐位时平第四肋，卧位时平腋中 线） 2、暴露被测肢体（掌心朝上、瘫痪患者测量健侧肢体）。
操作过程
5、测量完毕，取下袖带，排尽余气，血压计倾斜45°
关闭开关。 6、协助患者取安全舒适卧位，告知患者血压测量 数值及注意事项。
操作过程
六、取回体温计，读表正确（手不接触水银柱）， 放入污物弯盘内。 七、向患者告知体温、脉搏、呼吸值，告知患者如
有不适请及时按呼叫器。
八、协助患者整理床单位，感谢患者配合。
操作过程4匀速向袖带内充气至肱动脉搏动音消失后血压计水银柱再升高2030mmhg匀速缓慢放气速度以4mmhg秒为宜同时听搏动音并双眼注视水银柱下降所指刻度观察收缩压和舒张压当听到第一声搏动所指刻度数值为收缩压继续放气当听到声音突然减弱或消失时所指的刻度为舒张压
生命体征测量技术
注意事项
4、如发现血压听不清或异常时，应重测。先驱净 袖带内空气，使汞柱降至“ 0”，稍休息 1-2 分 钟再进行测量。 5 、对要求密切观察血压的病人应尽量做到“四 定” : 定时间 . 定部位 . 定体位 . 定血压计 ; 利于 病人的监护。 6、测量时血压计不要面对病人，以免紧张而影响 其准确性。 7、测血压时操作者下蹲,目光应与水银柱平行。
操作过程
四、测量呼吸：以诊脉状，观察胸腹部的起伏，计数 30秒；危重患者呼吸不宜观察时，用少许棉絮置于 患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。
操作过程
五、测血压
1、协助患者取卧位或坐位（被测肢体肱动脉、心脏及血压计 的零点处于同一水平位置，坐位时平第四肋，卧位时平腋中 线） 2、暴露被测肢体（掌心朝上、瘫痪患者测量健侧肢体）。
操作过程
5、测量完毕，取下袖带，排尽余气，血压计倾斜45°
关闭开关。 6、协助患者取安全舒适卧位，告知患者血压测量 数值及注意事项。
操作过程
六、取回体温计，读表正确（手不接触水银柱）， 放入污物弯盘内。 七、向患者告知体温、脉搏、呼吸值，告知患者如
有不适请及时按呼叫器。
八、协助患者整理床单位，感谢患者配合。
操作过程4匀速向袖带内充气至肱动脉搏动音消失后血压计水银柱再升高2030mmhg匀速缓慢放气速度以4mmhg秒为宜同时听搏动音并双眼注视水银柱下降所指刻度观察收缩压和舒张压当听到第一声搏动所指刻度数值为收缩压继续放气当听到声音突然减弱或消失时所指的刻度为舒张压
生命体征测量技术
生命体征的测量ppt课件
运动、情绪激动、紧张 、恐惧、兴奋、吸烟 、饮酒、药物等
上午6～10时及下午4～8时
各有一个高峰，晚上8时后
血压呈缓慢下降趋势，表现 为“双峰双谷” 14－13
体温计的种类
水银体温计(mercury thermometer) 口表、肛表、腋表
电子体温计(electronic thermometer) 采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接
呼吸过缓 (bradypnea)特点：呼吸频率＜12次/分 深度异常
深度呼吸 特点：深而规则的大呼吸 浅快呼吸 特点：浅表而不规则 节律异常 潮式呼吸 特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始 间断呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现 声音异常
蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调
体呼脉温吸血搏（压(pb：uolds血ye)管tem内p流er动at着ure的）血液对单位面积血管壁的侧压力 在力称（收每 也 为又的特机氧之压缩个发动称温点体气间强压心生脉体度：在,所并）：动周脉核稳新进把，心周期搏温定陈行自一室期性(a度；代气身般收r中的t较，谢体e产所缩，变r皮是i过交a生说时由化l肤指程换p的的，于,u导温身中过二血动ls心致度体程,e氧需压脉脏)动高内，，化要是血的脉部简称碳不指压收管胸称为排断动上缩壁腔脉呼出地脉升和产、搏吸体从血达舒生腹((p外外压到r张eu有腔s，界的.l，sp节和ei机环最r动)a律中体境高t脉i的o枢与中值n内搏神环摄的动经境取压， 舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值
异常体温临床分级
体温过高 低热 37.3～38.0℃（99.1～100.4℉） 中等热 38.1～39.0℃（100.6～102.2℉） 高热 39.1～41.0℃（102.4～105.8℉） 超高热 41.0℃以上（105.8℉以上）
生命体征的测量ppt课件
诊室血压 动态血压 家庭血压
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73
• 虽然诊室血压常作为诊断高血压的标准，但
是有些人在测量时会出现紧张、焦虑等不良 情绪诱发血压升高，因此，常结合动态血压 和家庭血压来辅助评估。
74
• (1)使用标准的汞柱式血压计或电子血压计。
• (2)注意使用正确的测压步骤和标准的体位、
水冲脉(water hammer p 重搏脉(dicrotic pulse)
见于伤寒、热性病等
奇脉(paradoxical pulse)
见于心包积液和缩窄性心包炎 31
脉搏的测量
脉搏测量的部位
浅表、靠近骨骼的大动脉 常用部位 ：最常选择桡动脉
21
测腋温注意事 项
用纱布擦干一侧腋下的汗液 水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤 协助患者屈臂过胸夹紧体温计
腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者， 肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量
22
测肛温注意事 项
润滑:大约在汞槽以上2.5cm
插入长度： 成人3～4cm 儿童2.5cm 婴幼儿1.25cm
9
常见热型
•间歇热 (intermittent fever)
见于疟疾
10
常见热型
• 不规则热(irregular fever)
见于流行性感冒、癌性发热
11
体温评估
体温低于正常范围称为体温过低 (hypothermia)
体温低于35℃，称为体温不升
原因
散热过多
产热减少
体温调节中枢受损
心室收缩时， 动脉血压上 升达到的最 高值
心室舒张 末期，动 脉血压下 降达到的 最低值
生命体征PPT课件
水银槽 （区别）
31
• 体温计消毒与检查
（1）体温计消毒法
消 方法一：病人单独用 将体温表浸泡在消毒中，
毒
使用前清水洗净擦干
方
常用消毒液：70%
法 有 方法二：病室集体消毒
酒精、1:200 84消 毒液、 0.5%过氧乙 酸、碘伏
二 种
浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷 开水冲洗→擦干→放清洁盒备用。
13
2. 生理变化：体温波动0.5~1℃内
1）昼夜：2~6时最低，13~18时最高 2）年龄： 婴幼儿＞成年＞老年 3）性别：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前 4）运动、进食后体温升高 5）其他：环境、情绪、药物
14
二、异常体温的评估及护理
（一）体温过高
体温过高（hperthermia fever pyrexia）：
39
指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定 点上移，产热增加，散热减少，导致体温超过正 常范围。腋温超过37℃或口温超37.5℃，一昼夜 体温波动在1℃以上可称为发热。
原因：感染性发热与非感染性发热
15
发热
临床分级
分为四种：（以口温为标准）
低热 37.5~37.9℃ 中热 38.0~38.9 ℃ 高热 39.0~40.9℃ 超高热 >41 ℃
3. 临床分级
轻度
中度
重度
致死温度
32～35℃ 30～32℃
＜30℃瞳孔散大， 23～25℃ 对光反射消失。
4. 临床表现 发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、 躁动不安、嗜睡、意识障碍、晚期可能出现昏迷
27
护理措施
实施
1．密切观察病情变化： 监测生命体征每小时1次
31
• 体温计消毒与检查
（1）体温计消毒法
消 方法一：病人单独用 将体温表浸泡在消毒中，
毒
使用前清水洗净擦干
方
常用消毒液：70%
法 有 方法二：病室集体消毒
酒精、1:200 84消 毒液、 0.5%过氧乙 酸、碘伏
二 种
浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷 开水冲洗→擦干→放清洁盒备用。
13
2. 生理变化：体温波动0.5~1℃内
1）昼夜：2~6时最低，13~18时最高 2）年龄： 婴幼儿＞成年＞老年 3）性别：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前 4）运动、进食后体温升高 5）其他：环境、情绪、药物
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二、异常体温的评估及护理
（一）体温过高
体温过高（hperthermia fever pyrexia）：
39
指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定 点上移，产热增加，散热减少，导致体温超过正 常范围。腋温超过37℃或口温超37.5℃，一昼夜 体温波动在1℃以上可称为发热。
原因：感染性发热与非感染性发热
15
发热
临床分级
分为四种：（以口温为标准）
低热 37.5~37.9℃ 中热 38.0~38.9 ℃ 高热 39.0~40.9℃ 超高热 >41 ℃
3. 临床分级
轻度
中度
重度
致死温度
32～35℃ 30～32℃
＜30℃瞳孔散大， 23～25℃ 对光反射消失。
4. 临床表现 发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、 躁动不安、嗜睡、意识障碍、晚期可能出现昏迷
27
护理措施
实施
1．密切观察病情变化： 监测生命体征每小时1次
生命体征PPT优秀课件
人体最高的耐受温度为40.6~41.4℃，直肠温度持续 升高超过４１ ℃，可引起永久性的脑损伤，高达43℃ 很少存活，
观（2）发热的过程及表现：
察
渐升 伤寒
骤升
肺炎
体温上升期
高热持续期
骤退 大叶 肺炎 疟疾
渐退 伤寒 风湿 热
退热期
产 产热>散热
热
肌肉代谢增加：
寒战、疲乏
散 皮肤血管收缩： 热 皮肤苍白、干燥
• （一）体温过高：
• 又称发热，是由于致热源作用于体温 调节中枢或体温调节中枢功能障碍等 原因，使产热增加而散热减少，导致 体温超过正常范围。
发 感染性发热
热
（infective fever)
原
因
非感染性发热
（noninfective fever)
由常病见原，体主以要外由的各 种病物原质体引引起起，。如变 态湿见反热于应、各性药种疾物急病热、（）风无 菌慢性性坏传死染物病质和的吸 收感（染大性手疾术病后。、内
体温可上升0.2-0.3℃
生理变化
肌
肉
剧烈肌肉活动可使骨骼肌紧张并
活
强烈收缩，产热增加。
动
小儿哭闹也可使体温暂时升高。
生理变化
其 体温增高
他 体温下降
日常生活中沐浴、 进食、情绪激动、
精神紧张等因素
均安可静出、现睡体眠温、一饥时饿性、增高 服用镇静剂后可使体温下降
二、异常体温的观察与护理
（一）发热 （二）体温过低
出血、大面积烧伤、 癌、白血病）、体 温调节中枢功能失 常（颅脑损伤、中
暑）
观 察
（1）发热程度的判断
临床分度：以口腔温度为例：
程度
健康评估五身体状况评估PPT课件
（一）局限性淋巴结肿大 （二）全身性淋巴结肿大
67
临床意义
（一）局限性淋巴结肿大
1．非特异性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3．恶性肿瘤的淋巴结转移
68
临床意义
（二）全身淋巴结肿大
遍及全身表浅的淋巴结，大小 不等，无粘连，常见于淋巴结细胞 白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞 增多症及某些病毒性感染如风疹 等。
46
皮下黏膜出血与充血性皮疹的鉴别 要点： 压之是否褪色
59
二、浅表淋巴结
健康人表浅淋 巴结很小，直径 不超过1厘米， 质地柔软，表面 光滑，不易触及， 无压痛与毗邻组 织无粘连。
61
浅表淋巴结的分布：
◎头颈部 ◎腋窝 ◎滑车上 ◎腘窝 ◎腹股沟 正常情况下直径多在0.2～0.5cm之间。
62
意识障碍的类型
•嗜睡
•意识模糊
谵妄
•昏睡
•昏迷（浅昏迷、深昏迷）
25
七、面容与表情 (facial features and expression)源自 急性病容 二尖瓣面容
慢性病容
肢端肥大症面容
甲亢面容
满月面容
粘液性水肿面容 面具面容
贫血面容
苦笑面容
26
八、体位
思考题
1．全身状态检查的内容有哪些？ 2．临床常见的典型面容有哪些？
举例说明。 3．何谓被动体位和强迫体位？
举例说明。 4．临床常见的异常步态有哪些？
举例说明。
44
第二节
皮肤、浅表淋巴结评估
一、皮肤评估 二、浅表淋巴结评估
45
皮肤的评估
1.颜色 2.湿度 3.温度 4.弹性 5.皮疹
6.压疮 7.皮肤粘膜出血 8.蜘蛛痣 9.水肿
67
临床意义
（一）局限性淋巴结肿大
1．非特异性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3．恶性肿瘤的淋巴结转移
68
临床意义
（二）全身淋巴结肿大
遍及全身表浅的淋巴结，大小 不等，无粘连，常见于淋巴结细胞 白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞 增多症及某些病毒性感染如风疹 等。
46
皮下黏膜出血与充血性皮疹的鉴别 要点： 压之是否褪色
59
二、浅表淋巴结
健康人表浅淋 巴结很小，直径 不超过1厘米， 质地柔软，表面 光滑，不易触及， 无压痛与毗邻组 织无粘连。
61
浅表淋巴结的分布：
◎头颈部 ◎腋窝 ◎滑车上 ◎腘窝 ◎腹股沟 正常情况下直径多在0.2～0.5cm之间。
62
意识障碍的类型
•嗜睡
•意识模糊
谵妄
•昏睡
•昏迷（浅昏迷、深昏迷）
25
七、面容与表情 (facial features and expression)源自 急性病容 二尖瓣面容
慢性病容
肢端肥大症面容
甲亢面容
满月面容
粘液性水肿面容 面具面容
贫血面容
苦笑面容
26
八、体位
思考题
1．全身状态检查的内容有哪些？ 2．临床常见的典型面容有哪些？
举例说明。 3．何谓被动体位和强迫体位？
举例说明。 4．临床常见的异常步态有哪些？
举例说明。
44
第二节
皮肤、浅表淋巴结评估
一、皮肤评估 二、浅表淋巴结评估
45
皮肤的评估
1.颜色 2.湿度 3.温度 4.弹性 5.皮疹
6.压疮 7.皮肤粘膜出血 8.蜘蛛痣 9.水肿
生命体征的测量PPT课件
口表的球部较细长，有助 于测温时扩大接触面；
肛表的球部较粗短，可防 止插入肛门时折断或损伤 粘膜。
其他体温计
电子体温计
鼓膜式体温计
体外பைடு நூலகம்红外线测温仪
测量部位:
口温
步骤
检查是否甩到35℃以下。 根据病情选择:
测量口温.腋温.肛温。
口温
*嘱病人用鼻呼吸，闭口； *勿用牙咬体温表； *3分钟后取出。
能合作者,不宜口腔测温； 腹泻,直肠或肛门手术病人不可由直肠测温.坐浴或
灌肠后须30分钟后测温。
体温测量注意事项
发现体温与病情不相符合时可在床边监督测量必要 时作肛温和口温对照复查；
为婴幼儿,意识不清或者不合作病人测体温时,护士 应守护在旁；
如病人不慎咬破体温计,应立即清除玻璃碎屑，口服 大量蛋白水或牛奶,在不影响病情的情况下,给服大 量韭菜等粗纤维食物。
如患者有紧张、哭闹等情况，待稳定后再测量；
不可用拇指诊脉,因拇指小动脉博动易与病人脉博相 混淆；
脉博短绌者须两人同时测量操作,听心率者指示起停, 计时1分钟。
测量血压
LOGO
血压计种类及构造
螺丝 玻璃柱
汞柱式血压计
开关
水银储藏库 袖带
袖带：为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm外层布套长50cm、 下肢袖带长约135cm，比上肢袖带宽2cm、 小儿袖带宽度是上臂长度的1/2-2/3。
Thank your
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/23
可编辑
39
休息30分钟再测量； 解释测量血压的目的和过程。
*血压计 *听诊器 *记录本 *笔
用物
步骤
肛表的球部较粗短，可防 止插入肛门时折断或损伤 粘膜。
其他体温计
电子体温计
鼓膜式体温计
体外பைடு நூலகம்红外线测温仪
测量部位:
口温
步骤
检查是否甩到35℃以下。 根据病情选择:
测量口温.腋温.肛温。
口温
*嘱病人用鼻呼吸，闭口； *勿用牙咬体温表； *3分钟后取出。
能合作者,不宜口腔测温； 腹泻,直肠或肛门手术病人不可由直肠测温.坐浴或
灌肠后须30分钟后测温。
体温测量注意事项
发现体温与病情不相符合时可在床边监督测量必要 时作肛温和口温对照复查；
为婴幼儿,意识不清或者不合作病人测体温时,护士 应守护在旁；
如病人不慎咬破体温计,应立即清除玻璃碎屑，口服 大量蛋白水或牛奶,在不影响病情的情况下,给服大 量韭菜等粗纤维食物。
如患者有紧张、哭闹等情况，待稳定后再测量；
不可用拇指诊脉,因拇指小动脉博动易与病人脉博相 混淆；
脉博短绌者须两人同时测量操作,听心率者指示起停, 计时1分钟。
测量血压
LOGO
血压计种类及构造
螺丝 玻璃柱
汞柱式血压计
开关
水银储藏库 袖带
袖带：为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm外层布套长50cm、 下肢袖带长约135cm，比上肢袖带宽2cm、 小儿袖带宽度是上臂长度的1/2-2/3。
Thank your
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/23
可编辑
39
休息30分钟再测量； 解释测量血压的目的和过程。
*血压计 *听诊器 *记录本 *笔
用物
步骤
生命体征的监测PPT课件全篇
侧肢体 5 驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，松紧以能
放入一指为宜，下缘距肘喔2-3cm（或距腘窝3-5cm
6 放气不可过快，以4mmhg/s为宜，舒张压的变音和 消失音之间有差异时，可记录两个读数，即收缩压/ 变音/消失音数值
7 尽可能使用水银血压计，如果使用无液面式血压计， 应在测血压开始和结束后检查指针是否位于0位，并 且每6个月对无液血压计校准一次
正常体温
部位 口温 腋温 肛温
平均温度 正常范围 37度 （36.2-37.2） 36.5度 （36-37） 37.3度 （37.1-37.4）
1 原因：感染性发热，非感染性发热
2 发热程度判断
以口温为标准
低热
37.5-37.9度
中等热 38-39度
高热
39-40.9度
超高热
二，异常脉搏的评估及护理
脉率异常 心动过速：脉率每分钟超过100次 心动过缓：脉率每分钟少于60次
节律异常
间歇脉：二联率，三联律
较正常延长的间歇，称间歇脉。每个正常 搏动后跟一次提早搏动称二联率，每2个后跟 一次提早搏动称三联率。
脉搏短绌
单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。 心率不规则，快慢不一，心音强弱不等
血压的形成 足够的血液充盈 心脏射血，外周阻力
正常血压：收缩压90-140mmhg，舒张压60-90mmhg,脉压3040mmhg
生理变化 年龄：随年龄增长，血压增高， 性别：更年期前，低于男性：更年期后，差别不大 昼夜和睡眠:清晨低，傍晚高 环境：寒冷环境，血压升高：高温环境，血压升高 体形：高大，肥胖者血压较高 体位：立位》坐位》卧位 身体不同部位：右上肢》左上肢，下肢》上肢
反射性调节 肺牵张反射（肺扩张，缩小反 射），呼吸肌本体感受性反射（肌梭），防御 性反射
放入一指为宜，下缘距肘喔2-3cm（或距腘窝3-5cm
6 放气不可过快，以4mmhg/s为宜，舒张压的变音和 消失音之间有差异时，可记录两个读数，即收缩压/ 变音/消失音数值
7 尽可能使用水银血压计，如果使用无液面式血压计， 应在测血压开始和结束后检查指针是否位于0位，并 且每6个月对无液血压计校准一次
正常体温
部位 口温 腋温 肛温
平均温度 正常范围 37度 （36.2-37.2） 36.5度 （36-37） 37.3度 （37.1-37.4）
1 原因：感染性发热，非感染性发热
2 发热程度判断
以口温为标准
低热
37.5-37.9度
中等热 38-39度
高热
39-40.9度
超高热
二，异常脉搏的评估及护理
脉率异常 心动过速：脉率每分钟超过100次 心动过缓：脉率每分钟少于60次
节律异常
间歇脉：二联率，三联律
较正常延长的间歇，称间歇脉。每个正常 搏动后跟一次提早搏动称二联率，每2个后跟 一次提早搏动称三联率。
脉搏短绌
单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。 心率不规则，快慢不一，心音强弱不等
血压的形成 足够的血液充盈 心脏射血，外周阻力
正常血压：收缩压90-140mmhg，舒张压60-90mmhg,脉压3040mmhg
生理变化 年龄：随年龄增长，血压增高， 性别：更年期前，低于男性：更年期后，差别不大 昼夜和睡眠:清晨低，傍晚高 环境：寒冷环境，血压升高：高温环境，血压升高 体形：高大，肥胖者血压较高 体位：立位》坐位》卧位 身体不同部位：右上肢》左上肢，下肢》上肢
反射性调节 肺牵张反射（肺扩张，缩小反 射），呼吸肌本体感受性反射（肌梭），防御 性反射
生命体征的观察及PPT演示课件
浴（25%~35%乙醇200~300ml）
• 药物降温：观察降温处理后病人反应，实
施降温措施30分钟测量体温并记录。
18
体温的测量
• 体温计的主要种类：水银体温计、电子体
温计、可弃式体温计、红外成像快速测温 系统
19
体温计的清洁消毒
• 常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸 • 口表、腋表消毒方法： • 体温计浸泡于消毒液中5分钟→甩表→第二盒浸泡
• 5、心理护理
16
• （二）体温过低病人的护理： • 提高病室温度：维持室温22~24℃ • 加强保暖措施，新生儿置暖箱中 • 密切观察病情，监测生命体征每小时1次 • 病因治疗 • 做好抢救准备。
17
常用的降温方法
• 物理降温： • 局部冷疗：冷毛巾、冰袋 • 全身冷疗：温水擦浴（32~34℃）、酒精擦
而在病理状态下，其变化及其敏感
• 5.护理人员通过认真仔细的观察生命体征，可了
解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发 生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提 供依据。
3
体温的观察及护理
体温的定义： ——人体内部的温度，是人体新陈代谢
和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结 果。体温的产生：
——由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质 氧化分解而产生。
者均不能使用。
21
体温测量的目的
• 1、判断体温有无异常。 • 2、动态监测体温变化，分析热型及伴随症
状。
生命体征的观察及护理
1
生命体征
• 定义： • ——是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。
2
测量生命体征的意义：
• 1.生命体征平稳是人体机能运转的基本条件. • 2.生命体征是机体发生生理变化的客观反映 • 3.生命体征的变化可以反映出一个人的身体是否
• 药物降温：观察降温处理后病人反应，实
施降温措施30分钟测量体温并记录。
18
体温的测量
• 体温计的主要种类：水银体温计、电子体
温计、可弃式体温计、红外成像快速测温 系统
19
体温计的清洁消毒
• 常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸 • 口表、腋表消毒方法： • 体温计浸泡于消毒液中5分钟→甩表→第二盒浸泡
• 5、心理护理
16
• （二）体温过低病人的护理： • 提高病室温度：维持室温22~24℃ • 加强保暖措施，新生儿置暖箱中 • 密切观察病情，监测生命体征每小时1次 • 病因治疗 • 做好抢救准备。
17
常用的降温方法
• 物理降温： • 局部冷疗：冷毛巾、冰袋 • 全身冷疗：温水擦浴（32~34℃）、酒精擦
而在病理状态下，其变化及其敏感
• 5.护理人员通过认真仔细的观察生命体征，可了
解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发 生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提 供依据。
3
体温的观察及护理
体温的定义： ——人体内部的温度，是人体新陈代谢
和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结 果。体温的产生：
——由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质 氧化分解而产生。
者均不能使用。
21
体温测量的目的
• 1、判断体温有无异常。 • 2、动态监测体温变化，分析热型及伴随症
状。
生命体征的观察及护理
1
生命体征
• 定义： • ——是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。
2
测量生命体征的意义：
• 1.生命体征平稳是人体机能运转的基本条件. • 2.生命体征是机体发生生理变化的客观反映 • 3.生命体征的变化可以反映出一个人的身体是否
生命体征的监测课件【PPT课件】
什么是生命体征 ？
为什么?
机体对疾病的反应是通过外在的症 状和体征来反映出来的，如感染→ 发热， 心脏疾病→P增快或减慢，呼吸系统疾病 会引起R的变化，休克、高血压疾病会引 起BP的变化，T、P、R、BP均是衡量机体 状况的标准，是机体内在活动的客观反 应，称其为生命体征。
学习目标：
1.描述生命体征的正常范围 2.识别生命体征的异常变化 3.按规程进行生命体征的观察 4.正确记录生命体征的观察资料 5.为高热病人制定护理计划 6.正确管理体温计和血压计 7.有效运用促进呼吸功能的护理技术
药物降温：
①柴胡注射液4毫升或安痛定2毫升 肌注，临床多用于高热的临时处理；
② 消炎痛栓：1／4～1／2枚，放入 肛内；
③阿司匹林0.3～0.6克，每日3次， 哮喘患者及有出血倾向、活动性出血患 者禁用；
④扑热息痛：0.25～0.5克，每日3 次，肝肾功能受损者慎用。
（2）病情观察： ①测体温：每4小时测1次，正常三天
a 使末梢血管 收缩，减少 由辐射散热；
b 通过交感神 经直接抑制 汗腺活动， 减少排汗；
c 提高组织的代谢率， 通过甲状腺和肾上腺 髓质的激素分泌活动 的改变来调节机体的 代谢率；
d 发生寒战，通过机体 神经改变骨骼肌的活 动，寒战产热；
散热减少
产热增加 体温升高
（四）正常体温★及生理变化
部位 口腔 直肠 腋窝
（三）体温调节：体温调节中枢位于下丘脑
（1）散热调节（下丘脑前部）：
当外界环境温度高于人体温度 时，可通过下列机制调节
a 使皮肤血管扩张， 血流量增加，通 过辐射散热；
b 增加出汗与加速 呼吸；
c 降低细胞代谢 作用；
d 减少肌肉活动。
为什么?
机体对疾病的反应是通过外在的症 状和体征来反映出来的，如感染→ 发热， 心脏疾病→P增快或减慢，呼吸系统疾病 会引起R的变化，休克、高血压疾病会引 起BP的变化，T、P、R、BP均是衡量机体 状况的标准，是机体内在活动的客观反 应，称其为生命体征。
学习目标：
1.描述生命体征的正常范围 2.识别生命体征的异常变化 3.按规程进行生命体征的观察 4.正确记录生命体征的观察资料 5.为高热病人制定护理计划 6.正确管理体温计和血压计 7.有效运用促进呼吸功能的护理技术
药物降温：
①柴胡注射液4毫升或安痛定2毫升 肌注，临床多用于高热的临时处理；
② 消炎痛栓：1／4～1／2枚，放入 肛内；
③阿司匹林0.3～0.6克，每日3次， 哮喘患者及有出血倾向、活动性出血患 者禁用；
④扑热息痛：0.25～0.5克，每日3 次，肝肾功能受损者慎用。
（2）病情观察： ①测体温：每4小时测1次，正常三天
a 使末梢血管 收缩，减少 由辐射散热；
b 通过交感神 经直接抑制 汗腺活动， 减少排汗；
c 提高组织的代谢率， 通过甲状腺和肾上腺 髓质的激素分泌活动 的改变来调节机体的 代谢率；
d 发生寒战，通过机体 神经改变骨骼肌的活 动，寒战产热；
散热减少
产热增加 体温升高
（四）正常体温★及生理变化
部位 口腔 直肠 腋窝
（三）体温调节：体温调节中枢位于下丘脑
（1）散热调节（下丘脑前部）：
当外界环境温度高于人体温度 时，可通过下列机制调节
a 使皮肤血管扩张， 血流量增加，通 过辐射散热；
b 增加出汗与加速 呼吸；
c 降低细胞代谢 作用；
d 减少肌肉活动。
生命体征PPT课件
34
3）操作步骤 （1）口腔温度的测量法 （2）腋下温度的测量法 （3）肛温的测量法 4）注意事项
35
课堂总结
体温
正常体温：正常值、生理变化
异常体温
发热：概念、分度、热程、 热型、护理
体温过低：概念、护理
体温的测量：体温计的种类和构003年5月20日9时，因肺炎 球菌肺炎入院, 经检查，T：39℃、P：102次 /分、R：18次/分 BP：120/85mmHg； 病人 主述，寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、 胸疼、稍 有气急、紫绀。 患者有吸烟习惯、第一次入 院。
感染性发热与非感染性发热感染性发热与非感染性发热hperthermiafeverpyrexiahperthermiafeverpyrexia16以口温为标准以口温为标准很少存活直肠温度持续超过41可引起永久性脑损伤高热持续期高热持续期体温下降期体温下降期体温上升体温上升特点特点表现表现产热散热产热散热体温上升体温上升皮肤苍白干燥无汗皮肤苍白干燥无汗畏寒寒战畏寒寒战产热散热体产热散热体温维持在较高水温维持在较高水面色潮红皮肤灼热面色潮红皮肤灼热口唇干燥呼吸脉搏增口唇干燥呼吸脉搏增快头痛头晕食欲快头痛头晕食欲减退全身不适软弱减退全身不适软弱无力无力散热产热散热产热体温下降体温下降大量出汗皮肤潮湿大量出汗皮肤潮湿皮肤温度降低
产热
散热
6
糖、脂肪、蛋白质 50%转化 热能
7
相关知识
（二）产热与散热
1.产热 （人体以化学方式散热）
营养物质(糖、脂肪、蛋白氧化分解释放能量 产热
增
a．质交) 感N兴奋→代谢率上升
加 b．甲状腺激素→代谢率上升
产 热 因
c．骨骼肌运动： 寒冷环境中→寒战→产热
体温升高
素
3）操作步骤 （1）口腔温度的测量法 （2）腋下温度的测量法 （3）肛温的测量法 4）注意事项
35
课堂总结
体温
正常体温：正常值、生理变化
异常体温
发热：概念、分度、热程、 热型、护理
体温过低：概念、护理
体温的测量：体温计的种类和构003年5月20日9时，因肺炎 球菌肺炎入院, 经检查，T：39℃、P：102次 /分、R：18次/分 BP：120/85mmHg； 病人 主述，寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、 胸疼、稍 有气急、紫绀。 患者有吸烟习惯、第一次入 院。
感染性发热与非感染性发热感染性发热与非感染性发热hperthermiafeverpyrexiahperthermiafeverpyrexia16以口温为标准以口温为标准很少存活直肠温度持续超过41可引起永久性脑损伤高热持续期高热持续期体温下降期体温下降期体温上升体温上升特点特点表现表现产热散热产热散热体温上升体温上升皮肤苍白干燥无汗皮肤苍白干燥无汗畏寒寒战畏寒寒战产热散热体产热散热体温维持在较高水温维持在较高水面色潮红皮肤灼热面色潮红皮肤灼热口唇干燥呼吸脉搏增口唇干燥呼吸脉搏增快头痛头晕食欲快头痛头晕食欲减退全身不适软弱减退全身不适软弱无力无力散热产热散热产热体温下降体温下降大量出汗皮肤潮湿大量出汗皮肤潮湿皮肤温度降低
产热
散热
6
糖、脂肪、蛋白质 50%转化 热能
7
相关知识
（二）产热与散热
1.产热 （人体以化学方式散热）
营养物质(糖、脂肪、蛋白氧化分解释放能量 产热
增
a．质交) 感N兴奋→代谢率上升
加 b．甲状腺激素→代谢率上升
产 热 因
c．骨骼肌运动： 寒冷环境中→寒战→产热
体温升高
素
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疼痛的护理
术前常规教育
•介绍住院及病区环境 ，测量生命体征，做相 关检查 •对手术患者在术前(1) 天进行健康教育 ，让 患者了解有关手术方面的情况，如：手术麻 醉方式、手术医师、术前准备，术后饮食、 如何活动和术后注意事项等
心理护理干预
•礼貌地介绍自己，说明自己将会给患者提供 什么样的帮助。 •谈话时，护士的口吻要自然、和蔼、轻松， 传达着诚恳、友好和和善，多谈克服和减少 疼痛的经验和体会，使患者产生信任感 ，这 种心理交谈能使患者减少惧怕和不安心理
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性质为急性伤害性疼痛
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关
疼痛
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或 组织损伤愈合后 持续存在
止痛效果虽好，但有成瘾性、抑制呼吸、 恶心 、 呕吐、下肢麻木，感觉障碍、尿潴留 等副反应
辅助性镇痛药 （地西泮、 异丙嗪等）
可以帮助病人减轻焦虑等不良反应
给药途径与方案
全身 给药
口服给药、肌肉注射给药、 静脉注射给药
局部 给药
局部浸润、外周神经阻滞、 硬脊膜外腔给药
病人自 控镇痛
PCIA、 PCEA
• 7以上为重度痛
语言等级评定量表
无痛
轻度痛
中度痛
重度痛 剧痛
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达
Wong-Baker面部表情量表
0
2
4
6
8
10
无痛
有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
• 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像 形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6 岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性质为急性伤害性疼痛
疼痛对机体的不良影响
短期不 良影响
长期不 良影响
增加氧耗量 心血管功能
呼吸功能
胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系 统 神经内分泌 系统 心理情绪 睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病 患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经 兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手 术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地 咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
Prince-Henry评分法
等级 评分 1级 0分 2级 1分 3级 2分 4级 3分 5级 4分
临床表现 咳嗽时无痛 咳嗽时才有疼痛 深呼吸时既有疼痛发生，安静时无疼痛 静息状态下既有疼痛，但较轻，可忍受 静息状态下既有剧烈疼痛，难以忍受。
李小寒，尚少梅. 《基础护理学》第四版. 北京：人民卫生出版社，2008：49-53
术后疼痛护理
护士动作要准确、利索、轻柔，避免拉、拖等粗暴 动作 ； 保持患者床单平坦整洁，采取舒适的体位，在夜间 尽量关灯，减少噪音，积极为患者创造缓解疼痛的良 好环境。 及时向医生反应患者术后疼痛的性质及程度，对原 因清楚的手术切口疼痛患者，应采取预防性用药，教 会患者使用镇痛泵，使患者术后疼痛得到及时有效的 处理
• 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一 端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度 标定相应的位置。
数字等级评定量表
01
无痛
2 34
轻度疼痛
5 6 7 8 9 10
中度痛
重度疼痛
• 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级
• “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛
• 4以下为轻度痛，4~7为中度痛
镇痛
按照疼痛评估不同，给予不同方式的镇痛。 1.药物治疗(口服、肌注、静脉） 2.自控镇痛法（PCA）
药物镇痛
非甾体类抗炎药 （阿司匹林、消炎痛、
扑热息痛等）
此药物的共同作用机理是抑制体内前列腺 素的合成。无成瘾性，镇痛效果中等，但是对胃 肠有刺激作用，易引起胃粘膜出血或诱发溃待因）
术前 常规教育
疼痛护理
心理 护理干预
术后 疼痛护理
缓解焦虑情绪，提高痛阈 ，提高病人对疼痛的耐受性，可 以有效缓解术后疼痛，促进患者 早日康复。
采用PCEA组的病人术后恢复良好，由于其 术后无疼痛，故可以早期下床活动，胃肠蠕 动恢复较早，肛门排气时间缩短，同时有利 于预防肠粘连、肠梗阻。利于恶露排出，预 防下肢及盆腔静脉血栓形成。有利于切口愈 合。 疼痛可使产妇自觉放弃哺乳，无痛及充
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴 奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可 造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素
沛的精力有利于产妇愉快地尽早哺乳。镇痛 泵的使用提高了母乳喂养的成功率。
术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
第
五
高
生
度
命
重
体
视
征
What can nurse do ?
疼痛的评估方法
视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表 术后疼痛评估—Prince-Henry评分法
视觉模拟评分法
无痛
剧痛
多模式 镇痛
镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应用
自控镇痛法（PCA）
是一种病人能自行操作的技术，以注射器推进器为基础，病人按动按钮， 就可将事先准备好的镇痛剂经静脉注入体内，止痛效果好，无痛率达95%。
患者自控镇痛（PCA）是目前应用最广泛的模式，以最合适的药物剂量达到 安全有效镇痛。可以明显减少镇痛药物消耗量，具有很高的患者满意度。 常见给药途径：静脉、硬膜外
第5生命体征
第5生命体征
日间手术病房 宿虎玲
第5生命体征
疼痛
1979年，国际疼痛学会把疼痛的概念定义 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受， 伴随着现有的或潜在的组织损伤。 疼痛是主观性的，机体自我保护的一种反射
机制
各种疼痛
疼痛 - 分类
疼痛性质的分类
1、钝痛、酸痛、 胀痛、闷痛；
2、锐痛、刺痛、 切割痛、灼痛、 绞痛。
疼痛形式的分类
1、钻顶样痛； 2、暴裂样痛； 3、跳动样痛； 4、撕裂样痛； 5、牵拉样痛； 6、压扎样痛。
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关
疼痛
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或 组织损伤愈合后 持续存在
硬膜外术后镇痛(PCEA)
•镇痛效果强 •降低应激反应
•对免疫系统的影响小，促进早日康复 •促进胃肠功能恢复
•降低心肌缺血、心梗的发生率 •降低术后血栓形成的发生率
硬膜外术后镇痛 的价值
疼痛疗效的评估
在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治 疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后515min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于 PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其 他镇痛药物