医保办监管.

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湖南省基本医疗保险监督管理办法

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《管理办法》对就医、购药环节涉及的主体——协议医疗机构、协议零售药店的行为作出了全面而又具体的规范。其中，关于协议医疗机构、协议零售药店的禁止性规定分别达10项和 5项，并重点对禁止不合理医疗费用作了规定。
《管理办法》明确，不合理医疗费用是指协议医疗机构及其医务人员超出参保人员病情实际需要，进行不合理检查、不合理用药和不合理治疗并由此产生的医疗费用。不合理医疗费用由医疗保险经办机构认定，医疗保险经办机构应当制定并严格执行不合理医疗费用认定初核、复审、决定相分离的审核制度。
县级以上人民政府发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、公安、监察、审计等部门依照各自职责，做好基本医疗保险监督管理的相关工作。
解读
5日从湖南省人社厅获悉，湖南省政府常务会议近日审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，对湖南省基本医疗保险参保与缴费、协议机构申请与确定、就医与购药及其监督管理等作出了全面规范。
本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
第三条县级以上人民政府应当统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险监督管理工作，建立健全联动机制，并将基本医疗保险纳入社会保险监督管理体系进行重点监督。
省人民政府社会保险行政部门负责全省基本医疗保险监督管理工作。市州、县市区人民政府社会保险行政部门负责本统筹地区基本医疗保险监督管理工作。
相关报道
12月25日，湖南省人民政府省长许达哲主持召开省政府常务会议，审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（后简称《办法》）。据悉，这是基本医疗保险制度整合后全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。
据湖南省人民政府法制办公室社会立法处处长卢建华介绍，近年来，湖南省基本医疗保险改革取得了明显成效，但因《社会保险法》对基本医疗保险服务监督管理的规定过于原则，导致湖南省基本医疗保险工作出现了一系列问题：一是医疗保险费欠缴较多。部分参保单位瞒报、漏报、少报工资总额和参保人数，故意少缴医疗保险费；有的地方随意减免医疗保险费，造成基本医疗保险基金征缴不到位、入不敷出。二是医保基金“跑、冒、滴、漏”现象严重。一些医疗机构违规减免医疗费自负部分；一些医疗机构采取冒名住院、虚假检查治疗、不合理医疗等手段套取医保基金。三是基金支付压力大。2016年，全省城镇职工医疗保险共133个统筹区医保统筹基金累计结余可支付月数低于3个月（含3个月）的统筹区有45个。2017年上半年，全省城镇职工医疗保险有43个统筹区当期收不抵支。目前，按照2016年平均支付水平，扣除预留保险费和未付医疗费后，全省处于警戒水平线边缘。四是社会保险行政部门的监督职能长期弱化。长期以来，医疗保险经办机构对医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员同时行使经办服务和监督管理职能，既当“运动员”，又当“裁判员”。而社会保险行政部门的监督职能分散在3-4个处（科）室，监督管理力度不大。

医保监管专员岗位职责

医保监管专员岗位职责医保监管专员的岗位职责主要包括以下几个方面：1. 监管医保政策执行：医保监管专员负责对医保政策的执行情况进行监督和检查，包括对医保基金的使用、医疗机构的合规性、医疗服务费用的合理性等进行审核，确保医保资源的合理利用。

2. 信息管理和数据分析：医保监管专员负责医保数据的收集、整理、分析和报告，通过对医保数据的监控和分析，发现问题和异常现象，提出相应的解决方案，确保医保政策的顺利执行。

3. 风险评估和控制：医保监管专员负责对医保风险进行评估和控制，包括对违规行为的识别和处罚、对医保欺诈行为的监测和打击、对医保支付的风险进行控制等，确保医保资金的安全和稳定。

4. 协调与沟通：医保监管专员需要与相关部门、医疗机构、医生和患者等进行沟通和协调，了解他们的需求和问题，并及时解决和回应，确保医保政策的有效实施。

5. 政策制定和宣传：医保监管专员需要参与医保政策的制定和宣传工作，包括对医保政策的研究和评估、对政策的宣传和解释、对政策的培训和指导等，提高医疗机构和患者对医保政策的认知和理解。

在履行这些岗位职责时，医保监管专员需要具备以下几个方面的能力：1. 政策理解和应用能力：医保监管专员需要对医保政策有深入的理解和熟悉，能够将政策落地到具体的操作和实施中。

2. 数据分析和统计能力：医保监管专员需要具备较强的数据分析和统计能力，能够从大量的医保数据中提取有价值的信息，并进行准确的分析和判断。

3. 审核和检查能力：医保监管专员需要具备严密的审查和检查能力，对医疗机构的合规性和费用的合理性进行评估和核查。

4. 风险评估和管理能力：医保监管专员需要具备较强的风险评估和管理能力，能够发现并应对医保领域的各种风险和问题。

5. 沟通和协调能力：医保监管专员需要具备良好的沟通和协调能力，能够与各方面的人员进行有效的沟通和协调，解决问题和推动工作的顺利进行。

总之，医保监管专员是医保管理领域中不可或缺的重要角色，他们通过监管和管理工作，保障医保政策的落地和执行，维护医保资金的安全和稳定，推动医疗服务的质量和效率提高，实现医疗保障制度的可持续发展。

加强医保监管工作实施方案

加强医保监管工作实施方案一、加强医保基金监管1.建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金的收支管理和使用监督，严格控制医保资金的使用范围和标准。

2.加强对医疗机构的医保费用审核和监督，建立医保费用清单和台账，加强对医保费用的核查和审计，严厉打击医保欺诈行为。

二、加强医保定点医疗机构监管1.建立医保定点机构评审机制，加强对医疗机构的准入和退出管理，对不符合医保定点要求的机构及时进行整改或取消定点资格。

2.加强对医疗机构的日常监督检查，重点检查医保费用的开支情况、医疗服务质量和医保政策执行情况，确保医保资金使用合规、医疗服务质量安全。

三、加强医保参保人员信息管理1.建立健全医保参保人员信息管理系统，加强对参保人员资格认定和信息核对工作，严格控制参保资格，防止医保参保人员身份冒领、骗取医保资金。

2.加强对参保人员的定期审查和核对，及时清理注销失效的参保人员信息，确保医保资金使用的合理性和安全性。

四、加强医保监管工作宣传和教育1.加强医保政策宣传和教育工作，提高医保参保人员和医疗机构对医保政策的理解和执行，增强医保监管的社会监督力量。

2.加强医保监管工作成果的宣传和推广，及时公布医保监管工作的成效和典型案例，营造良好的医保监管氛围。

五、加强医保监管工作组织实施1.建立健全医保监管工作机制，明确医保监管工作的责任部门和责任人，强化监管工作的统筹协调和执行力度。

2.加强医保监管工作的信息化建设，建立医保监管信息平台，实现医保监管工作的数据共享和信息互通，提升监管工作的效率和准确性。

六、加强医保监管工作效果评估1.建立医保监管工作的绩效评估机制，定期对医保监管工作的实施效果进行评估和考核，及时发现问题和不足，加强医保监管工作的持续改进和提升。

综上所述，加强医保监管工作实施方案的制定和执行，对于保障医保基金安全、提升医保管理水平、维护医保参保人员合法权益具有重要意义。

我们将严格按照上述方案，全面加强医保监管工作，确保医保资金使用的安全、合规和有效，为建设健康中国、构建和谐社会做出积极贡献。

轻病住院医保监管制度

轻病住院医保监管制度第一条本规定适用于市参保病人来院就诊服务管理。

第二条医疗保险办公室(以下简称医保办)是医院医疗保险工作主管部门，主要负责医院内部医疗保险工作的协调、管理;负责对外医疗保险工作的协调和市场拓展;负责医院医保规章制度的制定、落实、监督检查及评价;负责参保病人就诊、用药、诊疗项目、服务设施适用、转诊转院及医保费用的审核;负责向医保经办机构报送医保医疗费用表，催拨医保费用等。

第三条为广大医保病人提供优质、方便、快捷的医疗服务是我院的一项重要职责。

全院各部门和广大职工要认真贯彻落实医保文件精神，自觉遵守医保工作的各项规定。

第四条要在各科室和窗口单位显著位置标明“出示医保卡”等标示。

第五条要坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为.参保人服务，参保病人投诉科室或人员服务态度、服务质量、医疗行为问题的，医保办应认真查实，如情况属实，按照奖罚规定处理。

强化医保监管机制促进医疗质量提高

盾缓冲、解的场所ｆ化１］院医保办是医保政策的执行窗口，。医
也是医、、之间最好获得健康。作为医院应与时俱进地做好医保管理工作，提升医院医保管理绩效水平，能赢得医院发展的更大空间。才
高。２００７年１月厦门市全民医保开始启动，目前参保面已经涵盖了在厦门市工作、活、习的各类人群，本医保实现生学基
城乡一体化。拉起了一张有效覆盖全市各个角落的 “ 障保
网” 医保定点医院是整个医保制度运行的载体和中间环节，。
医保工作政策性强．涉及面广，系到每个参保人员的关切身利益，让参保患者充分享受医保政策的惠利，要医保管理人员必须进行广泛宣传和教育，医务人员和医保患者共使同了解熟悉医保政策、法规，努力做到让全院上下达成共识。
１加大学习宣传力度。强执行医保政策的意识增
发的医保文件汇编成册，给院领导和机关各部门，于领发便导和机关掌握医保政策，确保了医保政策的顺畅执行。
１２强化医保管理人员的素质和政策水平＿医保办肩负着 “ 一手托三家 ” 的特殊重任，医保办的工即作面对着参保患者、院、医医保管理经办机构，保管理工作医关系到医改制度的可持续发展。系到医、、三方的和谐关患保构建．医保管理人员是连接医保管理经办机构及医院的纽带

上海市人民政府令第31号——上海市基本医疗保险监督管理办法

上海市人民政府令第31号——上海市基本医疗保险监督管理办法文章属性•【制定机关】上海市人民政府•【公布日期】2020.04.13•【字号】上海市人民政府令第31号•【施行日期】2020.06.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人民政府令第31号《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经2020年3月30日市政府第80次常务会议通过，现予公布，自2020年6月1日起施行。

代理市长龚正2020年4月13日上海市基本医疗保险监督管理办法（2020年4月13日上海市人民政府令第31号公布）第一条（目的和依据）为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条（适用范围）本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况进行监督管理的活动。

本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

对本市生育保险制度和以基本医疗保险基金为筹资渠道的长期护理保险制度的实施情况进行监督管理的活动，依照本办法有关规定执行。

第三条（医疗保险监督管理部门）市医保局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责全市基本医疗保险监督管理工作。

区医保局负责辖区内基本医疗保险监督管理工作。

市医疗保险监督机构以市医保局的名义，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监督管理工作需要，充实加强监督检查力量。

发展改革、卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安、民政、人力资源社会保障等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。

第四条（医疗保险相关信息系统）市医保局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监测，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为,并对监督管理中发现存在违规行为的执业医师实行记分管理。

医疗保障监管业务解决方案

产品和服务
大服务
大经办
全媒介多渠道智慧经办体系体验式的服务体系
复合式多元化医保支付体系医药产品管理体系
大数据
数据标准化海量大数据分析服务平台
大协作
互联、互通互认、共享联动协作机制
大治理
大数据+人工智能智能监督管理智能宏观决策
定价、监管、服务为一体的大医保业务全过程决策体系
实现医保系统的精细化管理
公共服务系统
跨省异地就医管理系统
药品和医用耗材采购一体
化管理系统
医药招采系统：上海药事所公共服务：宁波智慧医保APP、青岛智慧人社APP 异地就医管理：长三角门诊异地就医实时结算平台、宁夏回族自治区异地结算平台
内部控系统
内部统一门户系统
内部管理类
内部管理：上海市、宁波市、青岛市、重庆市...
医疗保障
基金运行及
智能监管系统审计监管系统
运行监测系统
宏观决策大数据应பைடு நூலகம்系统
数据分析类
医保控费及基金监管：上海市、重庆市、浙江省、温州市、宁波市、宜昌市、湖州市、金
华市、嘉兴市、苏州市、钦州市、延安市、等近百个统筹区域用户
全面支持有能力全面参建国家医疗保障局规划的4大类14个应用系统
生产经办类
商业保险
盖
……
国家医疗保障局：
为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收
全口径数据
国家税务总局：
…一个纳税年度内，在社会医疗保险管理信息系统记录的（包括医保目录范围内的自付部分和医保目录范围外的自费部分）由个人负担超过15000元的医药费用支出部分，为大病医疗支出，可以按照每年60000元标准限额据实扣除。…

医疗保险办公室监管员岗位说明书

5、及时通知、收集、反馈、解释审核出的问题。
任职条件
性别
不限
年龄
男60岁、女55岁以下
专业
职称
不限
学历
专科或以上学历
基本
要求
1、从事医院管理工作三年以上。
2、身体健康、恪尽职守，具有良好的职业道德素质。
3、良好的团队合作精神和服务意识，爱岗敬业。
能力标准
1、熟知国家相关的职工医保、城乡居民医保政策制度。
医疗保险办公室监管员岗位说明书
岗位名称
医疗保险监督员
所在部门
医疗保险办公室
直接上级
主任
直接下级
岗位职责
1、在医保本职工作。
2、熟练掌握医保知识，不断提高自身素质，对参保患者和医务人员提出的问题能正确解答，并指导医院医、药、护、技、财专业人员根据基本医疗保险规定完成相关工作。
2、较强的组织管理，沟通协调和语言表达力。
3、掌握电脑办公软件的应用。
应知应会
《医疗保险法》、《医保补偿实施方案》、《医疗机构服务协议》等与本岗位相关的法律法规以及医院制定的工作制度和岗位职责等。
9、负责做好基本医疗保险补偿单据的整理、报送、数据整理与分析工作。
岗位工作标准
1、高效率完成单据审批，及时处理结算中出现的影响报销的计算网络等问题。
2、及时、准确生成并按时上报各种考核数据报表。
3、及时抽调被审核病历，及时寄送各审核结算资料，保证资料的完整性，并登记造册，方便备查。
4、定期查房，认真核对身份，杜绝冒名顶替。
3、负责调取基本医疗保险数据，根据管理要求做出统计和分析。
4、负责转诊转院登记审批工作。
5、负责对上级医保部门审核资料的整理及报送。
6、负责对上级医保部门审核出的问题及时通知医生，做好反馈解释工作。

医疗保险监督管理条例解读

过度医疗行为
如过度检查、过度治疗等，增加患者负担并浪费医疗资源。对此类行为，应建立合理的监管机制，对规行为进行处罚，并公开曝光。
03
非法转诊行为
将不符合转诊条件的患者转诊至其他医疗机构，以获取不当利益。对此
类行为，应明确转诊条件和程序，对违规转诊的医疗机构和个人进行处
罚。
法律责任主体划分与追究程序
医疗机构责任
医疗机构应对其医务人员的医疗服务行为承担管理责任，发现违法违规行为应及时报告并处理。对疏于管理的医疗机构，应依法追究其法律责任。
医务人员责任
医务人员应严格遵守医疗服务规范，对违法违规行为应承担直接责任。对违规的医务人员，应依法给予行政处罚，并记入个人信用记录。
医疗保险经办机构责任
医疗保险监督管理条例解读
演讲人：日期：
目录 CONTENT
• 医疗保险监督管理概述 • 医疗保险监督管理体制 • 医疗保险基金监管要点 • 医疗服务行为监管内容 • 信息化建设在医保监管中应用 • 法律责任与追究机制完善
01
医疗保险监督管理概述
医疗保险背景及意义
医疗保险制度背景
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险制度，职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医疗服务应符合国家和地方的诊疗规范、技术标准，确保医疗安全和质量。
患者满意度
通过患者满意度调查等方式，评估医疗服务的质量和效果。
医疗纠纷处理
对医疗纠纷进行及时、公正、合理的处理，保障患者权益。
医疗费用控制策略实施
医疗费用监测
对医疗费用进行实时监测，掌握费用变化趋势。
费用控制目标设定
设定合理的医疗费用控制目标，并采取措施确保实现。

医疗保障局医保监管工作总结

医疗保障局医保监管工作总结医疗保障局医保监管工作总结医疗保障局是国家医疗保障体系中的重要机构，是卫生健康行业的重要管理部门之一。

医疗保障局的主要职责之一是对医保资金的监管，确保资金的合法、安全、有效、高效使用，保障医疗保障制度的可持续发展。

在医保监管工作中，医疗保障局不仅需要加大对医疗机构、医生、患者的监管力度，积极打击医保欺诈等违法行为，还需要提高医保审批效率，优化医保服务模式，提高医保服务质量，让广大群众享受更好的医保保障。

一、加强医疗机构的监管医疗机构作为医保资金的直接使用者，必须受到严密的监管。

医疗保障局可以加强对医疗机构的巡查、检查和评估工作，加强对医疗机构的风险评估和分类监管，对医疗机构在医保资金使用过程中存在的问题进行监督和整改。

加强对医疗机构的监管可以有效地减少医保欺诈和虚假报销行为的发生，确保医保资金的安全和合理使用。

二、加强对医生的监管医生作为医疗机构的核心部门，是医保资金使用的重要执行者。

医疗保障局要加强对医生的培训和教育工作，提高医生的职业素养和医疗质量，防止在医保资金使用过程中出现的一些不合法的行为。

对于违法行为要进行及时处罚，严格打击医保欺诈和虚假报销行为，保证医保资金的合理使用。

三、加强对患者的监管患者作为医保服务的最终受益者，要加强对患者的教育和引导工作，提高患者对医保制度的认知度和执行度。

同时，医疗保障局要加强对患者的监管工作，防止出现患者滥用医保制度、虚假报销行为等情况，保障医保资金的安全和合理使用。

四、提高医保审批效率医保审批是医保服务的核心部门。

医疗保障局要加强对医保审批工作的管理和监管，提高医保审批效率，加快审批进度，优化审批流程，促进医保服务的便民化和高效化。

同时，医疗保障局要注重在提高医保审批效率的同时，加强对医保资金的审核和监督，防止出现资金的浪费和滥用。

五、优化医保服务模式医疗保障局可以通过采取多种方式，优化医保服务模式，改善医保服务质量。

比如，可以加大对医保服务的社会化管理力度，建立健全的医保服务系统，推行跨部门协同和信息共享，加快推进医保服务的数字化、网络化和智能化。

医保新规如何加强医保基金监管

医保新规如何加强医保基金监管医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全合理使用关系到广大参保人员的切身利益，也关系到医疗保障制度的可持续发展。

近年来，随着医保制度的不断完善和覆盖范围的扩大，医保基金规模也日益庞大。

然而，在医保基金的使用过程中，也出现了一些违规违法问题，如虚假诊疗、过度医疗、套取医保基金等，这些行为不仅损害了医保基金的安全，也破坏了医疗保障制度的公平性和可持续性。

为了加强医保基金监管，保障医保基金安全，国家出台了一系列医保新规，这些新规从多个方面入手，采取了一系列有力措施，加强了医保基金监管。

一、明确监管责任医保新规明确了各级医保部门、医疗机构、药店等相关主体的监管责任。

医保部门作为医保基金监管的主要责任部门，要加强对医保基金使用的日常监管和专项检查，建立健全医保基金监管制度，完善监管机制，提高监管效能。

医疗机构和药店要严格遵守医保政策和规定，规范医疗服务行为和药品销售行为，自觉接受医保部门的监管。

同时，医保新规还建立了责任追究制度，对违反医保政策和规定的相关主体，要依法依规追究责任，形成有效的震慑力。

二、完善监管制度医保新规完善了医保基金监管制度，建立了医保基金监管长效机制。

一是建立了医保基金智能监控系统，通过大数据分析、人工智能等技术手段，对医保基金使用情况进行实时监控和预警，及时发现和查处违规违法行为。

二是建立了医保基金飞行检查制度，不定期对医疗机构和药店进行突击检查，严厉打击医保领域的违法违规行为。

三是建立了医保基金社会监督制度，鼓励社会各界参与医保基金监管，对举报医保领域违法违规行为的人员给予奖励，形成全社会共同监管的良好氛围。

三、加强执法力度医保新规加强了对医保基金违规违法行为的执法力度，提高了违法成本。

对于涉嫌骗取医保基金的行为，医保部门将依法予以严肃查处，不仅要追回被骗取的医保基金，还要对相关责任人处以罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

同时，医保新规还建立了信用管理制度，将医疗机构、药店和医务人员的医保信用情况纳入信用体系，对信用不良的单位和个人进行联合惩戒，限制其参与医保相关活动。

医保监管实施方案

医保监管实施方案随着我国医疗保险制度的不断完善和发展，医保监管工作显得尤为重要。

为了确保医保资金的安全、合理使用和有效监管，制定并实施医保监管实施方案至关重要。

首先，医保监管实施方案需要建立健全的监管体系。

这包括建立医保监管的组织机构、人员配备和职责分工，确保医保监管工作有序进行。

同时，还需要建立健全的监管制度和规章，明确医保监管的法律依据和监管流程，规范医保资金的使用和管理。

其次，医保监管实施方案需要加强对医疗机构和医务人员的监管。

医疗机构是医保资金的重要管理和使用对象，加强对医疗机构的监管可以有效防止医保资金的滥用和浪费。

对医务人员的监管也至关重要，建立健全的医务人员准入和退出机制，加强对医务人员的行为监督和管理，提高医务人员的职业道德水平和服务质量。

另外，医保监管实施方案还需要加强对参保人员的监管。

参保人员是医保制度的受益者，但也是医保资金的使用者。

加强对参保人员的监管，可以有效防止医保资金的虚假报销和滥用，保障医保资金的合理使用和安全。

此外，医保监管实施方案还需要加强对医保支付的监管。

医保支付是医保资金的重要环节，加强对医保支付的监管可以有效防止医保资金的挪用和滥用，保障医保资金的安全和有效使用。

最后，医保监管实施方案需要加强对医保信息系统的监管。

建立健全的医保信息系统，加强对医保信息系统的安全监管和使用监督，可以有效提高医保管理的效率和透明度，保障医保资金的安全和合理使用。

总之，医保监管实施方案的制定和实施对于保障医保资金的安全和有效使用至关重要。

只有建立健全的监管体系，加强对医疗机构、医务人员、参保人员、医保支付和医保信息系统的监管，才能有效防止医保资金的滥用和浪费，保障医保制度的可持续发展。

希望相关部门能够高度重视医保监管工作，切实加强医保监管实施方案的制定和实施，确保医保资金的安全和有效使用。

医保监管工作情况汇报

医保监管工作情况汇报我是医保监管工作人员，现向您汇报我所属单位的医保监管工作情况。

自从医保监管工作开展以来，我们一直坚持以人民群众的健康和利益为中心，积极推动医保制度的建设和监管工作，力求做到公正、透明、公平，有效保障人民群众的健康权益。

一、医保监管工作的现状自从全国医保监管制度建设开始，我们单位立即积极响应，成立了医保监管办公室，组织全体工作人员参与医保监管工作，制定了一系列科学、合理的监管机制和流程。

目前，我们的医保监管工作已经初具规模，其中包括以下几个方面的工作：1. 医保基金的管理和监督：我们严格按照国家政策和法规规定，监管医保基金的收支情况，确保医保基金的合理使用和有效运转，严格打击医保基金的滥用和挪用行为，保障医保基金的安全和稳定。

2. 医院和医生的行业管理：我们通过开展定期监督检查、医生和医院的资格认证、医院的收费行为等一系列措施，加强医生和医院的行业管理，防止医生和医院违规行为的发生，保障患者的合法权益。

3. 社会监督和咨询服务：我们积极引导社会力量参与医保监管工作，组织开展诚信医疗讲座、义诊等活动，提供医保咨询服务，受理群众投诉，并通过多种形式接受社会监督，使医保监管工作更加公开、透明和公正。

二、医保监管工作的成绩在我们的努力下，医保监管工作取得了一系列显著成绩：1. 医保基金的运转稳定：经过我们的严格监管和管理，医保基金的收支情况得到了有效控制，基金运转稳定，有效保障了参保群众的医疗需求。

2. 医生和医院的行业管理有序：我们通过开展多种方式的行业管理活动，有效地约束了医生和医院的行为，大大降低了医疗纠纷和医疗事故的发生率，维护了患者的利益和医疗秩序。

3. 社会参与度高：我们积极引导社会力量参与医保监管工作，开展诚信医疗讲座、义诊等活动，得到了广大群众的积极响应，社会参与度大大提高，为医保监管工作打下了良好的基础。

三、医保监管工作的不足虽然我们在医保监管工作方面取得了一些成绩，但也存在不少问题和不足：1. 医保监管机制有待完善：我们现有的医保监管机制还有待进一步完善，需要加强对医保监管工作的规章制度建设，进一步明确具体的监管标准和程序，为医保监管工作提供更加科学、合理的制度保障。

医保合署办基金监管个人工作计划

医保合署办基金监管个人工作计划全文共5篇示例，供读者参考医保合署办基金监管个人工作计划1一、主要工作进展情况(一)三项保险扩面进展情况(二)三项保险基金收支情况二、主要做法(一)积极推进扩面为抓好扩面工作，年初我们制定了扩面工作计划，将扩面任务层层分解，落实到人，按照计划，分类做好困难企业退休人员、灵活就业人员、正常生产企业和私营、民营企业的扩面工作，做到时间过半任务过半。

2、加强宣传和服务，做好灵活就业人员参保、续保工作。

为做好灵活就业人员参保、续保工作，我们一是加强宣传，通过报纸、电视、电台等媒体广泛宣传政策，多次发布通告，通过市下岗再就业服务中心、街道办事处、社区服务站等服务窗口张贴、发放宣传单，把政策送到灵活就业人员手中;二是开展便民服务，对内优化操作流程，提供一站式服务，增开参保手续办理窗口，对外与银行联网双向操作，减少灵活就业人员办事时间。

目前，市直灵活就业人员参保已达3.1万人。

3、做好单位参保工作。

一是做好尚未参保的正常生产经营企业和金融单位的扩面参保工作，上半年农业银行等82家单位人参加了医疗保险。

二是加大私营、民营企业的扩面工作力度，通过社会保险局、基金结算中心等相关单位及时掌握新增社会保险登记的私营、民营企业情况，上门宣传政策，耐心做工作，上半年已将生茂特钢等47家企业名职工纳入了医疗保险统筹范围。

(二)完善医疗管理1、完善协议管理。

协议管理是医疗管理的基础，每年年初我们都要根据上年度协议执行情况对医疗保险服务协议进行修改完善。

今年我们主要做了三个方面的完善：一是对医疗违规行为做了明确界定，并相应细化了处罚条款;二是对协议病种的实际医疗费用做了详细测算，调整了一些不合理的协议病种结算基数;三是根据基金的承受能力和医疗技术发展的实际，适当增补了一些新的医疗技术纳入医疗保险统筹基金结算范围。

2、做好“两定”机构年度考核工作。

上半年我们会同卫生、药监、物价等相关部门，对全市定点医疗机构和定点药店20__年度执行医保政策规定情况进行了考核，总体上看“两定”机构对医疗保险政策规定有了进一步的认识，执行情况较好。

医保监管工作情况总结汇报

医保监管工作情况总结汇报医保监管工作是一个关乎千家万户健康的重要工作，对于推动医疗体制改革、优化医疗服务、保障人民群众权益具有重要意义。

在过去一段时间，医保监管工作取得了显著成效，但也面临着一些挑战。

下面将对医保监管工作情况进行总结汇报。

首先，医保监管工作在政策制定和实施方面取得了一系列重要成果。

相关政策不断出台，包括加强医保基金管理、规范医保支付、优化医保定点服务等，全面推进医保体系建设。

各地积极贯彻落实政策，加强对医院、药店等医疗机构的监督和管理，提高了医保资金使用效率和管理水平。

其次，医保监管工作在反腐败、打击医疗欺诈等方面取得了显著成效。

针对医保领域存在的腐败问题，相关部门采取了一系列措施，加强了对医保资金使用的监督和审计，严厉打击了虚假报销等行为，维护了医保基金的安全和稳定。

此外，加强了对药品价格的监管，有效遏制了药品价格虚高现象，保障了人民群众的用药权益。

第三，医保监管工作在信息化建设方面取得了重要进展。

通过建设医保信息系统，实现了医保基金的电子化管理，方便了群众的医疗费用报销，提高了报销效率。

此外，医保监管部门还采取了实名制就医等措施，加强了对就医行为的管理和监督，提高了医保资金的使用效率。

然而，医保监管工作仍然面临一些挑战。

一方面，医保支付方式仍然存在一些问题，如定点医院过多、支付方式简单粗暴等，导致医保基金浪费和滥用的问题仍然较为突出。

另一方面，医保欺诈行为仍然存在，包括虚假报销、骗取医保资金等，对医保基金安全造成了威胁。

此外，医保监管工作中的信息化建设也存在一些短板，如信息系统互联互通不畅、数据安全保护不足等问题，需要进一步加强。

为了进一步完善医保监管工作，我们提出以下几点建议。

首先，加强医保政策制定和实施的监督，及时修订和完善医保政策，确保政策的切实可行性。

其次，加强对医疗机构的监督和管理，加大对违法违规行为的查处力度，确保医保资金的安全和合理使用。

同时，加强对医保信息系统的建设和管理，提高信息系统的安全性和可用性，保护医保数据的安全。

医院关于加强医保监管工作的举措

**医院关于加强医保监管工作的举措__医院关于加强医保监管工作的举措社会医疗保险是一项重要的民生工程，为了防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导班子高度重视医保监管工作，从以下几个方面采取措施：1、独立医保部门设置，成立医疗保险办公室。

医保办成立以后，重新梳理并修订了科室的各项规章制度和岗位职责，将日常管理工作规范化、制度化，建立并逐步完善医保监督长效机制。

2、为切实保障医保基金规范合理使用，严格开展医保管理，落实医保相关制度。

医保办每月按出院病人数的__%比例抽查出院医保病史约1000份，覆盖全院所有住院科室。

对非常规检验项目和大型医疗设备检查是否严格掌握适应症，同一住院周期内重复检验检查的合理性，是否实行非针对性套餐式检验检查等行为进行督查。

检查发现问题每月汇总反馈科室，督促临床科室对存在问题的落实整改，并将检查结果运用到科室月度考核及绩效考核中。

分管院长每个月都会在院周会上对医保办督查情况及时进行通报。

3、完善工作机制、开展专项治理。

由医务部牵头，多部门参与，开展了规范医疗行为专项整治活动，首先让临床科室按照督查要求进行自查，在科室自查基础上，院领导带队，对全院临床科室进行现场督查，对发现的问题要求科室即知即改，并且落实到科室考核。

并且希望借此建立长效工作机制。

4、加强医保政策宣传，结合国家新政实施，医院在院内多处宣传栏张贴宣传画、医保办定期完成微信推送以及医保简讯，宣传相关政策法规。

年初医院邀请市医保专家来院进行医保政策培训和案例解读。

通过宣传和培训，加强了医务人员对医保政策的理解，强化法制意识，规范医疗行为。

5、完善医保监管体系建设：加强医保监管的信息化建设，新系统使用后将对医疗行为存在的缺陷进行分析，对医保进行标准化、信息化管理，系统具备医保规则的提醒、审核、预警、拦截以及数据汇总统计分析等功能。

通过上述措施，做到技防与人防相结合，对医保实行无死角监管。

对于违反医保“五合理”的行为，发现一起查处一起。

医保经办服务监管制度范本

医保经办服务监管制度范本第一章总则第一条为了加强医疗保障基金（以下简称医保基金）的监督管理，确保医保基金的安全、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度所称医保经办服务监管，是指对医疗保险经办机构（以下简称经办机构）在医疗保险基金管理、支付和服务过程中进行的监督和管理。

第三条各级医疗保障行政部门负责本行政区域内的医保经办服务监管工作。

第二章监管内容第四条经办机构的组织建设。

经办机构应当建立健全内部管理制度，明确各部门的职责，加强内部监督。

第五条经办机构的基金管理。

经办机构应当严格执行基金管理规定，确保基金安全、完整、合规。

第六条经办机构的待遇支付。

经办机构应当严格按照规定程序和标准支付医疗保险待遇，确保待遇支付的准确、及时。

第七条经办机构的服务质量。

经办机构应当提供优质、高效的服务，满足参保人员的需求。

第八条经办机构的信息化建设。

经办机构应当加强信息化建设，提高业务处理能力和数据管理水平。

第三章监管措施第九条日常监督。

医疗保障行政部门应当加强对经办机构的日常监督，发现问题及时纠正。

第十条内部控制。

经办机构应当建立健全内部控制制度，加强对业务流程和基金管理的控制。

第十一条外部审计。

医疗保障行政部门可以聘请具有资质的第三方审计机构，对经办机构的基金管理和待遇支付进行审计。

第十二条信息公开。

经办机构应当及时向社会公开医保政策、基金管理情况、待遇支付情况等信息，接受社会监督。

第四章违规处理第十三条经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（一）违反基金管理规定，导致基金损失的；（二）违反待遇支付规定，导致待遇支付错误的；（三）未按照规定履行服务职责，导致参保人员权益受损的；（四）其他违反本制度规定的行为。

第十四条经办机构及其工作人员在医保经办服务监管过程中，有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医疗保障局医保监管工作总结

医疗保障局医保监管工作总结医疗保障局医保监管工作总结医疗保障局是负责协调和监管全国医疗保险工作的部门，其职责包括确保医保资金的合理使用、保障参保人员的权益、加强医疗机构管理等。

近年来，医保监管工作取得了诸多成果，但也存在一些问题和挑战。

本文将对医保监管工作进行总结和展望。

一、成果1. 加强资金监管：医疗保障局加强对医疗保险资金的监管，建立起完善的资金管理制度。

从源头上控制医保资金使用，确保资金用于合理医疗服务，并防止滥用、浪费及虚假报销等情况发生。

2. 提升医疗机构管理水平：医保监管工作对医疗机构的管理提出了更高要求，加强对医疗机构的审查、评估和监督，压实责任，提高服务质量和效率。

通过加强检查和监控，减少违规行为和滥用医疗保险的情况。

3. 保障参保人员的权益：医疗保障局通过建立健全的参保人员投诉举报渠道，及时回应参保人员的关切和问题，保障其权益。

同时，加强对参保人员权益保障的宣传和教育，提高参保人员的医保知识和相关政策的了解程度。

4. 推动信息化建设：医保监管工作积极探索和推动医保信息化建设，促进医保信息的共享和互通，提高医疗保险服务效能。

通过建立电子社保卡、医保电子凭证等，简化参保人员报销流程，提高报销效率。

5. 加强协调与配合：医保监管工作积极与各级政府、医疗机构、社会组织等相关方合作，加强协调与配合，形成合力。

通过联合开展专项行动，打击医保诈骗、虚假报账等违规行为，维护医保制度的公正和公平性。

二、问题和挑战1. 制度不完善：目前医保监管工作中，仍存在一些制度上的不完善，如医保违规行为的处罚力度不够，监管措施偏宽松等。

需要进一步完善相关制度，提高监管的严肃性和有效性。

2. 数据共享难题：由于医疗机构和保险机构之间数据共享的难题，医保监管工作中数据互通和信息共享的难点尚未完全解决。

这给有效监管工作带来了一定的困难，需要加强信息化建设，推动数据共享工作的落实。

3. 专业人才缺乏：医保监管工作需要一支高素质、专业化的团队，但目前专业人才相对匮乏。

医保办监管.

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上海市人民政府令第31号——上海市基本医疗保险监督管理办法

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