人工胶体在液体复苏中的利与弊
人工合成胶体液临床应用进展
常用胶体液的临床应用
▪ 2104年BJA刊发专家共识“Choice of fluid in acuteillness: what should be given? An international consensus.”，基于现有证据， 依照死亡率评估，没有哪种液体对重症患者是更好的。
▪ HES不会增加死亡率但增加肾脏透析治疗率。在一定条件下，特 殊类型的液体可能更好，例如生理盐水用于脑外伤患者，平衡液 体用于肾损伤高风险患者。目前，平衡液可能是合理的选择 （BJA，2014）。
常用胶体液的临床应用
▪ 结果表明，与生理盐水治疗相比，存在创伤性脑损伤的患者应用 白蛋白后可增加死亡风险（N Engl J Med，2007）；但Jungner M等人进行的基础研究表明，给予相同血管内扩张体积时，等渗 晶体液治疗后3小时和24小时引起的脑水肿程度大于5%白蛋白 （Anesthesiology，2010）。
常用胶体液的临床应用
▪ 回顾上述结果截然不同的研究，原因在于： ①研究纳入的研究对象不同（疾病类型和病情严重程度完全不同）； ②研究中使用白蛋白的浓度不同； ③研究对象的病程不同； ④没有研究其他胶体溶液与之对照。
常用胶体液的临床应用
▪ 羟乙基淀粉 ▪ 羟乙基淀粉经历了数年发展，伴随着分子量和取代基的变革。
常用胶体液的临床应用
▪ 对于HES的不同声音 对于EMA建议停用HES的决定，医学界持 有不同声音。2018年，Annane D等人在The Lancet发声：羟乙 基淀粉一旦退市，将会导致欧洲市场面临白蛋白大量紧缺，其导 致的临床影响无法估量。
▪ 目前，大家对于平衡液、白蛋白、淀粉类或明胶类产品在手术中、 产科及创伤患者中的应用依然没有定论，而且既往开展的相关研 究存在一定的设计缺陷。
人工胶体在液体复苏中的地位
羟乙基淀粉 HES
贺斯
1980 New Generation HES
HAES-steril
2000 A Class of Its Own
人工胶体发展简史
明胶
① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ② 扩容维持时间短 ③ 动物源性，存在过敏和传染病的可能 ④ 最近几年其临床应用也逐渐减少
• 75∼80%输注的液体迅速进入血管外 的细胞间隙
晶体液大量输注导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水 肿液（ ）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
液体支持还是容量支持？
液体疗法
总量减少，APACHE Ⅱ评分下降，影响器官灌注的腹腔
内压也明显降低。由此可见，晶体与胶体在液体治疗过
程中各有其作用，晶体溶液主要用于补充机体水分的丢
失与维持电解质平衡，胶体溶液主要用于扩充血容量以
维持有效的循环血量。因此，有作者提出应停止“晶胶
之争” 。
Cochrane Database Systematic Reviews,2007, 4(3) 中华外科杂志,2009，47(19)
SCCM/ESICM Summer Conference）
（Jean-Louis Vincent ，2002
• 白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变
• 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子
（Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000卫生部输血指南)
–大问题？危害?
赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用
液体治疗晶体液和胶体液
液体复苏治疗——晶体液与胶体液一、液体治疗原则1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。
但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。
胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。
因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液二、输液对血浆扩容的静态影响输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压项目占总体重百分比容量（L/70kg）总液体量（TBW）6042细胞内液量（ICV）4028细胞外液量（ECV）2014间质液量（IFV）1611血浆量（PV）43三、晶体液常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）1、葡萄糖液与葡萄糖盐水葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。
人工胶体液体复苏：利与弊
B 20%人血白蛋白 10g
C 乳酸林格式液 500ml
D 10% GS 500ml
E 血浆 200ml
谢 谢！
小结
• 对肾功能不全患者可多晶少胶，或以晶为主。 • 对重症脓毒症病人应强调早期足量液体复苏
（落潮期），后期不再用大量液体支持（涨潮 期）。 • 液体复苏应有基本的循环监测指标，尤其是容 量监测指标如平均动脉压、中心静脉压、尿量 及中心静脉氧饱和度等，防止过度扩容引起组 织水肿和肺水肿。 • 对过敏性体质的病人慎用人工胶体。
A 万汶 500ml
B 20% 人血白蛋白 10g
C 乳酸林格式液 500ml
D 10% GS 500ml
E 血浆 200ml
患者女，41岁，环卫工人，因“意识淡漠2小时”入院，查体：T 41°C， 昏迷，皮肤无出血点，血压 90/50mmHg，血常规：WBC 9.5×10^9/L,N 78.9%,Hb 118g/l，Hct 39%，电解质：K 3.3mmol/l，Na 132mmol/l，B超、胸片、凝血功能、肾功能无明显 异常，此时扩容时选择：＿＿＿＿
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. N Engl J Med,2008
HES对脑外伤患者的预后
• 2225名成人创伤患者，在有脑损伤患者中使用6% HES 450/0.7相对于不使用可以明显增加患者的死 亡风险（OR 2.5；95% CI 1.77～3.54）。
推荐8：
• 人工胶体的剂量限定：应对现有的HES剂量限制进 行重新评估，应对现有的明胶是否需要剂量限定 进行评估（1C）。
“best guess thresholds”
• 日剂量： HES 200/0.4 HES 130/0.4
液体治疗的选择(晶体液与胶体液)
限制组 （N=77）
7* 2 3 3 0 2 0* 0 0 17 13*
精选版课件ppt
11 Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32
目录
1 液体复苏的基本概念与原则
晶2 体液在重症液体复苏的优势与不足
0 0
5
10 15 20 25 30
时间（min）
短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增
加血容量和心输出量。
精选版课件ppt
17
ANESTH ANALG.2003;96:1572-7
胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容
80
毛 60 细 血 管 流 40 量
20
乳酸林格液 羟乙基淀粉
P＜0.05
12
10
* P < 0.028
8
6
4
2
0
-2
白蛋白 HES 25 mL/kg 25 mL/kg
明胶 右旋糖苷25 NaCl
对照
25 mL/kg mL/kg 25 mL/kg 0 mL/kg
精选版课件ppt
16 Crit Care Med 2006; 34:2456–2462.
胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输 出量
两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在5~7min内分别输注乳酸林格液或 6%羟乙基淀粉各1000ml
乳酸林格液
6%羟乙基淀粉
80
1400
ml bpm
76
（ 心 72 率
） 68
P<0.05
1200
1000
（扩 容 800
液体复苏,胶体液与晶体液的比较
液体复苏，胶体液与晶体液的比较作者：段莉莉周发春来源：《医学美学美容·中旬刊》2014年第01期【摘要】液体复苏是危重患者治疗的一个重要组成部分，是目前公认的治疗各种类型休克患者的有效措施。
早期充分的液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。
液体复苏的目的是替代丢失的液体，保证有效循环血容量，从而逆转组织器官的低灌注以及继发的器官功能障碍，复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，目前尚无证据证明某种液体的复苏效果优于其它液体，近年来，已经有越来越多的研究表明，选择是否合理，会对患者的预后产生重要的影响。
【关键词】液体复苏；胶体液；晶体液；比较【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0044-011晶体溶液临床上常用的晶体液为0.9%的生理盐水和乳酸林格氏液，这两种液体主要分布在细胞外液。
在理想情况下，输注的晶体液约有25%存留在血管内，剩余的75%均分布在血管外间隙。
临床上输注1升的等张晶体液后，血管内容量可增加约100-200ml，休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液（6-7L），这可以引起血浆蛋白的稀释和胶体渗透压的下降，并增加患者的液体负荷。
因此低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，但应用两者的液体复苏的效果没有明确差异。
另外，0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格氏液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。
另外，晶体液还包括高渗盐水（HTS），高张盐溶液复苏的现代概念起源于80年代，其钠含量较高，一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400 mmol/L。
目前临床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）， HS（7.5% NaCl solution）3.5%NaCl及11.2%NaCl等四种高张溶液，其中以前两者为多见。
胶体大腕栽了以后,人工胶体液将何去何从(精)
胶体大腕栽了以后，人工胶体液将何去何从？一、晶体与胶体之争在陶教授的帖子中已有讨论。
在此不复述。
二、总的说来，各有利弊，辩证选择。
三、楼主的理论相对比较新、细、分析得很透，非常感谢!四、给我们的思路是，用还得用，但是要注意选择，侧重利，减少弊。
一个大腕的倒下，影响不了医疗前进的步伐。
五、同时给药学专家们提出了更高要求，但愿能够生产出副作用更少的胶体，满足临床的需要。
关于晶体液和人工胶体液的输液效应和对凝血功能影响的探讨琥珀酰明胶和羟乙基淀粉液是目前国内最常用的两类人工血浆代用品，也是大家非常关心的问题，特别是在德国胶体大腕栽了以后，人工胶体液将何去何从？现将我们瑞金团队关于晶体液和胶体液的输液效应、对凝血功能的影响等研究结果与大家分享，希望对广大站友有所帮助。
1、相对于晶体液而言，人工胶体液扩容效果好且维持时间长。
我们通过观察全麻诱导期应用30 ml·kg-1的晶体液或胶体液扩容对腹部手术病人血液动力学的影响后发现：晶体液及胶体液对全麻诱导期低血压有相似的预防作用，但就扩容效应的比较来看，输注羟乙基淀粉输液效应强、起效快速、维持时间长；琥珀酰明胶次之；乳酸林格液最弱。
在离体血液稀释后，乳酸林格液可造成胶体渗透压（COP）降低，而羟乙基淀粉使COP升高，两者COP变化和稀释程度均呈线性相关。
因此，大量输入晶体液后可能引发全身组织水肿是一个不容回避的问题。
（金善良,彭章龙,于布为.不同血浆代用品行诱导期急性超容液体填充产生输液效应的比较. 临床麻醉学杂志,2008,24;174-175.龚玲,于布为.不同液体离体血液稀释对凝血功能的影响.上海医学,2011,34: 109-113.）。
这方面的国内外文献很多，应属已得到共识的问题。
2、人工血浆代用品已广泛用于各种急诊手术、择期手术以及危重症病人的容量复苏，但其一些副反应，尤其是对凝血功能的负面影响越来越受到临床医师的关注。
为此，我们通过临床研究、动物实验以及离体血液稀释等进行了系列研究，并从血液凝固功能、血小板功能、抗血液凝固和纤维蛋白溶解系统活性等方面探讨了相关的机制。
胶体液在ICU患者中的应用
14-
晶 12体
输 10-入 与源自8-血 6-液
丢 4-
失 比
2-
0-
10 20 30 40 50 60 70 80
Cervera, A. L. et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520
预测 测量
血液丢失％
院前创伤复苏
传统经验
保持电解质液平衡 钝性创伤前5 至 15分钟给予2-3升 避免低温 若中心温度 35ºC 可能导致凝血性疾病 采用温暖液体快速输液
严要的组织烧伤，皮肤磨损或酸烧伤，引起循环血量严重减少， 前负荷减少，搏出量减少，组织缺氧，炎症反应，多器官衰竭
低血容量的病生理过程类型
血容量减少
内源性血 管收缩剂
内脏低灌注
外源性血管 收缩剂
胃粘膜缺血
胃粘膜屏 障破裂
±细菌转运
炎症/接触通道激活 ±多发性脏器功 能不全综合症
感染性休克的起因和特点
感染性休克定义
- 血液和其他组织出现致病性微生物或毒素和由它们引发的相关作用. - 从更广泛的意义上说, 例如创伤, 烧伤,胰腺炎等导致的任何严重的
炎症反应产生相似的症状和问题
全身性炎症反应综合症
(SIRS) (Bone et al., Crit Care Med 20 (1992) 864-874).
氧运输能力与红细胞压积
氧运输能力
(在正常血容量条件下)
血液稀释
血液浓缩
120 (%)
100 80 60
40
20
红细胞压积
0 0
10 20 30 40 50 60
70 80 (%)
Modified after Sunder-Plassmann et al., Anaesthesist 20 (1971) 172
人工胶体液发展及其外科应用现状
良 好的作用， 其作用机制是从水肿的内皮细胞即红细胞中 动员内源性液体， 从而纠正休克引起的血容量不足。 常用的高 渗盐液有７５ ａｌ ．％Ｎ ， ｃ 箱注且为１ 一的ｍ ０ ２Ｌ （ ￣ｍ ２ ４ 口掩）在３ ５ 内快速输人， ｉ后可重复 ， 一二 巧ｍ。 物 注． 总最一般不超过闷 Ｌ一般 巧皿ｎ 加ｍ ， 后血压明显上升， 现为延长体内存留时间多与右旋搪研 一 或轻乙羞淀粉 ０ ４ 合用， 称为高渗高胶液（ Ｈ 。 Ｈｓ ） 随机、 前瞻性研究发现高渗盐在病人复苏中表现出重 要的作用， 而且相对安全。ｖ ８ 等比 ８ ａ ｒ ａ 较了２ ｍ Ｌ Ｓ ０ ５Ｌ Ｒ ＋ ６０ ．％右旋搪醉和２０ ７，％高渗盐 ＋ ．％右旋糖醉在 ５ 吐 ． ６０ 入院前复苏作用， 总的病死率无差别． 但在严重颅脑损伤病 人， 存活率（２ ， 显高于 后者 ３ ％）明 前者（ ％） ６ １ 。 此外， 高渗抓化钠 一 经乙基淀粉可作为一种安全、 有效
办法。
Ｃ ｃ 比 ０ 高， 其 拼 ‘ 率（ ９ 和 他经乙 淀 溶液 有较好 ． ） 基 粉 相比 的
生化特性； 可有效稳定术后病人大循环， 改善微循环． 降低
炎 应， 性反 改善毛 细血管通透性， 轻术后并发症川。 减 对 凝 能 极少， 血功 影响 与晶体相似田， 功能不全的 在肾 病人 在 证每日 ｔ）０ｍ 的 保 尿 ４ Ｌ 悄况下可安 全使用 〕 用 卜‘ 可 ，
３ 人工合成胶体在外科临床的应用 ３１ 晶体和胶体的选择 在过去的几十年里， ． 外科围手术
级、 平均分子质盘（ Ｗ） 衬Ｃ 比 Ｍ 和Ｃ ‘ 率所决定， 取代级决定 半衰期 Ｍ Ｗ决定经乙基淀粉扩容效力， Ｚ 。 而Ｃ／ 比率决定 Ｃ 经乙 基淀粉代谢的快慢．衬ｃ 比率越高， Ｃ ‘ 代谢越慢， 在人 体越容易蓄积。经乙基淀粉结构和糖原相似， 过敬发生率 远低于右旋糖醉， 且无生物制品的传染病威胁。 第１ 代经乙基淀粉（％经乙基淀粉 ４００７ 是一种 ６ ５ ／门） 高分子质ｔ高取代级经乙基淀粉。 代是中分子质盘中 第２ 取代级的经乙基淀粉。１８ 年， ９ １ 德国推出半衰期更短的中 分子质量低取代级经乙基淀粉溶液（ 经乙基淀粉２ 阅／ ．） 即第３ ０５ ， 代轻乙基淀粉。２ ５ 新的经乙基淀粉溶 ０ 年， 液（」／ ） 进人中国。从经乙基淀粉不断完善发展的过 １ 。４ 。 程来看， 为达到有效性和安全性的统一， 目前正从高分子、 高替代度品种逐步向中分子质量、 中低取代度品种发展。 新一代经乙基淀粉溶液（３／ ） 具有较多优势。其 １ ０４ ０
液体治疗-晶体液和胶体液
液体复苏治疗——晶体液与胶体液一、液体治疗原则1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。
但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。
胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。
因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液二、输液对血浆扩容的静态影响输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压三、晶体液常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）1、葡萄糖液与葡萄糖盐水葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g 水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。
因为5%葡萄糖液500 ml的血浆扩容效果大约仅36ml。
常见人工胶体临床应用比较 icu
常见人工胶体临床应用比较及对凝血功能的影响哈医大一院ICU张磊液体治疗是现代医疗中治疗重症患者的重要手段之一。
在ICU患者的治疗中显得尤为重要，输注血液和血液制品（如:白蛋白）仍然在临床实践中占据主导地位，但是血液和血液制品的应用增加了感染的危险，也会导致多种不良反应，而且费用昂贵，因而在液体治疗领域人工胶体液发挥日益重要的作用，在大多数情况下已经可以替代血液和血液制品。
其主要用于术前的血液稀释，术中术后或创伤后的容量治疗，心脏手术体外循环的预充液等方面。
根据来源不同，它可以分为三类：明胶类、糖酐类和淀粉类。
这三类胶体因其理化特性、不良反应，以及它们在血流动力学、流变学、凝血功能、免疫功能等方面的作用的不同，其适用的范围也应有所不同。
但在液体治疗中人工胶体液对机体的凝血状态可能有一定影响，能否安全用于临床仍有争议，本文主要介绍这方面的研究进展。
三种人工胶体在临床上均用于提高血浆胶体渗透压，扩充有效循环血容量，用于抗休克治疗和血液稀释。
右旋糖酐40可使细胞内液和细胞外液均进入血管；羟乙基淀粉有独特的防止和堵塞毛细血管漏的作用，减少血管通透性，抑制内皮细胞对血浆蛋白的胞饮作用，减少血浆和蛋白外漏，减轻组织水肿；新一代明胶类血浆代用品，使机体心输出量（CO）、心指数（CI）、平均动脉压（MAP）和氧运送（DO2）均增加，而心率和动脉氧分压无明显改变；羟乙基淀粉和明胶相比，血容量增加较多，而CO增加较少，DO2不变或下降，Hct下降更为明显。
近来对人工胶体的免疫学研究显示，羟乙基淀粉和右旋糖酐对粘附分子的表达有一定的作用，从而影响白细胞与内皮细胞的粘附。
人工胶体导致的类过敏反应，低取代级羟乙基淀粉类过敏反应发生率仅0.058％，是明胶溶液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。
三种人工胶体因为稀释性扩容作用，均可降低红细胞压积，不同程度降低血液粘度，从而改善血液流变学状态。
右旋糖酐40可恢复和增加血细胞和血管内膜细胞表面的负电荷，增加红细胞的柔软性，降低红细胞对血管壁的附着性，从而抑制红细胞的聚集，改善微循环灌注。
学术争鸣脓毒症复苏需要胶体液[最新]
![学术争鸣脓毒症复苏需要胶体液[最新]](https://img.taocdn.com/s3/m/65290b3f905f804d2b160b4e767f5acfa0c78352.png)
学术争鸣脓毒症复苏需要胶体液中国医学论坛报2013-08-02分享半个世纪以前，美国哈佛大学医学院院长悉尼·伯维尔（Sydney Burwell）预言：“当今医学生在学校学习的知识，至少一半在未来10年内会被证明是错误的，但问题是，没有一位教师知道，究竟会是哪一半”。
今天，在脓毒症复苏的晶体和胶体液的选择上，也面临着如此的困惑和挑战。
0000缺陷的证据，片面的结论0000在重症医学领域中，严重脓毒症复苏的晶-胶体之争似乎从未平息过。
2004年的拯救脓毒症运动（SSC）指南推荐脓毒性休克液体复苏使用胶体或晶体液，无证据表明两者有差异（C）；2008年SSC指南与2004年推荐意见相似（1B）；2012年SSC指南出现变化，晶体液和白蛋白推荐成为复苏主流，人工胶体羟乙基淀粉（HES）被打入冷宫（1B）。
0000引起人们对人工胶体液提出质疑的始作俑者，可以说是指南引用的4项研究证据，分别是6S、VISEP、CHEST及CRYSTMAS研究。
让我们一起来对这4项研究作进一步分析。
00006S研究0000发表在2012年《新英格兰医学杂志》（NEJM）的6S研究，纳入798 例重症监护病房（ICU）患者，以肾功能及90天死亡作为评价终点，比较脓毒性休克患者使用HES 130/0.42 和林格液复苏的效果。
结果显示，HES 130/0.42 组比林格液组死亡风险更高，需更多肾脏替代治疗。
0000但我们不难发现，该研究设计存在较明显缺陷：①复苏前患者入选标准不一致，无基本的循环监测指标和需要复苏的证据；②复苏前两组均有近1/3患者已存在肾功能损伤；③两组患者复苏液体每日使用量均为3000 ml，难以置信该研究中84%患者存在休克，且难以解释扩容效果完全不同的胶体和晶体液用量完全一致。
0000VISEP研究00002008年发表在NEJM的VISEP研究，以序贯器官衰竭评分（SOFA）、低血糖及28天死亡作为评价终点，同时研究了脓毒性休克患者强化胰岛素治疗及不同复苏液体使用HES 200/0.5 和林格液的效果。
胶体液在重症患者中的有效性与安全性
❖ 白蛋白：平均分子量69000，每克白蛋白结合18ml水，产生扩 容作用，25%白蛋白50ml等于250ml血浆的渗透效果，可使血 容量增加225ml，但价格昂贵，用它扩容代价大。
❖ 右旋糖酐：扩容作用较强。副作用：抑制血小板聚集，降低因 子活性，促进纤溶，导致出血倾向，大剂量（1.5g/kg.d）产生 抗凝作用。变态反应发生率约为1%，可导致急性肾功能衰竭。
晶体
常见的复苏液体
胶体
血及血制品
▪生理盐水 ▪林格氏液 ▪高渗盐液
天然胶体 ▪白蛋白
人工胶体
羟乙基淀粉 HES200/0.5(贺 斯)、 HES130/0.4(万 汶） 明胶：聚明胶 肽、琥珀酰明胶 右旋糖酐 ：低 分子40、中分子 70
▪ 全血 ▪ 红细胞 ▪ 血浆
❖ 胶体液 在毛细血管壁通透性正常时存留的在血管内，可提高血
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指南”
•胶 体 争论 •晶
体
现实的情况是在目前的临床实践中，尽管有近年来有 研究提示胶体液在部分重症患者复苏中可能存在的损害， 但胶体液在复苏中的广泛应用，甚至大大超过晶体液的应 用是不争的事实。
Saftey：
但是作为从人血浆中提取的天然蛋白，因此，存在传 播病毒性疾病(如甲肝病毒、细小病毒)和朊病毒疾病 (Creutzfeldt—Jacob疾病)的潜在风险。
❖ 但一项包括了1998年至2000年10个研究的药物警戒 性研究中，并没有关于使用白蛋白导致这些病毒传播性疾 病增加的报告。
人工胶体利与弊
器械相关预防
呼吸机的清洁与消毒 无需定期更换呼吸回路(1A) 呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。呼吸 回路无需定期更换，但管路破损或污染时应及时更 换。
器械相关预防
机械通气患者推荐使用湿化装置（2B） 机械通气的患者不常规使用细菌过滤器（2C） 除非破损或污染密闭式吸痰装置无须每日更换
VAP耐药菌的抗生素选择
ESBL
多
重
肠 杆 菌
耐 药 的 产
β内酰胺类/ β内酰 胺酶抑制剂（头孢 哌酮-舒巴坦/哌拉 西林/他唑巴坦）或
碳青霉烯类（亚胺 培南/美罗培南）或
四环素类（替加环 素）
VAP耐药菌的抗生素选择
金甲 黄氧 色西 葡林 萄耐 球药 菌的
利奈唑胺或
糖肽类（万古 霉素、替考拉 宁）或
感染生物标志物
1,3β-D葡聚糖检测和半乳甘露聚糖检测 G实验及GM实验是目前协助临床诊断侵袭性 真菌感染常用的生物学标志物。
量化评分—CPIS
参数 体温，℃
血白细胞，mm3
气道分泌物 PaO2/FiO2，mmHg 胸片
数值
0
1
2
＋1
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
• PCT ≥0.5μg/L或高于治疗前水平，应更换 抗生素
动态监测血清 PCT/CPIS
• CPIS＞6分者连续应用抗生素10-21天 • CPIS ＜6分者给予环丙沙星单药治疗，3天
后再次评估如果仍然＜6分则停用抗生素
谢 谢！
1.临床诊断 2.病原学诊断 3.感染生物标志物
临床诊断
临床表现：
胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴 影
胶体与容量复苏
胶体与容量复苏贺正江【摘要】休克是临床上常见的急症之一,早期容量复苏是治疗休克的重要措施.胶体溶液在容量复苏中有着重要的作用,胶体溶液有天然与人工之分,合理应用胶体溶液能增加心输出量,缓解毛细血管渗漏,保持血浆胶体渗透压,对休克的预后起着至关重要的作用.失血性休克急救时同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面.携氧溶液有着良好的应用前景.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2010(016)018【总页数】2页(P13-14)【关键词】休克;容量复苏;胶体溶液【作者】贺正江【作者单位】610015,四川省成都市儿童专科医院【正文语种】中文休克是临床上常见的急症，除外心源性休克都需要扩容治疗。
容量复苏是休克治疗的重要措施之一，容量治疗的及时有效性在休克的预后中起着至关重要的作用。
容量复苏的主要目的是循环容量的维持;保持血氧携带能力，恢复正常凝血状态和内环境稳定。
容量治疗的首要目标是尽早地恢复有效血容量，增加心输出量[1]，用胶体液补充血容量才能保证充分的组织灌注[2]。
胶体液维持血容量稳定的效果和持续时间都明显优于晶体液[3]。
胶体液在保持胶体渗透压方面有着不可替代的作用。
合理使用胶体液，既能有效扩容又可减少并发症和副作用。
胶体溶液有人工和天然之分。
天然胶体溶液中包括血浆、新鲜冰冻血浆、白蛋白等。
现在输全血的机会越来越少，因为它是一种落后的浪费血源的方法，越来越多的是采用成分输血。
血液中的各种成份的功能不同，应根据机体缺乏哪种成分进行补充更为合理。
在失血性休克时输血只能起到补充红细胞、部分凝血因子和血浆蛋白的作用。
新鲜冰冻血浆含凝血因子I、II、V、V II、IX、X、XI、XII，对凝血因子缺乏适用。
冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白和纤维结合蛋白，对凝血因子Ⅷ、纤维蛋白缺乏者适用。
人工胶体溶液有右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制品和氟碳代血浆，这类溶液依据分子量大小可分为中分子或低分子量溶液。
用胶体溶液纠正低血容量性休克，主要是争取抢救时间，维持或扩充血容量，增加心输出量。
白蛋白、淀粉和明胶与晶体液在危重患者容量复苏中的作用
白蛋白、淀粉和明胶与晶体液在危重患者容量复苏中的作用重症行者翻译组宋红转张根生翻译目的：本综述着重阐述危重症患者液体复苏中胶体或晶体溶液的使用。
最近的研究结果：胶体的容量扩张效应，在健康受试者中大于晶体；然而，在危重症患者液体复苏时，两者的容量扩张效应是相似的。
这提示，随着毛细血管渗透性的增加以及内皮多糖-蛋白质复合物的破坏，胶体的扩容效应降低。
最近，一个大型临床试验中发现危重症患者外科手术后，应用人工胶体导致了肾功能衰竭风险增加。
一些实验研究显示即便毛细血管通透性受损时，白蛋白也能够很好的维持血浆容量的扩张；另外，白蛋白的外渗低于羟乙基淀粉。
总结：液体治疗应根据患者的个体特点进行调整。
对于有潜在肾脏损伤风险的患者，应避免使用人工胶体。
对于通透性可疑增加的危重患者，胶体的扩容效应可能不优于晶体。
尽管有效性需要进一步研究证实，白蛋白的损害似乎比人工胶体小。
内皮多糖-蛋白质复合物层是调节血管内液体分布的关键结构。
关键点◆胶体的扩容效应优于晶体有赖于完整的内皮多糖-蛋白质复合物层，其在危重症患者中可能遭到破坏。
◆羟乙基淀粉的使用与肾损伤及凝血障碍的发生发展有关，在这些并发症高风险的患者中应避免使用。
◆ 尽管确切的临床效益需要进一步研究，目前的文献支持“白蛋白损害性小于人工胶体，甚至在某些特殊的临床情况下可获益”的假设。
◆应用含明胶的胶体液，其损害性可能低于其他人工胶体，但是这方面的观察研究很少，缺乏评估它们有效性和安全性的大型临床试验。
引言液体治疗是危重症患者最常见的干预措施之一，广泛应用于如下病理生理情况如出血、脱水、脓毒症、术后低血容量和休克等。
静脉输液、血管活性药物和正性肌力药物，是危重症患者复苏的主流，也是首批证实对临床预后有效的措施。
液体复苏的液体主要分为胶体和晶体这两大类。
根据自身的性质和组成不同，胶体又分为人工合成的（如淀粉、低分子右旋糖酐、明胶）或天然的（白蛋白）。
根据对酸碱平衡的影响，晶体也分为以下两类：(1)“平衡”溶液如乳酸林格氏液和醋酸林格氏液，其对酸碱平衡影响最小；(2)富含氯的液体如0.9%氯化钠液，与高氯性酸中毒进展有关。
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唐甜 重庆医科大学附属第一医院 SICU
液体复苏
• 概念：当各种原因导致机体有效循环血量不足， 存在低血容量性休克的临床表现，并出现明显的 血流动力学紊乱，导致重要组织和器官灌注不良 时，需要尽快补充血容量的过程。
• 液体复苏是休克治疗的基础 • ICU收治的重症病人中50%表现为血容量不足
• 新的指南推荐对于重症感染导致的组织低灌注的患者， 初始液体复苏以输注晶体液≥ 1000mL开始，最初4-6小 时内至少输注30mL/kg的液体量。
• 对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分 子/高分子取代级的HES，以200/0.4为界
Best guess thresholds
• 日剂量 • HES 200/0.4 • HES 130/0.4 • 累计总量 • HES 200/0.4 • HES 130/0.4
0.5 6:1 6 / 10 37 14 4–6 100 / 140
HES 706代血浆
30,000 0.91
1–2 < 70
万汶——液体复苏的理想选择
• 增加有效循环血量，有效改善血液动力学 • 有效改善血液流变学，提高微循环灌注 • 有效改善、保证重要脏器的氧供氧耗 • 降低炎性反应，防治毛细血管漏 • 对凝血功能影响最小
羟乙基淀粉高端产品
2013-4-28新闻报道标题《雅安受120万医药援助 费森尤斯以科技体现生命价值 》中提到费森尤斯 卡比公司迅速联系雅安市相关卫生部门将4000袋 “万衡”、“贺苏”捐赠至灾区。此次所捐赠的 万衡、贺苏两类代血浆产品，均为高端产品。万 衡是万汶的升级产品，为全新一代平衡型羟乙基 淀粉。
是否摒弃？如何割舍？
感染性休克的复苏
• 2012年最新的《重症感染和感染性休克治疗指南》推荐 早期使用晶体进行液体复苏，建议不用分子量>200Da和 （或）取代基>0.4的羟乙基淀粉。
• 研究显示使用白蛋白进行复苏具有器官保护的作用，因 此2012年最新的《重症感染和感染性休克治疗指南》中 提议在重症感染及感染性休克的早期液体复苏组合中加 入白蛋白。
2013 FDA对HES的黑框警告
• 不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES),这 包括败血症和ICU患者
• 肾功能不全的患者避免使用 • 患者一旦出现肾功能不全，应停用HES • 使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替
代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所 有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天 • 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉
人工胶体液安全吗？
• 学术造假 • 关于脓毒血症的研究结果 《美国医学杂志》发表了HES研究相关的荟萃分析
，它选取了2012年10月前发表在重症患者中使用 HES和其他复苏液体（包括晶体液、白蛋白和明 胶）的研究结果显示HES显著增加患者的病死率 ，增加肾脏替代治疗的需求，而且增加急性肾衰 的发生。
各种羟乙基淀粉溶液的比较
商品名 平均分子量(MW) 摩尔取代级(DS) C2/C6比值 浓度(%) 胶体渗透压(cmH2O) 水结合力(ml/g) 扩容作用持续时间(h) 扩容效力(%)
HES 130 万汶® 130,000
0.4 9:1 6 49 21 4–6 100
HES 200 贺斯® 200,000
• 明胶 聚明胶肽（海脉素）、琥珀酰明胶（佳乐施、血定
安） • 右旋糖苷
低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70 • 羟乙基淀粉
HES 200/0.5（贺斯）、HES 130/0.4(万汶）
羟乙基淀粉的特性
• 分子量
万汶130/0.4
–决定了其扩容效力
贺斯200/0.5
• 羟于液体治疗 液体复苏的目的 • 迅速恢复有效循环血容量 • 维持血液携带氧的功能 • 改善微循环及脏器灌注 • 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） • 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏时机
休克的发生发展是一个连续的病理生理过程，诊 断治疗应当强调“早”
休克的早期诊断
休克的诊断不难，关键是应早期及时发现，要点 是凡遇到严重损伤、大出血、严重感染以及过敏 的病人和有心脏病史者，应想到发生休克的可能 ；如出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿 少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠 、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90mmHg,或原有高血压的患者收缩压下降 40mmHg及尿少者，则标志患者已进入休克失代 偿期。
复苏液体的选择
胶体优势： 1、快速补充血容量，有效增加心输出量 2、在血管内停留时间长 3、有效改善微循环和组织灌注
胶体缺点： 1、降低肾小球滤过率 2、干扰凝血功能
复苏液体的选择
小结 • 晶体液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而
其扩容和维持血管内容量的效果是有限的 • 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 • 根据特定的目的选择特定的液体
10mL/Kg 10-15mL/Kg
0-30mL/Kg 14-50mL/Kg
小结
• 对肾功能不全患者可多晶少胶，或以晶为主。
• 对重症脓毒症病人应强调早期足量液体复苏（落 潮期），后期不再用大量液体支持（涨潮期）。
• 液体复苏应有基本的循环监测指标，尤其是容量 监测指标如平均动脉压、中心静脉压、尿量及中 心静脉氧饱和度等，防止过度扩容引起组织水肿 和肺水肿。
人工胶体的发展
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
1945 World WarⅡ
右旋糖苷 DEXTRAN
1960 War In Vietnam
羟乙基淀粉 HES
贺斯
1980 New Generation HES
HAES-steril
2000 A Class of Its Own
人工胶体分类
肾阈值（60000-70000道尔顿）
明胶
白蛋白
羟乙基淀粉
分子量 60 Da
扩容效应
10 – 20 min
30,000 Da 1 – 2 hr
68,000 Da 2 – 4 hr
250,000 Da 6 – 18 hr
复苏液体选择
晶体： • 指溶液中溶质分子或离子小于1nm,或一束光通过
时不出现反射现象 • 生理功能：晶体液可扩充功能性细胞外液，保持
创伤休克
传统观点---低血压应尽快提升血压 立即进行液体复苏 使用血管活性药物
延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有 活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻 底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本 需要 在手术彻底处理后进行充分复苏
液体复苏终点标准
• 50年前 -纠正血压作为终点
晶体液大量输注导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水 肿液（ ）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
复苏液体的选择
胶体 • 溶液中溶质分子或离子大于1nm,而在100nm以下
（分子量至少是10000道尔顿），或一束光通过 时出现光反射现象 • 生理功能：胶体液在毛细血管壁通透性正常时存 留在血管内，可提高血管内胶体渗透压，维持有 效血容量
• 以往的观点
–血压正常 –心率下降 –尿量恢复 –四肢温暖
• 目前观点
–纠正组织缺氧 –消除氧债
＿ 肾衰、上血
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS
液体复苏的种类
晶体
●生理盐水 ●林格氏液
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●羟乙基淀粉 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
晶体液
各种液体的特性
细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后保留在 血管内的比例较少，大部分晶体液会移到血管外 滞留在细胞间隙中
复苏液体选择
晶体液（优势） • 可迅速有效地增加血容量 • 能更好保护肾功能 • 过量能很快在组织和血管之间重分布 • 价格低廉
复苏液体的选择
晶体液的主要问题 • 难维持稳定的容量扩张 • 引起明显的液体稀释 • 导致胶体渗透压下降 • 达终点指标用量大 • 更明显水肿 单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍
• 溶液稳定, 减缓水解, 半衰期长 • 副作用大(凝血功能障碍）
–取代类型(C2/C6比值)
• 减慢分子代谢速度
羟乙基淀粉的特性
综上所述：分子量决定了产品的扩容效能；羟乙 基化比例决定了扩容时效；C2/C6比例决定了产 品的副作用和清除。最佳的分子量,合适的羟乙基 化比例,合适的C2/C6比是保证有效的初始扩容效 力、适度的扩容时间、合适的清除时间和完全的 清除率的基础