人工胶体在液体复苏中的利与弊

肾阈值（60000-70000道尔顿）
明胶
白蛋白
羟乙基淀粉
分子量 60 Da
扩容效应
10 – 20 min
30,000 Da 1 – 2 hr
68,000 Da 2 – 4 hr
250,000 Da 6 – 18 hr
复苏液体选择
晶体： • 指溶液中溶质分子或离子小于1nm,或一束光通过
时不出现反射现象 • 生理功能：晶体液可扩充功能性细胞外液，保持
人工胶体在液体复苏中的利与弊
唐甜 重庆医科大学附属第一医院 SICU
液体复苏
• 概念：当各种原因导致机体有效循环血量不足， 存在低血容量性休克的临床表现，并出现明显的 血流动力学紊乱，导致重要组织和器官灌注不良 时，需要尽快补充血容量的过程。
• 液体复苏是休克治疗的基础 • ICU收治的重症病人中50%表现为血容量不足
10mL/Kg 10-15mL/Kg
0-30mL/Kg 14-50mL/Kg
小结
• 对肾功能不全患者可多晶少胶，或以晶为主。
• 对重症脓毒症病人应强调早期足量液体复苏（落 潮期），后期不再用大量液体支持（涨潮期）。
• 液体复苏应有基本的循环监测指标，尤其是容量 监测指标如平均动脉压、中心静脉压、尿量及中 心静脉氧饱和度等，防止过度扩容引起组织水肿 和肺水肿。
• 新的指南推荐对于重症感染导致的组织低灌注的患者， 初始液体复苏以输注晶体液≥ 1000mL开始，最初4-6小 时内至少输注30mL/kg的液体量。
• 对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分 子/高分子取代级的HES，以200/0.4为界
Best guess thresholds
• 日剂量 • HES 200/0.4 • HES 130/0.4 • 累计总量 • HES 200/0.4 • HES 130/0.4
0.5 6:1 6 / 10 37 14 4–6 100 / 140
HES 706代血浆
30,000 0.91
1–2 < 70
万汶——液体复苏的理想选择
• 增加有效循环血量，有效改善血液动力学 • 有效改善血液流变学，提高微循环灌注 • 有效改善、保证重要脏器的氧供氧耗 • 降低炎性反应，防治毛细血管漏 • 对凝血功能影响最小
2013 FDA对HES的黑框警告
• 不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES),这 包括败血症和ICU患者
• 肾功能不全的患者避免使用 • 患者一旦出现肾功能不全，应停用HES • 使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替
代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所 有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天 • 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉
是否摒弃？如何割舍？
感染性休克的复苏
• 2012年最新的《重症感染和感染性休克治疗指南》推荐 早期使用晶体进行液体复苏，建议不用分子量>200Da和 （或）取代基>0.4的羟乙基淀粉。
• 研究显示使用白蛋白进行复苏具有器官保护的作用，因 此2012年最新的《重症感染和感染性休克治疗指南》中 提议在重症感染及感染性休克的早期液体复苏组合中加 入白蛋白。
复苏液体的选择
胶体优势： 1、快速补充血容量，有效增加心输出量 2、在血管内停留时间长 3、有效改善微循环和组织灌注
胶体缺点： 1、降低肾小球滤过率 2、干扰凝血功能
复苏液体的选择
小结 • 晶体液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而
其扩容和维持血管内容量的效果是有限的 • 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 • 根据特定的目的选择特定的液体
• 明胶 聚明胶肽（海脉素）、琥珀酰明胶（佳乐施、血定
安） • 右旋糖苷
低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70 • 羟乙基淀粉
HES 200/0.5（贺斯）、HES 130/0.4(万汶）
羟乙基淀粉的特性
• 分子量
万汶130/0.4
–决定了其扩容效力
贺斯200/0.5
• 羟乙基化程度
–摩尔取代级
人工胶体液安全吗？
• 学术造假 • 关于脓毒血症的研究结果 《美国医学杂志》发表了HES研究相关的荟萃分析
，它选取了2012年10月前发表在重症患者中使用 HES和其他复苏液体（包括晶体液、白蛋白和明 胶）的研究结果显示HES显著增加患者的病死率 ，增加肾脏替代治疗的需求，而且增加急性肾衰 的发生。
人工胶体的发展
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
1945 World WarⅡ
右旋糖苷 DEXTRAN
1960 War In Vietnam
羟乙基淀粉 HES
贺斯
1980 New Generation HES
HAES-steril
2000 A Class of Its Own
人工胶体分类
液体复苏不等于液体治疗 液体复苏的目的 • 迅速恢复有效循环血容量 • 维持血液携带氧的功能 • 改善微循环及脏器灌注 • 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） • 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏时机
休克的发生发展是一个连续的病理生理过程，诊 断治疗应当强调“早”
休克的早期诊断
休克的诊断不难，关键是应早期及时发现，要点 是凡遇到严重损伤、大出血、严重感染以及过敏 的病人和有心脏病史者，应想到发生休克的可能 ；如出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿 少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠 、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90mmHg,或原有高血压的患者收缩压下降 40mmHg及尿少者，则标志患者已进入休克失代 偿期。
晶体液大量输注导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水 肿液（ ）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
复苏液体的选择
胶体 • 溶液中溶质分子或离子大于1nm,而在100nm以下
（分子量至少是10000道尔顿），或一束光通过 时出现光反射现象 • 生理功能：胶体液在毛细血管壁通透性正常时存 留在血管内，可提高血管内胶体渗透压，维持有 效血容量
各种羟乙基淀粉溶液的比较
商品名 平均分子量(MW) 摩尔取代级(DS) C2/C6比值 浓度(%) 胶体渗透压(cmH2O) 水结合力(ml/g) 扩容作用持续时间(h) 扩容效力(%)
HES 130 万汶® 130,000
0.4 9:1 6 49 21 4–6 100
HES 200 贺斯® 200,000
羟乙基淀粉高端产品
2013-4-28新闻报道标题《雅安受120万医药援助 费森尤斯以科技体现生命价值 》中提到费森尤斯 卡比公司迅速联系雅安市相关卫生部门将4000袋 “万衡”、“贺苏”捐赠至灾区。此次所捐赠的 万衡、贺苏两类代血浆产品，均为高端产品。万 衡是万汶的升级产品，为全新一代平衡型羟乙基 淀粉。
Fra Baidu bibliotek
创伤休克
传统观点---低血压应尽快提升血压 立即进行液体复苏 使用血管活性药物
延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有 活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻 底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本 需要 在手术彻底处理后进行充分复苏
液体复苏终点标准
• 50年前 -纠正血压作为终点
• 以往的观点
–血压正常 –心率下降 –尿量恢复 –四肢温暖
• 目前观点
–纠正组织缺氧 –消除氧债
＿ 肾衰、上血
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS
液体复苏的种类
晶体
●生理盐水 ●林格氏液
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●羟乙基淀粉 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
晶体液
各种液体的特性
细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后保留在 血管内的比例较少，大部分晶体液会移到血管外 滞留在细胞间隙中
复苏液体选择
晶体液（优势） • 可迅速有效地增加血容量 • 能更好保护肾功能 • 过量能很快在组织和血管之间重分布 • 价格低廉
复苏液体的选择
晶体液的主要问题 • 难维持稳定的容量扩张 • 引起明显的液体稀释 • 导致胶体渗透压下降 • 达终点指标用量大 • 更明显水肿 单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍
• 溶液稳定, 减缓水解, 半衰期长 • 副作用大(凝血功能障碍）
–取代类型(C2/C6比值)
• 减慢分子代谢速度
羟乙基淀粉的特性
综上所述：分子量决定了产品的扩容效能；羟乙 基化比例决定了扩容时效；C2/C6比例决定了产 品的副作用和清除。最佳的分子量,合适的羟乙基 化比例,合适的C2/C6比是保证有效的初始扩容效 力、适度的扩容时间、合适的清除时间和完全的 清除率的基础