环境影响调查表

环境影响调查表

编号:

相关方名称:

本公司现已全面建立、实施、维护和持续改进ISO14000环境管理体系，为了更好的管控和持续改进本公司的环境行为，在满足有关环境法律法规和相关方要求的基础上，真正达到“节能消耗，消除污染”的目的，为环保事业作出自己应有的贡献。现针对本公司的环境影响状况向各相关方做出调查，希望各相关方如实填写下列事项（请在您认为可以接受的方框内打“√”）并如实反映我公司存在的环境问题，以便我公司对您反映的环境问题作出改善对策，并予以实施。本调查表填写后请回传我公司管理部（TEL：xxxx-xxxxx FAX：xxx- xxxxxx）谢谢您的大力配合！

一、调查事项：

1、我公司污水排放状况：

□非常满意□满意□较满意□差

2、我公司废气排放状况：

□非常满意□满意□较满意□差

3、我公司噪声排放状况：

□非常满意□满意□较满意□差

4、我公司环境物质管理状况：

□非常满意□满意□较满意□差

5、我公司固体废弃物管理状况：

□非常满意□满意□较满意□差

6、我公司危险废弃物管理状况：

□非常满意□满意□较满意□差

7、我公司处理反馈的环境问题状况：

□非常满意□满意□较满意□差

8、我公司环境管理体系实施状况：

□非常满意□满意□较满意□差

9、其它。

□非常满意□满意□较满意□差

二、问题描述：

相关方签名：

日期：

三、下面内容由我公司评定：

满意度得分：

1、{（非常满意90）×项数+（满意80）×项数+（较满意60）×项数+（差50）×项数}

÷总项数=满意度得分

2、（满意度总分低于80分或单项调查为差的应发出环境改善通知单进行分析和改进）