围手术期血糖管理PPT

大手术（Major surgery）
需胰岛素治疗*
• 暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵 • 麻醉前予GI治疗（before 10am） • 术中监测血糖水平
不需胰岛素治疗*
• 暂停所有的OAD • 术前及术中每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，需GI治疗 • 采用超过1种OAD，需GI治疗
(60%)
BG≥180 N=2627
(40%)
Kotagal M,et al. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103.
BG≥180 N=756
(6%)
BG＜180 N=11907
(94%)
3
40%的患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上
血糖 ＞7.8mmol/l
血糖 ≤ 7.8mmol/l
高血糖
炎症反应增加、 易受感染、
多器官功能障碍
10
Lipshutz AK,et al. Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):408-21.
小结
• 糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖 ＞7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显 著高于术前和术后
围手术期的血糖管理
天津市第三中心医院内分泌科 王璐
1
目录
1
围手术期高血糖的流行病学现状及特点
2
围手术期高血糖的危害
3
围手术期血糖管理的策略
2
最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者， 其中40%的患者血糖超过180mg/dl
2010-2012年手术患者
N=40836
•
糖尿病患者 N=7833(19%)
• 基础胰岛素：如前一天晚上12点后空腹，中效胰岛素减量50%，长效胰岛素减量10-20% • 餐时胰岛素：省略早上的速效或短效胰岛素（包括吸入胰岛素）；使用胰岛素泵的患者除
外，可进行个体化调整 • 预混胰岛素：如患者通常应用预混胰岛素且已禁食，建议将给予预混胰岛素中NPH成分的
50%剂量，不给予速效或短效胰岛素 • 停用口服降糖药和非胰岛素注射类药物 • 术前及术中、术后每2小时检测血糖水平
术前胰岛素治疗方案
A
无糖尿病史、随机血糖
＞10mmol/l的患者
B
糖尿病、接受口服降糖
药或GLP-1RA治疗
C
接受胰岛素治疗 的糖尿病患者
餐前开始常规胰岛素治疗
• HbA1c＜8%或FPG＜7.8mmol/l，
➢ 保持当前治疗方案直至手术 (术前24小时内停用二甲双胍)
• HbA1c≥8%或FPG＞7.8mmol/l ➢ 停止当前治疗方案(口服药或 GLP-1RA)转为使用胰岛素
• 术后，40%的患者平均血糖＞ 7.8mmol/l，其中3/4患者血糖 在7.8-10mmol/l之间，1/4的
患者血糖＞10mmol/l
• 前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术 的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响
4
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
• 围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合 并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的方案 错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识
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目录
1
围手术期高血糖的流行病学现状及特点
2
围手术期高血糖的危害
3
围手术期血糖管理的策略
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围手术期高血糖导致患者预后不佳
04 增加认知
肠道准备： • 肠道准备期间减少胰岛素剂量 • 停用短效胰岛素以及口服降糖药物
26
Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.
早上手术的血糖管理流程
术前 Pre-operative
评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L） 空腹Fast from midnight
非糖尿病患者 N=33003(81%)
回顾性综述，涉及普外科、肥 胖手术、血管手术和脊柱手术 患者，评估糖尿病、围手术期 高血糖和不良事件之间的关系
未检测BG N=1238
(16%)
BG检测 N=6595
(84%)
BG检测 N=1266 3 (38%)
未检测BG N=20340
(62%)
BG＜180 N=3968
··· ··· ··· 181-250 ··· 2% 2%
不知道
··· ··· ··· 不知道 2% 2% 10%
5
Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24.
围手术期高血糖的特点
围手术期高血糖患者： ✓已知糖尿病患者 ✓未被诊断的糖尿病患者 ✓发生“应激性高血糖” ✓治疗引起的高血糖
• 胰岛素剂量方案
➢ 基础中效胰岛素：0.15 U/kg, bid
➢ 餐时胰岛素：常规人胰岛素， 0.1 U/kg，如需要可调整剂 量
Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):167-74.
保持原治疗方案直至手术
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围手术期的血糖管理方案——手术前
围术期高血糖增加术后认知功能障碍风险
入院初次血糖每升高20mg/dl，术后认知功能障碍风险增加16%
(HR=1.16,95%CI 1.13,1.2,P＜0.001)
*P＜0.05
*
*
*
认知功能障碍患者
的血糖显著高于无
认知障碍的患者
血糖(mg/dl)
• 单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者， 平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响
围手术期患者血糖控制未得到足够的重视
——对70名临床医生的问卷调查
高血糖治疗的重要性 危重病人
非危重病人 围手术期
目标血糖（mg/dl） 危重病人
非危重病人 围手术期
非常重要
94% 58%
79%
80-110 73% 40%
48%
一般重要
6% 42%
21%
111-180 25% 56%
40%
完全不重要
入住ICU时血糖≥8.3mmol/l的患者住院时 间显著延长
按照患者进入ICU时的血糖水平分类， 比较患者在ICU病房住院时间和全部住院时间的长度
P=0.003
P=0.003
住院天数(四分位数间距)
ICU病房住院时间
全部住院时间
• 回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患 者（≤12岁），评估术前高血糖与并发症发生率的相关性
障碍风险
01 增加围手术期并 发症及住院时间
增加术后感染 0033
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
02 增加死亡率 和发病率 13
HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症增加
• 围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症发 生率显著增加
P=0.03
围手术期并发症发生率(%)
HbA1c<6.5%(n=1003)
• 高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术 后病死率增加的主要原因之一
6
Lancet 2009; 373: 1798–807
血糖(mmol/l)
外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高
200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化
• 对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水 平的变化，上图所示为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高
术后
• 每小时监测血糖 • 持续GI注射至少24h • 患者正常进食后可重新开始常规治疗 • 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，
HbA1c≥6.5%(n=458)
围手术期并发症包括：心梗，卒中，肺炎，肾衰竭，心包填塞，死亡等
• 前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术
的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响
14
Subramaniam B,et al.Anesth Analg. 2014 Feb;118(2):277-87.
8
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
围手术期血糖升高的机制
麻醉
代谢 应激
危重 疾病
↓胰岛素分泌 ↑胰岛素抵抗
↑升血糖激素
↑糖异生 ↓糖原合成
1.细胞趋化与吞噬作用受损 2.粘附分子表达增加 3.补体功能下降 4.血管舒张功能下降 5.NO生成受损
• 因此，需要在围手术期进行合理的血糖控制
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目录
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围手术期高血糖的流行病学现状及特点
2
围手术期高血糖的危害
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围手术期血糖管理的策略
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高血糖、低血糖均会导致不良临床结局
死亡率 插管时间延长 肾脏发病率 严重感染 总发病率
百分比
＞11.1
9.5-11.1
7.8-9.5
＜7.8 血糖(mmol/ll)
7
Shen C, Gu T; et al. Exp Ther Med. 2013 Nov;6(5):1220-1224.
患者比例
手术过程中严重高血糖(＞10mmol/l)的发生率最高
• 美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入 3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率
• 单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/l时血糖对不 良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局的风险
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Duncan AE. Curr Pharm Des. 2012;18(38):6195-203.
指南不推荐过于严格的围手术期血糖控制目标
2014
推荐内容
手术前一天早上和中午
• 保持常规因素及胰岛素、口服降糖药治疗方案 手术前一天晚上
• 基础胰岛素：长效胰岛素减量10-20%；如睡前需应该NPH胰岛素，减量50% • 胰岛素泵：患者可继续按常规速度滴注，输注部分需避开手术部位，或放置于大腿上部的
外侧，上臂或下腹部（距脐周2英寸） 手术当天早上
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Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
校正后HR
围手术期HbA1c是增加感染的风险因素之一
感染的风险因素
• 回顾性观察研究，纳入647例接受非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好的血糖控 制是否能降低术后感染
18
Dronge AS,et al. Arch Surg. 2006 Apr;141(4):375-80
Joslin 糖尿病中心
• 危重症患者 7.8-10mmol/l • 非危重症患者 5.6-10mmol/l
1. 2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南 3.2014中国麻醉协会指南
23
2.NHS：Dhatariya K,et al. Diabet Med. 2012 Apr;29(4):420-33. 4.Qaseem A,et al. Am J Med Qual. 2014 Mar-
2012
NHS指南 围手术期血糖控制目 标为6-10mmol/l， 4-12mmol/l也可
中国麻醉协会指南
2015
不建议过于严格的血 糖控制：
正常饮食患者：
FPG≤7.8mmol/l， 2014
PPG≤10.0mmol/l；
禁食者：
≤10.0mmol/L
美国内科医生学会
推荐接受胰岛素治疗的
内/外科ICU患者血糖控 制在7.8-11.1mmol/l
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Zhang X,et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb 19;10:361-
小结
• 围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，研究报道的围术期高血糖 导致的不良结局有：围手术期并发症及住院时间增加、死亡率和发病 率增加、感染发生率增加、认知功能障碍风险增加等
2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南
推荐等级
1C
1B
1A 1B 1A 1C25
围手术期血糖管理流程
术前准备及评估
• 详细病史及体格检查 • 确定糖尿病分型及其治疗方案， • 评估患者血糖控制情况、及并发症情况 • 术前监测血糖，每天至少3-4次/天 • 糖尿病患者手术最好安排在上午
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Filho NO, et al. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jan 1:1-5.
糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率 显著高于非糖尿病患者
患病率
*
*P＜0.05
*
*
*
*
*
*
死亡
肺炎
切口感染
脓毒血症/ 菌血症
尿路 感染
急性 心梗
急性 肾衰
• 美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入 3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率