围手术期血糖管理PPT
合集下载
糖尿病患者围手术期血糖管理 ppt课件
3餐前短效胰岛素＋睡前中长效胰岛素
3餐前短效胰岛素＋睡前NPH
胰岛素泵
PPT课件 16
术中血糖管理
目标：术中血糖6.7-11.1mmol/l
方法： 生理盐水＋胰岛素 葡萄糖液＋胰岛素
葡萄糖-钾-胰岛素液(GIK液)
双通道：生理盐水＋胰岛素，葡萄糖液＋ 胰岛素抵消量（GLU4g：INS1u） 胰岛素泵：停用餐前量只用基础量
术中避免静脉输糖，必要时1:3胰岛素拮抗 进食后恢复原治疗
PPT课件 14
术前血糖管理
术前应用胰岛素控制血糖方案
对象
1型糖尿病
使用胰岛素治疗的2型糖尿病
血糖控制不良Βιβλιοθήκη 需禁食手术时间>1小时
PPT课件 15
术前血糖管理
术前应用胰岛素控制血糖方案
方法
术前3天改用胰岛素
糖原分解增多、肝糖输出增加及糖异生作用增
强
PPT课件
8
糖尿病与外科手术的相互影响
合并糖尿病增加手术危险及术后并发症风险
合并糖尿病显著增加患者手术危险性 糖尿病的各种并发症 糖尿病患者术后的主要并发症 酮症酸中毒 高渗性脱水 感染
PPT课件 9
严格术前评估
发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险
min
PPT课件 11
术前血糖管理
血糖控制的目标
择期手术：空腹血糖7-10mmol/l(8.5mmol/l) 眼科手术：更加严格5.8-6.7mmol/l 急诊手术：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷
必须纠正，随机血糖<14mmol/l
诱因不能去除致血糖不能控制者，术中胰岛
素及严密监测血糖
围手术期糖尿病管理ppt课件
机遇
围手术期糖尿病管理的挑战与机遇
进一步探索围手术期糖尿病患者的最佳治疗方案：包括术前评估、术中管理和术后康复等方面，以提高手术效果和患者生活质量。 加强围手术期糖尿病患者的教育和自我管理：通过宣传教育、提供指导和支持，帮助患者建立良好的生活习惯和自我管理能力，预防和延缓糖尿病及其并发症的发生。 深入研究围手术期糖尿病的发病机制和病因：了解疾病的本质和发展规律，为预防和治疗提供更加科学和有效的依据。 开展多学科协作和跨领域合作：围手术期糖尿病管理需要多学科协作，包括内分泌科、心血管科、麻醉科、外科等多个领域，通过跨领域合作，共同提高围手术期糖尿病患者的治疗效果和管理水平。
神经系统并发症
糖尿病患者的手术风险
03
围手术期糖尿病管理策略
了解患者糖尿病的类型、病程、血糖控制情况以及有无并发症，为制定手术方案和围手术期管理提供依据。
评估糖尿病严重程度
根据患者情况，制定个性化的血糖控制方案，确保术前血糖稳定在适宜范围内。
控制血糖水平
了解患者有无高血压、冠心病等其他合并症，制定相应的治疗方案。
应激反应
手术过程中使用的麻醉剂和激素可能导致胰岛素抵抗，影响血糖控制。
胰岛素抵抗
手术对糖尿病的影响
糖尿病是心血管疾病的高危因素，手术过程中可能出现心肌缺血、心律失常等心血管事件。
心血管事件
糖尿病患者的肾脏病变可能在手术过程中加重，导致肾功能不全或肾衰竭。
肾功能不全
糖尿病患者的神经病变可能在手术过程中加重，出现神经功能受损、昏迷等并发症。
未来研究方向
THANKS FOR
感谢您的
患者为老年女性，诊断为1型糖尿病，计划接受膝关节置换手术。
管理策略
术前评估患者情况，制定个性化饮食和运动计划，控制血糖在正常范围内。术中严格监测血糖水平，及时调整胰岛素用量。术后继续监测血糖，预防感染等并发症。
围手术期糖尿病管理的挑战与机遇
进一步探索围手术期糖尿病患者的最佳治疗方案：包括术前评估、术中管理和术后康复等方面，以提高手术效果和患者生活质量。 加强围手术期糖尿病患者的教育和自我管理：通过宣传教育、提供指导和支持，帮助患者建立良好的生活习惯和自我管理能力，预防和延缓糖尿病及其并发症的发生。 深入研究围手术期糖尿病的发病机制和病因：了解疾病的本质和发展规律，为预防和治疗提供更加科学和有效的依据。 开展多学科协作和跨领域合作：围手术期糖尿病管理需要多学科协作，包括内分泌科、心血管科、麻醉科、外科等多个领域，通过跨领域合作，共同提高围手术期糖尿病患者的治疗效果和管理水平。
神经系统并发症
糖尿病患者的手术风险
03
围手术期糖尿病管理策略
了解患者糖尿病的类型、病程、血糖控制情况以及有无并发症，为制定手术方案和围手术期管理提供依据。
评估糖尿病严重程度
根据患者情况，制定个性化的血糖控制方案，确保术前血糖稳定在适宜范围内。
控制血糖水平
了解患者有无高血压、冠心病等其他合并症，制定相应的治疗方案。
应激反应
手术过程中使用的麻醉剂和激素可能导致胰岛素抵抗，影响血糖控制。
胰岛素抵抗
手术对糖尿病的影响
糖尿病是心血管疾病的高危因素，手术过程中可能出现心肌缺血、心律失常等心血管事件。
心血管事件
糖尿病患者的肾脏病变可能在手术过程中加重，导致肾功能不全或肾衰竭。
肾功能不全
糖尿病患者的神经病变可能在手术过程中加重，出现神经功能受损、昏迷等并发症。
未来研究方向
THANKS FOR
感谢您的
患者为老年女性，诊断为1型糖尿病，计划接受膝关节置换手术。
管理策略
术前评估患者情况，制定个性化饮食和运动计划，控制血糖在正常范围内。术中严格监测血糖水平，及时调整胰岛素用量。术后继续监测血糖，预防感染等并发症。
糖尿病围手术期管理 ppt课件
2020/12/15
中国2型2糖7尿病防治指南（2013年版）
*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识
择期手术的术前准备
• 4、一般处理方式：
• 术前口服药治疗者： 1）小型手术：凡服用短效口服药（如糖适平等），可在手术当天停服一次，晚 餐前再给；磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24h；服用长 效口服药（如达美康等），应停药一天，转天再服；肾功能不全或使用静脉造影 剂的患者术前停用二甲双胍24~48h；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
4、50%的糖尿病手术者年龄皆>50岁以上；
5、外科病人中糖代谢异常者占30-50%，某些心血管手术科室可高达70%；
6、手术后多容易伴发尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及电解 质紊乱,造成伤口难以愈合、病程迁延；
7、住院日期较非糖尿病患者长30%～50%；
8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。
2020/12/15
Diabetes1M4etab. 2013 Oct;39(5):454-8.
Acta Chir Iugosl. 2006;53(1):51-5
外科手术对糖代谢的不利影响（1）
（一）血糖的增高，一般认为：
中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L； 大手术可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L； 麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L；
2）大、中型手术：停用口服药，用胰岛素。
2020/12/15
12
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
二、糖尿病与手术的密切关系
2020/12/15
13
糖尿病——外科无法回避的麻烦
1、糖尿病发病人数日益增多，高达11.6%；
围手术期血糖管理ppt
06
术后血糖管理 指导
Postoperative blood glucose management guidance
围手术期血糖控制
1. 有效监测血糖水平：包括术前、术中和术后血糖监测，确保血糖在安全范围内。术前血糖的控制可通过规范饮食控制和药物调整来实现，术中 的血糖监测需有专人负责，及时调整胰岛素治疗，术后血糖监测要密切关注，及时发现异常。
3. 监测结果的处理：根据术后血糖监测结果，及时调整治疗方案。对于血糖偏 高的患者，可以考虑增加胰岛素剂量、调整饮食控制或使用其他药物降低血糖。 对于血糖偏低的患者，应及时给予补充糖分的措施，避免低血糖带来的不良影 响。定期复查血糖水平，动态调整治疗方案，以达到良好的血糖管理效果。
血糖恢复规律
1. 消化系统对血糖的影响：手术期间，消化系统的功能受到抑制，导致食物的吸收速度减慢。血糖恢复规律表明， 在手术后早期，由于饮食受限以及机体代谢的变化，血糖水平常常较低。随着术后天数的增加，消化系统逐渐恢 复其正常功能，食物的消化吸收能力也逐步增强，从而导致血糖水平的上升。因此，在围手术期的血糖管理中， 需根据手术后的时间点以及患者的营养需求，适时调整饮食控制和胰岛素的使用。 2. 应激反应对血糖的影响：手术是一种身体的应激状况，会引起机体内分泌和代谢的变化，进而影响血糖水平。 在手术期间，机体会分泌一系列的应激激素，如肾上腺素和皮质醇，这些激素会导致血糖升高。此外，手术刺激 还会引发炎症反应，释放炎症介质，进一步增加血糖水平。因此，在围手术期血糖管理中，需要密切监测患者的 血糖水平，并根据其应激状态和相关激素水平，进行调整和干预，以避免出现过高的血糖水平。
3. 术中连续血糖监测的注意事项：列举术中连续血糖监测的注意事项，如监测 设备的正确佩戴和操作、伤口周围皮肤清洁的方法、监测数据的准确录入等。 强调医务人员在术中连续血糖监测过程中应该注意的细节，确保监测结果的准 确性和可靠性。
围手术期病人的血压血糖管理PPT课件
5.手术规模直接影响内分泌水平； 6.麻醉对胰腺内分泌功能的影响取决于麻
醉方式，全麻>椎管内麻醉>局麻； 7.麻醉、手术中如存在二氧化碳蓄积、低
氧血症、出血、低血压等情况，则加重 影响。
45
46
术后血糖：
• 日本高知大学医学院的Okabayashi教授及其 团队进行了一项研究，试图明确围手术期强化 胰岛素治疗（IT）是否可以减少患者手术部位 感染发生率。该研究结果在线发表在 2014年03月21日的 Diabetes Care杂志 上。
49
50
小结：
1、糖尿病的漏诊漏治会使手术风险大大增 加；
2、术中术后都应增加监测血糖的次数， 1-2小时一次，直到稳定为止；
3、术后血糖控制的目标范围为4.46.1mmol /L，但必须预防低血糖和酮症酸中毒。
51
52
2019/11胰岛素治疗（血糖目标范围为4.46.1mmol/l）
• 普通胰岛素治疗（血糖目标范围为7.710.0mmol/l）
• 强化胰岛素治疗组患者术后手术部位感 染发生率较低，进而使患者住院时间明 显缩短。
48
术后血糖：
• 必须预防低血糖，及时发现低血糖症状 并补充葡萄糖；
• 术后胰岛素的使用：视血糖情况，术后 1-2日应允许 适当偏高。
2、术中、术后血压防止波动过大，及时 纠正低血压。
27
二、围手术期血糖管理
28
重视围手术期血糖管理的意义：
1、我国糖尿病发病率及发病人数逐年上 升； 50%的糖尿病患者一生中要接受各种大 小手术：糖尿病足、白内障手术、周围 血管病、肾移植等。
29
2、糖尿病容易并发：肥胖、隐性冠心病、 神经血管病变； 术后容易并发：尿路感染、肺部感染、 伤口感染液化、电解质紊乱； 导致住院日期比非糖尿病人长30-50%。
醉方式，全麻>椎管内麻醉>局麻； 7.麻醉、手术中如存在二氧化碳蓄积、低
氧血症、出血、低血压等情况，则加重 影响。
45
46
术后血糖：
• 日本高知大学医学院的Okabayashi教授及其 团队进行了一项研究，试图明确围手术期强化 胰岛素治疗（IT）是否可以减少患者手术部位 感染发生率。该研究结果在线发表在 2014年03月21日的 Diabetes Care杂志 上。
49
50
小结：
1、糖尿病的漏诊漏治会使手术风险大大增 加；
2、术中术后都应增加监测血糖的次数， 1-2小时一次，直到稳定为止；
3、术后血糖控制的目标范围为4.46.1mmol /L，但必须预防低血糖和酮症酸中毒。
51
52
2019/11胰岛素治疗（血糖目标范围为4.46.1mmol/l）
• 普通胰岛素治疗（血糖目标范围为7.710.0mmol/l）
• 强化胰岛素治疗组患者术后手术部位感 染发生率较低，进而使患者住院时间明 显缩短。
48
术后血糖：
• 必须预防低血糖，及时发现低血糖症状 并补充葡萄糖；
• 术后胰岛素的使用：视血糖情况，术后 1-2日应允许 适当偏高。
2、术中、术后血压防止波动过大，及时 纠正低血压。
27
二、围手术期血糖管理
28
重视围手术期血糖管理的意义：
1、我国糖尿病发病率及发病人数逐年上 升； 50%的糖尿病患者一生中要接受各种大 小手术：糖尿病足、白内障手术、周围 血管病、肾移植等。
29
2、糖尿病容易并发：肥胖、隐性冠心病、 神经血管病变； 术后容易并发：尿路感染、肺部感染、 伤口感染液化、电解质紊乱； 导致住院日期比非糖尿病人长30-50%。
围手术期血糖管理PPT
术后
• 每小时监测血糖 • 持续GI注射至少24h • 患者正常进食后可重新开始常规治疗 • 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，
术后48h可重新开始二甲双胍治疗
小手术（Minor surgery）
• 当日停用所有OAD • 根据血糖情况调整胰岛素剂量 • （若手术在10am前完成，术后可按常规
胰岛素注射后进食） • 每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛
11
（二）围术期血糖控制目标 • 1、避免低血糖和严重的高血糖， 推荐围术期血糖控制在7.8～
10.0mmol/L。血糖＞10.0mmol/L应开始胰岛素治疗。 正常进食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖≤ 10.0mmol/L。 2、术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标值 ≤8.4mmol/L。对于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿 病患者，行整形外科等精细手术时，围术期血糖控制在6.1～ 10.0mmol/L可能是安全的，并且能减少术后感染等并发症。 3、高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病 的患者，血糖目标上限也可适当放宽至12.0mmol/L，最高不 超过13.9mmol/L。
7
术前评估与准备
四、原有降糖方案的术前调整测量方法：手指血糖和动/静脉血生化检验（含血气分析）
• 床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动 力学稳定、代谢稳定的患者，但可能不准确。
• 动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血 压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿 酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，使用动脉 血气检测更为准确。生理情况下，动脉血糖较毛细血糖高 0.3 mmol/L
17
• 每小时监测血糖 • 持续GI注射至少24h • 患者正常进食后可重新开始常规治疗 • 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，
术后48h可重新开始二甲双胍治疗
小手术（Minor surgery）
• 当日停用所有OAD • 根据血糖情况调整胰岛素剂量 • （若手术在10am前完成，术后可按常规
胰岛素注射后进食） • 每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛
11
（二）围术期血糖控制目标 • 1、避免低血糖和严重的高血糖， 推荐围术期血糖控制在7.8～
10.0mmol/L。血糖＞10.0mmol/L应开始胰岛素治疗。 正常进食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖≤ 10.0mmol/L。 2、术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标值 ≤8.4mmol/L。对于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿 病患者，行整形外科等精细手术时，围术期血糖控制在6.1～ 10.0mmol/L可能是安全的，并且能减少术后感染等并发症。 3、高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病 的患者，血糖目标上限也可适当放宽至12.0mmol/L，最高不 超过13.9mmol/L。
7
术前评估与准备
四、原有降糖方案的术前调整测量方法：手指血糖和动/静脉血生化检验（含血气分析）
• 床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动 力学稳定、代谢稳定的患者，但可能不准确。
• 动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血 压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿 酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，使用动脉 血气检测更为准确。生理情况下，动脉血糖较毛细血糖高 0.3 mmol/L
17
《围手术期血糖管理》课件
探索新型治疗方法
研究新的治疗方法和技术，提高围手术期血 糖管理的效果。
扩大样本量
开展大样本研究，进一步证实围手术期血糖 管理在临床实践中的价值。
提高患者依从性
研究如何提高患者的依从性，使治疗方案得 到更好的执行。
关注长期预后
关注围手术期血糖管理对患者长期预后的影 响，为临床提供更有力的依据。
THANK YOU
01
02
03
04
密切监测
在围手术期密切监测患者的血 糖水平，及时调整治疗方案。
预防低血糖
注意预防低血糖的发生，避免 因低血糖导致的脑损伤等并发
症。
患者教育
对患者进行糖尿病及围手术期 血糖管理的教育，提高患者的
自我管理能力。
团队协作
加强多学科团队协作，共同制 定治疗方案，确保患者安全。
对未来研究的期望
02
围手术期血糖管理策略
术前评估与准备
评估患者情况
在手术前，需要对患者的血糖情 况进行评估，了解患者是否有糖 尿病史、血糖控制情况以及是否 存在其他相关并发症。
制定管理计划
根据患者的具体情况，制定个性 化的围手术期血糖管理计划，包 括饮食调整、药物治疗和运动建 议等。
术中管理
监测血糖水平
在手术过程中，需要实时监测患者的血糖水平，确保血糖维持在一个稳定的状 态。
总结词：严格控制
详细描述：糖尿病患者手术期间，血糖管理至关重要。应密切监测血糖水平，通 过胰岛素等药物治疗，将血糖控制在正常范围内，以降低术后感染和并发症的风 险。
案例二：非糖尿病患者手术血糖管理
总结词：适度干预
详细描述：对于非糖尿病患者，手术期间的血糖管理相对简单。但仍需注意，在某些情况下，如紧张、疼痛等应激状态下， 血糖水平可能会升高，需进行适度干预。
研究新的治疗方法和技术，提高围手术期血 糖管理的效果。
扩大样本量
开展大样本研究，进一步证实围手术期血糖 管理在临床实践中的价值。
提高患者依从性
研究如何提高患者的依从性，使治疗方案得 到更好的执行。
关注长期预后
关注围手术期血糖管理对患者长期预后的影 响，为临床提供更有力的依据。
THANK YOU
01
02
03
04
密切监测
在围手术期密切监测患者的血 糖水平，及时调整治疗方案。
预防低血糖
注意预防低血糖的发生，避免 因低血糖导致的脑损伤等并发
症。
患者教育
对患者进行糖尿病及围手术期 血糖管理的教育，提高患者的
自我管理能力。
团队协作
加强多学科团队协作，共同制 定治疗方案，确保患者安全。
对未来研究的期望
02
围手术期血糖管理策略
术前评估与准备
评估患者情况
在手术前，需要对患者的血糖情 况进行评估，了解患者是否有糖 尿病史、血糖控制情况以及是否 存在其他相关并发症。
制定管理计划
根据患者的具体情况，制定个性 化的围手术期血糖管理计划，包 括饮食调整、药物治疗和运动建 议等。
术中管理
监测血糖水平
在手术过程中，需要实时监测患者的血糖水平，确保血糖维持在一个稳定的状 态。
总结词：严格控制
详细描述：糖尿病患者手术期间，血糖管理至关重要。应密切监测血糖水平，通 过胰岛素等药物治疗，将血糖控制在正常范围内，以降低术后感染和并发症的风 险。
案例二：非糖尿病患者手术血糖管理
总结词：适度干预
详细描述：对于非糖尿病患者，手术期间的血糖管理相对简单。但仍需注意，在某些情况下，如紧张、疼痛等应激状态下， 血糖水平可能会升高，需进行适度干预。
糖尿病患者围手术期血糖管理ppt课件
R,S是短效胰岛素，N,L是中效胰岛素，U是长效胰岛素
术前血糖管理 ---术前应用胰岛素控制血糖方案
方法 术前3天改用胰岛素 3餐前短效胰岛素＋睡前中长效胰岛素 3餐前短效胰岛素＋睡前NPH 胰岛素泵 监测指血糖3-4次/天 目标： 空腹血糖7.8-10mmol/l 餐后血糖<13.9mmol/l
术前血糖管理 ---术前维持原降糖方案不变
对象 • 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS<8mmol/l HbA1c<7.2%） • 无明显并发症 • 手术时间<1小时、局麻、不需禁食 方法 • 术前维持原口服降糖治疗，手术当日停用口服降糖药 • 术中避免静脉输糖，必要时1（U）:4（g）胰岛素拮 抗 • 进食后恢复原治疗
术中低血压
手术进行约2h30m时出现严重低血压，各种升压药无效 ？ 激素？
药理活性 药物 半效期(h)
抗炎作用（比值）
糖代谢（比值）
水盐代谢（比值）
抗炎等效剂量 (mg)
短效类 氢化可的松 可的松 中效类 泼尼龙/强的松 泼尼松龙/强的松 龙 甲泼尼松/甲强龙 长效类 倍他米松 地塞米松 36-54 36-54 25-40 30 30-35 30 0 0 0.6 0.6 12-36 12-36 12-36 3.5 4.0 5 3.5 4.0 _ 0.3 0.3 0 5 5 4 8-12 8-12 1.0 0.8 1.0 0.8 1.0 0.8 20 25
例
普外二科，男患，65岁，43KG,因“粘连性肠梗阻， 肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎”，拟在全身麻醉下行急诊“ 剖腹探查术”，患者既往有5年糖尿病史，无高血压，心 脏病病史，一直规律服药，从四天出现腹痛一直到入院未 服用降糖药，入院时，查生化血糖28mmol/l，因急诊入 院，没有查尿常规。心电图：窦速，其余血常规，生化无 明显异常，胸片示双肺肺炎，入室时，血气分析查血糖 21.3mmol/l，血压124/74mmHg,心率140-150次/分。
术前血糖管理 ---术前应用胰岛素控制血糖方案
方法 术前3天改用胰岛素 3餐前短效胰岛素＋睡前中长效胰岛素 3餐前短效胰岛素＋睡前NPH 胰岛素泵 监测指血糖3-4次/天 目标： 空腹血糖7.8-10mmol/l 餐后血糖<13.9mmol/l
术前血糖管理 ---术前维持原降糖方案不变
对象 • 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS<8mmol/l HbA1c<7.2%） • 无明显并发症 • 手术时间<1小时、局麻、不需禁食 方法 • 术前维持原口服降糖治疗，手术当日停用口服降糖药 • 术中避免静脉输糖，必要时1（U）:4（g）胰岛素拮 抗 • 进食后恢复原治疗
术中低血压
手术进行约2h30m时出现严重低血压，各种升压药无效 ？ 激素？
药理活性 药物 半效期(h)
抗炎作用（比值）
糖代谢（比值）
水盐代谢（比值）
抗炎等效剂量 (mg)
短效类 氢化可的松 可的松 中效类 泼尼龙/强的松 泼尼松龙/强的松 龙 甲泼尼松/甲强龙 长效类 倍他米松 地塞米松 36-54 36-54 25-40 30 30-35 30 0 0 0.6 0.6 12-36 12-36 12-36 3.5 4.0 5 3.5 4.0 _ 0.3 0.3 0 5 5 4 8-12 8-12 1.0 0.8 1.0 0.8 1.0 0.8 20 25
例
普外二科，男患，65岁，43KG,因“粘连性肠梗阻， 肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎”，拟在全身麻醉下行急诊“ 剖腹探查术”，患者既往有5年糖尿病史，无高血压，心 脏病病史，一直规律服药，从四天出现腹痛一直到入院未 服用降糖药，入院时，查生化血糖28mmol/l，因急诊入 院，没有查尿常规。心电图：窦速，其余血常规，生化无 明显异常，胸片示双肺肺炎，入室时，血气分析查血糖 21.3mmol/l，血压124/74mmHg,心率140-150次/分。
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 基础胰岛素：如前一天晚上12点后空腹，中效胰岛素减量50%，长效胰岛素减量10-20% • 餐时胰岛素：省略早上的速效或短效胰岛素（包括吸入胰岛素）；使用胰岛素泵的患者除
外，可进行个体化调整 • 预混胰岛素：如患者通常应用预混胰岛素且已禁食，建议将给予预混胰岛素中NPH成分的
50%剂量，不给予速效或短效胰岛素 • 停用口服降糖药和非胰岛素注射类药物 • 术前及术中、术后每2小时检测血糖水平
推荐内容
手术前一天早上和中午
• 保持常规因素及胰岛素、口服降糖药治疗方案 手术前一天晚上
• 基础胰岛素：长效胰岛素减量10-20%；如睡前需应该NPH胰岛素，减量50% • 胰岛素泵：患者可继续按常规速度滴注，输注部分需避开手术部位，或放置于大腿上部的
外侧，上臂或下腹部（距脐周2英寸） 手术当天早上
16
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
校正后HR
围手术期HbA1c是增加感染的风险因素之一
感染的风险因素
• 回顾性观察研究，纳入647例接受非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好的血糖控 制是否能降低术后感染
18
Dronge AS,et al. Arch Surg. 2006 Apr;141(4):375-80
7
Shen C, Gu T; et al. Exp Ther Med. 2013 Nov;6(5):1220-1224.
患者比例
手术过程中严重高血糖(＞10mmol/l)的发生率最高
• 美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入 3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率
• 因此，需要在围手术期进行合理的血糖控制
20
目录
1
围手术期高血糖的流行病学现状及特点
2
围手术期高血糖的危害
3
围手术期血糖管理的策略
21
高血糖、低血糖均会导致不良临床结局
死亡率 插管时间延长 肾脏发病率 严重感染 总发病率
百分比
＞11.1
9.5-11.1
7.8-9.5
＜7.8 血糖(mmol/ll)
入住ICU时血糖≥8.3mmol/l的患者住院时 间显著延长
按照患者进入ICU时的血糖水平分类， 比较患者在ICU病房住院时间和全部住院时间的长度
P=0.003
P=0.003
住院天数(四分位数间距)
ICU病房住院时间
全部住院时间
• 回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患 者（≤12岁），评估术前高血糖与并发症发生率的相关性
障碍风险
01 增加围手术期并 发症及住院时间
增加术后感染 0033
02 增加死亡率 和发病率 13
HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症增加
• 围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症发 生率显著增加
P=0.03
围手术期并发症发生率(%)
HbA1c<6.5%(n=1003)
Joslin 糖尿病中心
• 危重症患者 7.8-10mmol/l • 非危重症患者 5.6-10mmol/l
1. 2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南 3.2014中国麻醉协会指南
23
2.NHS：Dhatariya K,et al. Diabet Med. 2012 Apr;29(4):420-33. 4.Qaseem A,et al. Am J Med Qual. 2014 Mar-
肠道准备： • 肠道准备期间减少胰岛素剂量 • 停用短效胰岛素以及口服降糖药物
26
Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.
早上手术的血糖管理流程
术前 Pre-operative
评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L） 空腹Fast from midnight
2012
NHS指南 围手术期血糖控制目 标为6-10mmol/l， 4-12mmol/l也可
中国麻醉协会指南
2015
不建议过于严格的血 糖控制：
正常饮食患者：
FPG≤7.8mmol/l， 2014
PPG≤10.0mmol/l；
禁食者：
≤10.0mmol/L
美国内科医生学会
推荐接受胰岛素治疗的
内/外科ICU患者血糖控 制在7.8-11.1mmol/l
高血糖
炎症反应增加、 易受感染、
多器官功能障碍
10
Lipshutz AK,et al. Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):408-21.
小结
• 糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖 ＞7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显 著高于术前和术后
19
Zhang X,et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb 19;10:361-
小结
• 围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，研究报道的围术期高血糖 导致的不良结局有：围手术期并发症及住院时间增加、死亡率和发病 率增加、感染发生率增加、认知功能障碍风险增加等
• 胰岛素剂量方案
➢ 基础中效胰岛素：0.15 U/kg, bid
➢ 餐时胰岛素：常规人胰岛素， 0.1 U/kg，如需要可调整剂 量
Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):167-74.
保持原治疗方案直至手术
24
围手术期的血糖管理方案——手术前
8
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
围手术期血糖升高的机制
麻醉
代谢 应激
危重 疾病
↓胰岛素分泌 ↑胰岛素抵抗
↑升血糖激素
↑糖异生 ↓糖原合成
1.细胞趋化与吞噬作用受损 2.粘附分子表达增加 3.补体功能下降 4.血管舒张功能下降 5.NO生成受损
··· ··· ··· 181-250 ··· 2% 2%
不知道
··· ··· ··· 不知道 2% 2% 10%
5
Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24.
围手术期高血糖的特点
围手术期高血糖患者： ✓已知糖尿病患者 ✓未被诊断的糖尿病患者 ✓发生“应激性高血糖” ✓治疗引起的高血糖
围手术期的血糖管理
天津市第三中心医院内分泌科 王璐病学现状及特点
2
围手术期高血糖的危害
3
围手术期血糖管理的策略
2
最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者， 其中40%的患者血糖超过180mg/dl
2010-2012年手术患者
N=40836
•
糖尿病患者 N=7833(19%)
• 单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/l时血糖对不 良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局的风险
22
Duncan AE. Curr Pharm Des. 2012;18(38):6195-203.
指南不推荐过于严格的围手术期血糖控制目标
2014
术后
• 每小时监测血糖 • 持续GI注射至少24h • 患者正常进食后可重新开始常规治疗 • 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，
• 术后，40%的患者平均血糖＞ 7.8mmol/l，其中3/4患者血糖 在7.8-10mmol/l之间，1/4的
患者血糖＞10mmol/l
• 前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术 的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响
4
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南
推荐等级
1C
1B
1A 1B 1A 1C25
围手术期血糖管理流程
术前准备及评估
• 详细病史及体格检查 • 确定糖尿病分型及其治疗方案， • 评估患者血糖控制情况、及并发症情况 • 术前监测血糖，每天至少3-4次/天 • 糖尿病患者手术最好安排在上午
• 高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术 后病死率增加的主要原因之一
6
Lancet 2009; 373: 1798–807
血糖(mmol/l)
外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高
200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化
• 对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水 平的变化，上图所示为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高
围手术期患者血糖控制未得到足够的重视
——对70名临床医生的问卷调查
高血糖治疗的重要性 危重病人
非危重病人 围手术期
目标血糖（mg/dl） 危重病人
非危重病人 围手术期
非常重要
94% 58%
79%
80-110 73% 40%
48%
一般重要
6% 42%
21%
111-180 25% 56%
40%
完全不重要
15
Filho NO, et al. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jan 1:1-5.
糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率 显著高于非糖尿病患者
外，可进行个体化调整 • 预混胰岛素：如患者通常应用预混胰岛素且已禁食，建议将给予预混胰岛素中NPH成分的
50%剂量，不给予速效或短效胰岛素 • 停用口服降糖药和非胰岛素注射类药物 • 术前及术中、术后每2小时检测血糖水平
推荐内容
手术前一天早上和中午
• 保持常规因素及胰岛素、口服降糖药治疗方案 手术前一天晚上
• 基础胰岛素：长效胰岛素减量10-20%；如睡前需应该NPH胰岛素，减量50% • 胰岛素泵：患者可继续按常规速度滴注，输注部分需避开手术部位，或放置于大腿上部的
外侧，上臂或下腹部（距脐周2英寸） 手术当天早上
16
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
校正后HR
围手术期HbA1c是增加感染的风险因素之一
感染的风险因素
• 回顾性观察研究，纳入647例接受非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好的血糖控 制是否能降低术后感染
18
Dronge AS,et al. Arch Surg. 2006 Apr;141(4):375-80
7
Shen C, Gu T; et al. Exp Ther Med. 2013 Nov;6(5):1220-1224.
患者比例
手术过程中严重高血糖(＞10mmol/l)的发生率最高
• 美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入 3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率
• 因此，需要在围手术期进行合理的血糖控制
20
目录
1
围手术期高血糖的流行病学现状及特点
2
围手术期高血糖的危害
3
围手术期血糖管理的策略
21
高血糖、低血糖均会导致不良临床结局
死亡率 插管时间延长 肾脏发病率 严重感染 总发病率
百分比
＞11.1
9.5-11.1
7.8-9.5
＜7.8 血糖(mmol/ll)
入住ICU时血糖≥8.3mmol/l的患者住院时 间显著延长
按照患者进入ICU时的血糖水平分类， 比较患者在ICU病房住院时间和全部住院时间的长度
P=0.003
P=0.003
住院天数(四分位数间距)
ICU病房住院时间
全部住院时间
• 回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患 者（≤12岁），评估术前高血糖与并发症发生率的相关性
障碍风险
01 增加围手术期并 发症及住院时间
增加术后感染 0033
02 增加死亡率 和发病率 13
HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症增加
• 围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症发 生率显著增加
P=0.03
围手术期并发症发生率(%)
HbA1c<6.5%(n=1003)
Joslin 糖尿病中心
• 危重症患者 7.8-10mmol/l • 非危重症患者 5.6-10mmol/l
1. 2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南 3.2014中国麻醉协会指南
23
2.NHS：Dhatariya K,et al. Diabet Med. 2012 Apr;29(4):420-33. 4.Qaseem A,et al. Am J Med Qual. 2014 Mar-
肠道准备： • 肠道准备期间减少胰岛素剂量 • 停用短效胰岛素以及口服降糖药物
26
Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.
早上手术的血糖管理流程
术前 Pre-operative
评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L） 空腹Fast from midnight
2012
NHS指南 围手术期血糖控制目 标为6-10mmol/l， 4-12mmol/l也可
中国麻醉协会指南
2015
不建议过于严格的血 糖控制：
正常饮食患者：
FPG≤7.8mmol/l， 2014
PPG≤10.0mmol/l；
禁食者：
≤10.0mmol/L
美国内科医生学会
推荐接受胰岛素治疗的
内/外科ICU患者血糖控 制在7.8-11.1mmol/l
高血糖
炎症反应增加、 易受感染、
多器官功能障碍
10
Lipshutz AK,et al. Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):408-21.
小结
• 糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖 ＞7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显 著高于术前和术后
19
Zhang X,et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb 19;10:361-
小结
• 围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，研究报道的围术期高血糖 导致的不良结局有：围手术期并发症及住院时间增加、死亡率和发病 率增加、感染发生率增加、认知功能障碍风险增加等
• 胰岛素剂量方案
➢ 基础中效胰岛素：0.15 U/kg, bid
➢ 餐时胰岛素：常规人胰岛素， 0.1 U/kg，如需要可调整剂 量
Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):167-74.
保持原治疗方案直至手术
24
围手术期的血糖管理方案——手术前
8
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
围手术期血糖升高的机制
麻醉
代谢 应激
危重 疾病
↓胰岛素分泌 ↑胰岛素抵抗
↑升血糖激素
↑糖异生 ↓糖原合成
1.细胞趋化与吞噬作用受损 2.粘附分子表达增加 3.补体功能下降 4.血管舒张功能下降 5.NO生成受损
··· ··· ··· 181-250 ··· 2% 2%
不知道
··· ··· ··· 不知道 2% 2% 10%
5
Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24.
围手术期高血糖的特点
围手术期高血糖患者： ✓已知糖尿病患者 ✓未被诊断的糖尿病患者 ✓发生“应激性高血糖” ✓治疗引起的高血糖
围手术期的血糖管理
天津市第三中心医院内分泌科 王璐病学现状及特点
2
围手术期高血糖的危害
3
围手术期血糖管理的策略
2
最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者， 其中40%的患者血糖超过180mg/dl
2010-2012年手术患者
N=40836
•
糖尿病患者 N=7833(19%)
• 单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/l时血糖对不 良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局的风险
22
Duncan AE. Curr Pharm Des. 2012;18(38):6195-203.
指南不推荐过于严格的围手术期血糖控制目标
2014
术后
• 每小时监测血糖 • 持续GI注射至少24h • 患者正常进食后可重新开始常规治疗 • 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，
• 术后，40%的患者平均血糖＞ 7.8mmol/l，其中3/4患者血糖 在7.8-10mmol/l之间，1/4的
患者血糖＞10mmol/l
• 前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术 的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响
4
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南
推荐等级
1C
1B
1A 1B 1A 1C25
围手术期血糖管理流程
术前准备及评估
• 详细病史及体格检查 • 确定糖尿病分型及其治疗方案， • 评估患者血糖控制情况、及并发症情况 • 术前监测血糖，每天至少3-4次/天 • 糖尿病患者手术最好安排在上午
• 高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术 后病死率增加的主要原因之一
6
Lancet 2009; 373: 1798–807
血糖(mmol/l)
外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高
200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化
• 对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水 平的变化，上图所示为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高
围手术期患者血糖控制未得到足够的重视
——对70名临床医生的问卷调查
高血糖治疗的重要性 危重病人
非危重病人 围手术期
目标血糖（mg/dl） 危重病人
非危重病人 围手术期
非常重要
94% 58%
79%
80-110 73% 40%
48%
一般重要
6% 42%
21%
111-180 25% 56%
40%
完全不重要
15
Filho NO, et al. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jan 1:1-5.
糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率 显著高于非糖尿病患者