分项工程质量验收记录表(模板)
9.分项工程质量验收记录
线缆敷设安装 分项工程质量验收记录
单位（子单位） 工程名称
分部（子分部） 智能建筑（火灾自动报警系统）
工程名称
分项工程数量
1
检验批数量
1
施工单位
分包单位
/
序号 1
检验批名称 线缆敷设安装
项目 负责人
分包单位 负责人 检验批 容量
/ 部位/区段
1 个系统
地下 3 层-5 层
项目 技术负责人
分包内容
施工单位 检查评定结果
分部（子分部） 智能建筑（火灾自动报警系统）
工程名称
分项工程数量
1
检验批数量
1
施工单位
分包单位
/
序号 1
检验批名称 软件安装
项目 负责人
分包单位 负责人 检验批 容量
/ 部位/区段
1 个系统
地下 3 层-5 层
项目 技术负责人
分包内容
施工单位 检查评定结果
合格
/
监理单位 验收结论 同意验收
说明
施工单位 检查结果
合格
/
监理单位 验收结论 同意验收
说明
施工单位 检查结果
监理单位 验收结论
/ 合格 项目专业技术负责人： （项目部章）
符合要求 □不符合要求 专业监理工程师：
2023 年 10 月 21 日 2023 年 10 月 21 日
火灾自动报警系统设备安装（其他类）
质控（建）表 C.0.50
分项工程质量验收记录
质控（建）表 C.0.50
梯架、托盘、槽盒和导管安装 分项工程质量验收记录
单位（子单位） 工程名称
分部（子分部） 智能建筑（火灾自动报警系统）
分项工程质量验收记录(通用表)
施工单位 检查评定综
合结果
监理(建设) 单位验收综
合结论
项目专业技术负责人签名： 项目专业监理工程师(建设单位项目专业负责人)签名：
年月日 年月日
单位(子单位)工程名称 分部/子分部
(或系统/子系统) 施工单位
分包单位
检验批 编号
检验批容量
分项工程质量验人
检验批所在的施工部位
项目技术负 责人
项目技术负 责人
施工单位检查 评定结果
监理（建设） 单位验收结论
备注：1.与本分项包括的全部检验批所对应相关的下列文件资料均为真实、准确、齐全、有效、符合 共计检验批 要求： 数：
分部分项工程质量验收记录表
地基与基础分部工程质量验收记录 TJ4.1.0
土方分部（子分部）工程质量验收记录统表1
土方开挖分项工程质量验收记录表统表2
土方回填分项工程质量验收记录表统表2
地基处理分部（子分部）工程质量验收记录统表1
碎石垫层分项工程质量验收记录表统表2
混凝土分部（子分部）工程质量验收记录统表1
基础模板分项工程质量验收记录表统表2
基础钢筋分项工程质量验收记录表统表2
基础混凝土分项工程质量验收记录表统表2
现浇结构分项工程质量验收记录表统表2
砌体分部（子分部）工程质量验收记录统表1
砌体分项工程质量验收记录表统表2
防水分部（子分部）工程质量验收记录统表1
卷材防水分项工程质量验收记录表统表2
卷材防水层分项工程检验批质量验收记录TJ4.1.33
涂料防水分项工程质量验收记录表统表2
涂料防水层分项工程检验批质量验收记录TJ4.1.34
分部分项工程质量验收监理工作流程
页脚内容21。
分项工程质量验收记录表
一、分项工程质量验收记录表(RFJ01－2002) 7.1－工程名称施工单位分包单位结构类型项目经理分 包 单 位 负 责 人检查结果检查结论11 2 3 4项 目材料的品种、质量必须符合设计要求。
各抹抹 灰层之间及抹灰层与基体之间必须粘结坚固， 无脱层、空鼓，面层无爆灰和裂缝 (风裂除外) 等缺陷项 目1 2 3表 面孔洞、槽、盒和管道后面抹灰表面 门窗框与墙体间缝隙 分格条(缝)质4 量5情6项目1 立面垂直2 表面平整3 阴阳角垂直4 阴阳角方正5 分格条(缝)平直 允许偏差 (mm )普通 中级 高级 1 2 3 4－ 5 35 4 2－ 4 2 － 4 2 － 3 －项，其中优良 项，优良率 ﹪点，其中合格 点，合格率 ﹪验收结论 监理工程师保 证 项 目基 本 项 目允许偏差项目检查实测专业技术负责人 部 位项 目 技 术 负 责 人 分 包 项 目 经 理 质 量 情 况况等 级7 8 9 10测 偏 差 值(mm )5 6 7 8 9 10保证 项 目实 允 许 偏 差 项 目基本项目年 月 日 年 月 日(RFJ01－2002) 7.2－1工程名称施工单位分包单位项 目材料的品种、质量必须符合设计要求。
各抹灰层之 间及抹灰层与基体之间必须粘结坚固，无脱层、空 鼓和裂缝等缺陷项 目7 8 9 101 表 面2 分格条(缝)项目1 2 3 1 立面垂直 2 表面平整 3 阴阳角垂直4 阴阳角方正5 墙裙、勒脚上口平直6 分格条(缝)平直保 证 项 目检查 实测允许偏差 (mm )322232部 位项 目 技 术 负 责 人 分 包 项 目 经 理 质 量 情 况实测偏差值(mm )4 5 6 7 8 9 10结构类型项目经理分 包 单 位 负 责 人允许偏 差项目检查结果项，其中优良点，其中合格基 本 项 目允许偏差项目项，优良率点，合格率保证 项 目基本项目1 2 3情 6 量 5 质4 等 级﹪﹪况检验查收结结专业技术负责人论年月日监理工程师论年月日-工程名称施工单位分包单位结构类型项目经理分包单位负责人保证项目基本项目项目材料的品种、质量必须符合设计要求；各抹灰层之间及抹灰层与基体之间必须粘结坚固，无脱层、空鼓和裂缝等缺陷质量项目1 2 3 4 51 表面2 分格条(缝)允许偏差 (mm)假面砖1 立面垂直2 表面平整3 阴阳角垂直4 阴阳角方正5 墙裙、勒脚上口平直6 分格条(缝)平直保证项目基本项目允许偏差项目检查实测项，其中优良点，其中合格项，优良率点，合格率部位项目技术负责人分包项目经理质量情况情况等级6 7 8 9 10实测偏差值(mm)2 3 4 5 6 7 8 9 10﹪﹪允许偏差项目5444－－54－4－3项目仿色石抹 1彩灰433333检查结果拉毛灰拉条灰检 验查 收结 结专业技术负责人论年 月 日监理工程师论年 月日注： 1.假面砖、拉条灰、拉毛灰等装饰抹灰，表中第 4 项阴角方正可不检查。
分项工程质量验收记录
分项工程质量验收记录
表E. 0. 1
基础钢筋分项工程质量验收记录表E. 0. 1
基础模板分项工程质量验收记录表E. 0. 1
基础混凝土分项工程质量验收记录表E. 0. 1
主体结构钢筋分项工程质量验收记录表E. 0. 1
主体结构模板分项工程质量验收记录表E. 0. 1
主体结构混凝土分项工程质量验收记录表E. 0. 1
主体结构砖砌体分项工程质量验收记录
表E. 0. 1
建筑装饰装修一般抹灰分项工程质量验收记录
表E. 0. 1
建筑装饰装修地面垫层分项工程质量验收记录表E. 0. 1
表E. 0. 1
建筑屋面防水层一分项工程质量验收记录表E. 0. 1
建筑装饰装修地面找平层分项工程质量验收记录表E. 0. 1。
分项、分部及单位工程质量验收记录表
杭长/长昆客专(湖南段)
分项工程质量验收记录
编号:（分项工程８位数字代码)□□□□□
注：
杭长/长昆客专(湖南段）
分部工程质量验收记录
２。
质量控制资料核查、实体质量和主要功能抽查项目应按单位工程质量控制资料核查及实体质量和主要功能核查要求进行.
杭长/长昆客专（湖南段)
(专业名称)单位工程质量验收记录
杭长/长昆客专（湖南段)
无砟轨道单位工程质量控制资料核查记录
编号：0101
注:检查人员为验收组的监理单位人员。
杭长/长昆客专(湖南段）
无砟轨道单位工程实体质量和主要功能核查记录
杭长/长昆客专（湖南段)
无砟轨道单位工程观感质量检查记录
杭长／长昆客专（湖南段）
路基单位工程质量控制资料核查记录
编号：０
杭长/长昆客专(湖南段）
路基单位工程实体质量和主要功能核查记录
编号:02０1□
杭长/长昆客专(湖南段）
路基单位工程观感质量检查记录
杭长／长昆客专（湖南段)
桥涵单位工程质量控制资料核查记录
注：核查人员为监理单位人员.
杭长／长昆客专(湖南段)
桥涵单位工程实体质量和主要功能核查记录
编号：0301（02)
杭长／长昆客专（湖南段)
桥梁单位工程观感质量检查记录
编号：0３０1□
杭长/长昆客专(湖南段）
涵洞单位工程观感质量检查记录
编号:０3０2
杭长/长昆客专(湖南段)
隧道单位工程质量资料核查记录
杭长/长昆客专（湖南段）
隧道单位工程实体质量和主要功能核查记录
编号:040
１□□
杭长/长昆客专（湖南段）
隧道单位工程观感质量检查记录
编号:0４01。
分项工程验收表(doc 37页)
表1.综合布线系统安装分项工程质量验收记录表（Ⅰ）编号：编号：编号：编号：表5.视频安防监控系统分项工程质量验收记录表编号：安全防范综合管理系统分项工程质量验收记录表编号：出入口控制（门禁）系统分项工程质量验收记录表编号：表8.入侵报警系统分项工程质量验收记录表编号：停车场（库）管理系统分项工程质量验收记录表编号：表10.综合防范功能分项工程质量验收记录表编号：表11.电源系统分项工程质量验收记录表（Ⅰ）编号：表12.电源系统分项工程质量验收记录表（Ⅱ）编号：防雷与接地系统分项工程质量验收记录表（Ⅰ）编号:防雷与接地系统分项工程质量检测记录表（Ⅱ）编号:表15.机房消防系统分项工程质量验收记录表编号:表16.机房空调与通风系统分项工程质量验收记录表编号:表17.数据通信接口分项工程质量验收记录表编号:系统实时性、可维护性、可靠性分项工程质量验收记录表编号:表19.现场设备安装及检测分项工程质量验收记录表编号:中央管理工作站及操作分站分项工程质量验收记录表编号:表21.有线电视系统分项工程质量验收记录表编号:公共广播与紧急广播系统分项工程质量验收记录表编号:计算机网络系统检测分项工程质量验收记录表（Ⅰ）编号:计算机网络系统检测分项工程质量验收记录表（Ⅱ）编号:网络安全系统检测分项工程质量验收记录表（Ⅰ）编号:网络安全系统检测分项工程质量验收记录表（Ⅱ）编号:应用软件系统检测分项工程质量验收记录表（Ⅰ）编号:应用软件系统检测分项工程质量验收记录表（Ⅱ）编号:系统集成可维护性和安全性分项工程质量验收记录表编号:表30.系统集成网络连接分项工程质量验收记录表编号:表31.系统集成整体协调分项工程质量验收记录表编号:系统集成综合管理及冗余分项工程质量验收记录表编号:表33.系统数据集成分项工程质量验收记录表编号:表34.安防子系统检测记录编号：表35.强制措施条文检测记录表编号：表36.系统（分部工程）检测汇总表系统（工程）名称：编号：不高中语文，语文试卷，计算机，付出了大量高中语文，语文试卷，计算机努力，表37.单位/分部工程竣工报验单工程名称：编号：看作整十数试商；当初商偏大或偏小时，就要分别调小或调大。
分部分项工程质量验收记录表
地基与基础分部工程质量验收记录 TJ4.1.0
土方分部（子分部）工程质量验收记录统表1
土方开挖分项工程质量验收记录表统表2
土方回填分项工程质量验收记录表统表2
地基处理分部（子分部）工程质量验收记录统表1
碎石垫层分项工程质量验收记录表统表2
混凝土分部（子分部）工程质量验收记录统表1
基础模板分项工程质量验收记录表统表2
基础钢筋分项工程质量验收记录表统表2
基础混凝土分项工程质量验收记录表统表2
现浇结构分项工程质量验收记录表统表2
砌体分部（子分部）工程质量验收记录统表1
砌体分项工程质量验收记录表统表2
防水分部（子分部）工程质量验收记录统表1
卷材防水分项工程质量验收记录表统表2
卷材防水层分项工程检验批质量验收记录TJ4.1.33
涂料防水分项工程质量验收记录表统表2
涂料防水层分项工程检验批质量验收记录TJ4.1.34
春有春的温暖，夏有夏的火热，秋有秋的收获！
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
21。
给排水工程分部工程质量验收记录表模板
6 洗消器具安装
7 污水集水池施工
8 污水泵安装
9 灭火器具安装
质量控制资料
安全负责人：
监理单位项目负责人：
年月日
年月日
给排水工程分部工程质量验收记录表
单位工程名称 施工单位 分包单位
序号 分项工程名称
项目负责人
分包单位项 目负责人 检验批容量 施工单位检査结果
分项工程数量 技术（质量）负
责人 分包内容
监理单位验收结论
1 给水管道安装
给水管道附件及卫生 2
器具给水配件安装
3 给水附属设备安装
4 排水管道安装
5 卫生器具安装
混凝土分项工程质量验收记录表(模板)
4 柱、墙垂直度
5
差 5 表面平整度
8
6 预埋管、预留孔中心线位置偏移
5
项 7 预埋螺栓中心线位置偏移
5
目
8 预埋洞中心线位置偏移 井筒长、宽对中
9
电梯井
心线
井筒全高垂直度
15
＋25 －0 H/1000 且≯30
检 保证项目
查 结
基本项目
检查
项，其中优良
项，优良率
果 允许偏差项目 实测
项，其中合格
项，合格率
基 本1 项2 目3
项
目
蜂窝 孔洞 主筋露筋
质量情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
等级
4
缝隙夹渣层
项
允 1 轴线位移
2 许
标高
偏3
截面尺寸
目
层高 全高 梁、柱 墙、板（拱）
允许偏差 （mm）
10 ±10 ±30 ±5 ＋8 －5
实测偏差值（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
项
评定混凝土强度的试块，必须按《混凝土结构工程施工质量验收规
目
3
范》（GB50204-2002）、《地下防水工程质量验收规范》 （GB50208-2002）的规定取样、制作、养护和试验，其强度和抗渗
等级必须符合规定（略）
4
设计不允许有裂缝的结构，严禁出现裂缝，允许有裂缝的结构，其 裂缝宽度必须符合设计要求
混凝土分项工程质量验收记录表（模板）
工程名称 施工单位 分包单位
工程1
结构类型
项目经理 分包单位
负责人
部位
项目技术 负责人
分包项目 经理
混凝土分项工程质 量验收记录表（最
电缆沟(井)--分项工程质量验收记录表
工程编号：单位工程名称电缆沟长度工序 检 验 项 目开挖尺寸 基底处理砖的强度等级砂浆的强度等级 对不能同时砌筑而又必须留置的临时间断处应砌成斜槎，斜槎水平投 影长度不小高度的 2/3砌体水平灰缝的砂浆饱满度不得小砌体砂浆饱满度于 80％(85％)长度大于或者等于 300mm 的通缝每砌体上下错缝200 延长米不超过 3 处墙 体接槎处表面清理干净,浇水湿润， 并砌筑填实砂浆，保持灰缝平直，竖向灰 缝不得浮现透明缝、瞎缝和假缝顺直沟面严密， 无明显进水;沟底排水畅沟道排水通,无明显积水应符合设计要求，平直美观 ≤20 (15)mm 0~ 10 (0~ 8) mm ±15 (±10) mm≤8 (5) mm监理验收意见：签 名年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日验收单位班 组施 工 队项 目 部监 理沟面过水沟沟道中心线位移沟道顶面标高沟道截面尺寸沟内侧平整度符合设计要求符合设计要求必须符合设计要求必须符合设计要求关键关键关键普通普通普通普通性质关键关键关键关键关键关键施工单位自检结果土 方 开挖沟道上口平直质量验收结论 验收长度验收部位 砌体留槎 砌体接槎 质量标准工程地点关键 关键 mmQ/CSG 表 8—7.21-2单 位 工 程 名 工程地点称运 行 线 路 名 路线设计名称 称电缆沟长度 km质量标准 施工单位自检结果±15 (±10) mm±5 (±3) mm≤8 (5) mm中 心≤15 (10) mm预留孔洞及预埋 墙 体 2％度±10％的设计坡度+10~ 20 (+5~ 15) mm监理验收意见：签 名年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日工程编号： —3单 位 工 程 名 称运 行 线 路 名 称工程地点路线设计名称验收单位班 组施 工 队项 目 部监 理普通普通普通普通普通普通普通 沟道底面坡度偏差沟底排水管口标高偏差沟道截面尺寸沟道壁厚Q/CSG 表 8—7 。
电缆沟分项工程质量验收记录表模板
电缆沟分项工程质量验收记录表工程编号：
单位工程名称工程地点
电缆沟长度m验收部位验收长度m 工序检验项目性质质量标准施工单位自检结果
土方开挖开挖尺寸关键符合设计要求基底处理关键符合设计要求
墙
体砌筑砖的强度等级关键必须符合设计要求
砂浆的强度等级关键必须符合设计要求
砌体留槎关键
对不能同时砌筑而又必须留
置的临时间断处应砌成斜
槎，斜槎水平投影长度不小
高度的2/3
砌体砂浆饱满度关键
砌体水平灰缝的砂浆饱满度
不得小于80%（85%）
砌体上下错缝关键
长度大于或等于300mm的通
缝每200延长米不超过3处砌体接槎关键
接槎处表面清理干净，浇水
湿润，并填实砂浆，保持灰
缝平直，竖向灰缝不得出现
透明缝、瞎缝和假缝
沟道上口平直关键顺直
沟道排水关键
沟面严密，无明显进水；沟
底排水畅通，无明显积水
沟面过水沟关键应符合设计要求，平直美观沟道中心线位移一般≤20（15）mm
沟道顶面标高一般0～10（0～8）mm
沟道截面尺寸一般±15（±10）mm
沟内侧平整度一般≤8（5）mm
监理验收意见：
验收单位质量验收结论签名
班组年月日
施工队年月日
项目部年月日
监理年月日。
模板分项工程质量验收记录表
7
预埋管、预留孔中心线位移
3
3
2
3
4
1
2
2
1
2
1
8
预埋螺栓
中心线位移
2
外露长度
±5一0
9
预留洞
中心线位移
10
5
5
3
4
2
3
5
7
8
5
截面内部尺寸
±5
——0
3
5
3
1
2
3
2
3
1
2
检 查 结 果
保证项目
均符合施工质量验收规范要求
基本项目
均为合格
允许偏差项目
实测90点，其中合格87点，合格率96%
检 查 结 论
专业技术负责人
年 月H
驳 收
论
,
i监理工程师
:年 月 日
7
预埋管、预留孔中心线位移
3
2
1
4
2
1
1
3
1
2
3
3
8
预埋螺栓
中心线位移
2
2
1
1
1
3
1
1
2
1
1
外露长度
±5
一0
-2
-6
-4
-2-
3
5
2
1
4
2
9
预留洞
中心线位移
10
2
3
8
1
5
2
5
6
2
8
截面内部尺寸
±5
——0
2
5
3
2
1
分项(子系统)工程质量验收记录(表式一)GD3010206
凌一平 \
《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GD50242-2002 A-4栋一层给排水消防平面图，图号：SS-D-05、A-4栋二层给排水消防平面图，图 号：SS-D-09、A-4栋三～二十八层给排水消防平面图，图号：SS-4-03、A-4栋屋顶 给排水消防平面图，图号：SS-D-04 施工单位检查评定结果 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 监理(建设)单位验收结论 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求
监理(或建设)单位对分项工程的总体验收评价结论: 专业监理工程师签名及执业资格注册章:
项目专业技术负责人签名及执业资格注册): 年 月 日
表式一)
共计检验批数 个 凌一平 \
防平面图，图 3、A-4栋屋顶
单位验收结论
合要求
合要求
合要求
合要求
合要求
合要求
合要求
合要求
合要求
合要求
合要求
合要求
验收评价结论:
月
日
检验批部位(层、区、段、房、室等) 地下室集水井排水管 一层地下埋排水管 一至三层排水立管 四至六层排水立管 七至九层排水立管 十至十二层排水立管 三十至十五层排水立管 十六至十八层排水立管 十九至二十一层排水立管 二十二至二十四层排水立管 二十五至二十七层排水立管 二十八至屋顶层排水立管
专业承包施工单位对分项工程的总体检查评定结论:
室内排水管道及配件安装
分项(子系统)工程质量验收记录(表式一)
GD3010206 0
1
单位(子单位)工程名称
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监理（建设）单位验收结论
1
垫层模板安装
符合要求
2
垫层模板拆除
符合要求
3
承台地梁及底板模板安装
符合要求
4
承台地梁及底板模板拆除
符合要求
5
地下二层墙柱及顶板模板安装
符合要求
6
地下二层墙柱及顶板模板拆除
符合要求
7
地下一层墙柱及顶板模板安装
符合要求
8
地下一层墙柱及顶板模板拆除
符合要求
9
10
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
说明：
检查结论
合格
项目专业技术负责：
年 月 日
验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
注：地基基础、 主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
钢筋分项工程质量验收记录表
单位（子单位）
工程名称
众阳一品二期9号楼
结构类型
框架
分部（子分部）工程名称
地基与基础
检验批数
1
施工单位
浙江小九天建设集团有限公司
项目经理
蔡国新
分包单位
/
分包项目经理
/
序号
检验批名称及部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
承台地梁及底板钢筋原材料
符合要求
2
承台地梁及底板钢筋加工
符合要求
3
承台地梁及底板钢筋连接
符合要求
4
地下一层墙柱及顶板钢筋安装
符合要求
5
地下一层墙柱及顶板钢筋原材料
土方开挖分项工程质量验收记录表
单位（子单位）
工程名称
众阳一品二期9号楼
结构类型
框架
分部（子分部）工程名称
地基与基础
检验批数
1
施工单位
浙江小九天建设集团有限公司
项目经理
蔡国新
分包单位
/
分包项目经理
/
序号
检验批名称及部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
基础土方开挖
符合要求
2
3
4
5
6
7
地基与基础
检验批数
1
施工单位
浙江小九天建设集团有限公司
项目经理
蔡国新
分包单位
/
分包项目经理
/
序号
检验批名称及部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
基础土方回填
符合要求
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明：
检查结论
合格
验收结论
项目专业技术负责：
年 月 日
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
8
9
10
说明：
检查结论
合格
项目专业技术负责：
验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
年 月 日
注：地基基础、 主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
土方回填分项工程质量验收记录表
单位（子单位）
工程名称
众阳一品二期9号楼
结构类型
框架
分部（子分部）工程名称
年 月 日
注：地基基础、 主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
模板分项工程质量验收记录表
单位（子单位）
工程名称
众阳一品二期9号楼
结构类型
框架
分部（子分部）工程名称
地基与基础
检验批数
1
施工单位
浙江小九天建设集团有限公司
项目经理
蔡国新
分包单位
/
分包项目经理
/
序号
检验批名称及部位、区段
符合要求
6
承台地梁及底板钢筋加工
符合要求
7
承台地梁及底板钢筋连接
符合要求
8
承台地梁及底板钢筋安装
符合要求
9
10
地下一层墙柱及顶板模板拆除
说明：
检查结论
合格
项目专业技术负责：
年 月 日
验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
注：地基基础、 主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。