眼科教案之结膜病

第一节结膜炎总论结膜的解剖及生理结膜属于粘膜组织，其表面光滑，富含血管和神经,呈半透明状覆盖于眼睑后表面至睑裂部，以及眼球前半部至角膜缘处，形成囊状腔隙，称之结膜囊。

正常的结膜暴露于外界，易爱到各种外界致病因素侵袭;但因其具有一定的预防感染和使感染局限的能力,故而不易发生炎症。

但当防御能力减弱或外界致病因素增强时，就会引起结膜组织的炎症发生。

这些炎症统称为结膜炎，是一种比较常见的眼表疾病。

病因可分为微生物及非微生物两大类。

可以是内源性、外源性或邻近组织炎症曼延所致。

1、微生物感染：为最常见的原因,可为细菌、真菌、病毒、衣原体感染,偶尔也可以遇到真菌、寄生虫或立克次体感染。

2、物理性刺激：如风沙、烟尘、紫外线等。

3、化学性损伤：如医用药品、酸碱或有毒气体等。

4、免疫病变：过敏反应、自身免疫性病变。

5、全身病眼部表现：肺结核、梅毒、甲状腺病、营养不良等。

分类1、病因：细菌性、衣原体性、病毒性、免疫相关性、化学性或刺激性、全身疾病相关性和不明原因性结膜炎。

2、发病快慢:。

超急性（24小时内)、急性或亚急性(几小时至几天)及慢性(数天至数周）3、结膜对病变反应的主要形态：乳头性、滤泡性、膜性、瘢痕性、肉芽肿性结膜炎。

临床表现：1、症状：因结膜上含有丰富的血管和神经，故一旦出现炎症，自觉症状比较明显。

常有眼红、眼部异物感和灼热感、痒、流泪等表现。

如炎症波及到角膜,还可以出现角膜炎的相应症状,如眼痛、怕光等。

2、体征:不同的病因可以引起不同的损伤和组织反应,从而引起不同的临床表现。

常见的体征有结膜充血、水肿、分泌物增多、乳头增生、滤泡形成、膜或假膜形成和耳前淋巴结肿大等。

A、结膜充血和水肿：结膜充血即结膜血管扩张，这是结膜炎最基本的体征。

临床上要注意结膜充血与睫状充血的区别。

B、分泌物增多:分泌物可以是脓性、粘液脓性或水样性，晨起尤其显著。

分泌物的性状是随着的不同的病因有而所不同的,故而我们常常可以根据分泌物的性质来初步判断结膜炎的种类。

如细菌性的多为成片的、无定形的浆液、粘液或脓性。

病毒性结膜炎的分泌物呈水样性或浆液性，过敏性结膜炎的常呈粘稠线状或丝关。

淋球菌性结膜炎则表现为大量的脓性分泌物。

E、乳头增生：可见到结膜表面出现红色点关突出，称为结膜乳头增生,主要见于睑结膜，是结膜炎非特异性的体征。

F、滤泡形成:典型的滤泡呈半球形,0.5~２.0mm大小,白色或灰色,可透明或不透明。

滤泡可见于大多数的病毒性结膜炎、所有衣原体性结膜炎、部分寄生虫性结膜炎和部分毒性结膜炎。

正常人偶尔也可出现。

G、膜或假膜形成：膜与假膜的区别在于真膜与其下的结膜上皮结合牢固,强行剥离时易出血，假膜则与其下的结膜上皮结合相对疏松，易于剥离。

H、结膜瘢痕：结膜上皮损害不发生瘢痕,仅在结膜基质受损时才可出现。

结膜下瘢痕可引起瘢痕性睑内翻、倒睫等，继续发展可以缩短结膜穹窿，形成睑球粘连。

I、耳前淋巴结肿大和压痛：常见于病毒性结膜炎,是与其他结膜炎相鉴别的一个很重要的鉴别点，但在疾病早期或轻症者可无此症状。

检查及诊断：1、临床检查:正常结膜表面光滑而透明,透过它可以看到下面的血管和睑板腺。

病变时结膜失去正常光泽，血管模糊。

检查时应努力查找上述临床体征和主要体征出现的部位，仔细鉴别结膜充血和睫状充血,区别乳头增生和滤泡形成，有无耳前淋巴结肿大。

2、实验室检查:a)细胞学检查:结膜表面炎症细胞的类型和分布等状况有助于结膜炎的鉴别诊断。

一般说来,细菌性感染时见多形核白细胞增多,病毒感染时则以单核细胞及淋巴细胞为主，衣原体感染时可见等量的中性粒细胞和淋巴细胞，可以细胞胞浆内见到包涵体。

过敏性结膜炎可见大量嗜酸性和嗜碱性粒细胞。

嗜酸性粒细胞多见于春季结膜炎。

b)病原学检查：结膜分泌物涂片和刮片可初步查找细菌和真菌,作病原体培养可区别病原体种类,还可通过药敏试验来选择有效的治疗药物。

缺点是技术复杂、价格昂贵、耗时长，有时病人病已经痊愈出院此实验结果还未出来，故此限制了它在临床上的应用。

另外,还可以用免疫荧光、酶免疫测定、多聚合酶链反应等方法来测定病原体。

治疗原则：首先需去除病因。

治疗以局部给药为主，必要时辅以全身用药。

a)眼药水滴眼：是结膜炎最基本的结药途径。

优点是药物吸收迅速、起效快、眼部不适感少，缺点是药效维持时间短。

多数只可用于白天。

最好选用敏感的抗生素和（或）抗病毒眼药水。

必要时根据菌培养和药敏试验结果选择药物。

急性期频繁滴眼，好转后减少滴眼次数。

b)眼药膏涂眼：与眼药水相比,虽起效较慢,但胜在维持时间较长,不需要频繁使用,但是涂眼药膏后对视物可有一定影响,故一般在睡前涂用。

c)冲洗结膜囊：分泌物内含有大量的病原体,可以传播疾病，且如果结膜囊内分泌物过多的话，药物需透过分泌物才可作用于病变表面，这也在一定程度上影响了药物的效果。

故而如果结膜囊内分泌物较多的话，可用预后与预防:一般说来结膜炎的预后多数是比较好的,不会遗留什么严重的后遗症,少数结膜炎可因并发角膜炎而影响视力。

某些严重或慢性格的结膜炎症可以留下永久性的后遗症和并发症。

预防主要在于控制传染源,已患病人群实行一定程度的隔离，切断传播途径，患者用过的盥洗用口统统隔离消毒，医务人员检查患者后洗手消毒，眼药水眼药膏单人单用，不可混用,以防交叉感染。

对于一些集中场所要注意卫生管理工作。

第二节衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎中最常见的为沙眼。

沙眼在过去卫生条件不佳时曾是发病率极高的一种致盲性眼病,曾有“十人九沙“之说,即十人有九人患沙眼，发病率达到了90％，有很多人因此而失明。

在卫生条件大为好转的今天，虽然沙眼的发病率与致盲率均大为下降，但在少数贫困国家和贫困地区，发病率仍然居高不下,许多人仍在受着沙眼的困扰。

定义：由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎。

如果翻开病变的睑结膜,可以见到它由原本的光滑平整变得粗糙如沙粒，故得名。

病因：沙眼衣原体感染。

沙眼衣原体由我国科学家汤飞凡、张晓楼首先培养出来的。

在发现沙眼衣原体之前，人们一直认为沙眼的病原体是一种大型的滤过性病毒,因其比常见的病毒体积大,可是比细菌体积又小。

经汤飞凡、张晓楼用鸡胚培养法培育出来活沙眼衣原体并对此进行研究之后,才明确了它的种类。

这也是第一种存在于结膜囊内和分泌物中,耐寒怕热，可高温或用1%石炭酸、７５%酒精、0.1％福尔马林杀灭。

干燥环境中很快丧失感染力,紫外线和肥皂对其不起作用。

传播：接触传染。

患者所使用的毛巾、脸盆、洗脸水等都可以成为传播媒介。

临床表现多发于儿童及青少年,常双眼急性或亚急性发病。

急性期：症状;异物感、畏光、流泪、眼红、眼痛、粘液脓性分泌物检眼:结膜充血明显,乳头增生肥大,上下穹窿部满布滤泡。

滤泡表现为淡黄色胶样隆起的半透明小泡,大小不一,排列也不整齐。

角膜上皮可见有灰白色细点状混浊。

急性期如治愈可不留瘢痕，如未愈可在１~２月后转入慢性期。

慢性期：慢性期早期即可见结膜上灰白色细线条，此为病变后遗留的瘢痕。

可逐渐交织成网状,病变严重且广泛者,可见睑结膜整个呈现白色腱样光泽。

此时已不可见乳头和滤泡，即沙眼活动期结束。

在沙眼发病的初期即可有球结膜血管自角膜上缘由上而下侵入角膜，称为沙眼角膜血管翳,可影响视力,因其侵入过程如同帘幕徐徐垂下一样,故又称垂帘翳。

沙眼治愈后不可被吸收，萎缩为白色条纹。

（部位与记录法)可见下图。

后遗症与并发症1、睑内翻与倒睫:沙眼致盲主要原因之一。

发生原因是睑板或睑结膜上的瘢痕收缩而引起。

2、上睑下垂：一方面上睑因受病变侵袭重量增加，另一方面负责提起上睑的mulｌer肌因受病变侵袭,肌力减弱。

3、实质性眼干燥症：沙眼病变侵袭,致分泌减少,而瘢痕又堵住了出口，排出不畅4、角膜混浊：可因多种原因引起,如倒睫长期摩擦,沙眼角膜血管翳，沙眼性肯干燥症使得角膜表面干燥角化，角膜溃疡等。

可致失明。

5、慢性泪囊炎：病变侵袭了泪道的粘膜，使得粘膜肥厚水肿，鼻泪管狭窄或阻塞，泪液排出不畅。

6、睑球粘连诊断1、上穹窿部和上睑结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成或二者兼有。

2、用放大境或裂隙灯显微镜检查可见到角膜血管翳。

3、上穹窿部和上睑结膜出现瘢痕。

4、结膜刮片染色检查有沙眼包涵体第一项基础上，兼具其余三项中任何一条者可诊断。

鉴别诊断１、慢性滤泡性结膜炎:多见于儿童及青少年,多无自觉症状，检眼可见滤泡多位于下穹窿部和下睑结膜,滤泡小而均匀，半透明，排列整齐，滤泡间结膜充血但不肥厚,亦无乳头及瘢痕形成。

随着年龄增长，滤泡可自行消失。

2、春季卡他性结膜炎;双侧性、反复发作性、变应性结膜间质炎症。

多发于儿童，特点为春夏季发病,秋冬季症状减轻,季节性强。

有自限性。

症状:眼部奇痒,常因此而严重影响工作、学习和休息，常为患者主诉症状。

另外还可以出现畏光、流泪和异物感等表现，但多数比较轻微。

分类:睑结膜型:局限于上睑结膜，见巨大、扁平、大小不一、形状不规则的乳头。

角膜缘型：角膜缘处结膜变宽、呈胶样增厚,初始仅为点状或片状,逐渐互相连接融合,最后可以围绕整个角膜一周。

附近有充血，刺激症状较重。

混合型：兼有上述二型病变⏹药物治疗：局部用药为主,全身用药为辅。

1、局部用药：0．1％利福平眼药水、１0％~15%磺胺醋酰钠眼药水、0.5%金霉素眼药水、0.2５%氯霉素眼药水、1%黄连素眼药水点眼，4~６次/天(同时使用两种眼药水应注意交替点眼以免产生干扰）。

睡前结膜囊内涂入抗生素眼膏。

2、全身用药：存在药量大、费用高、副作用多等缺点,故一般不用,只用于沙眼急性期或严重沙眼病变多而广泛的患者。

多口服红霉素。

３、手术治疗：沙眼摩擦术、滤泡挤压术(此类手术破坏病变部位上皮,故之后再点药有助于药物向深部渗透)沙眼后遗症与并发症主要通过手术来矫治。

如倒睫行电解倒睫术,睑内翻行睑内翻矫治术,角膜混浊如无干眼症的可行角膜移植等。

第二节细菌性结膜炎概述⏹根据发病快慢，细菌性结膜炎可分为超急性(２４小时内)、急性或亚急性（几小时至几天）及慢性(数天至数周）;按病情的严重程度可分为轻、中、重度。

均有不同程度的结膜充血、结膜囊脓性、粘液性或粘液脓性分泌物。

在急性期有很强的传染性,尤其是淋球菌和脑膜炎球菌性结膜炎。

一、急性卡他性结膜炎(红眼病)是一种常见的传染性眼病,多见于春秋季节,可散发感染,亦可造成流行，主要通过接触传染。

病因:肺炎双球菌、Koch-Weｅｋｓ杆菌、葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌等。

临床表现:特点为：⑴结膜充血显著⑵分泌物多，呈粘液性或粘液脓性⑶有传染性和自愈性。

起病急、潜伏期短。

症状:痒、怕光、异物感、灼热感、眼部大量分泌物致使晨起睁眼困难。

因一般不累及角膜，故视力多不受影响。

体征：眼睑肿胀,结膜充血显著,呈鲜红色,结膜囊内有大量脓性分泌物,睫毛互相粘连,睑结膜上可见纤维素渗出凝集而形成一层灰白色的假膜,易剥脱亦易再生。