消化内科病历范文

职业：个体生意户

工作单位：无

现住址：贵州贵阳市

入院日期： 2016.9.12

询问病史日期： 2016.9.12 病

历记录时间： 2016.9.12

主诉：反复胸骨后烧灼感 1 年，加重伴反酸 3 天

现病史： 患者 1 年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感， 吃刺激性食物及饭后 30 分钟加重， 能忍受， 伴反酸、 厌油，

未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。

烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹

痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎 系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显 增减。

既往史：患者于 10 个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖

尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动

脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血

等。

神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。

骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。

内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。

个人史：岀生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居

姓名： xxx

年龄： 54 岁

住院病历

性别：女

籍贯：湖南益阳 病史叙述者：患者本人

可靠程度：可靠

民族：汉

婚姻：

3 天前，患者胸骨后

， 为进一步

AB 型

叮叮小文库住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度

紧张，无冶游史。

婚姻史：爱人体健

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月经、生育史：13 27 2005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。

1、男，足月生产，新法接生，30岁，体健。

2、女，足月生产，新法接生，32岁，体健。

家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者

父：68岁时死于“脑溢血

母：90岁, 体健。

姐：60岁, 体健。

妹：52岁, 体健

弟：46岁

，体健体格检查

体温：36.5 °C 脉搏：67次/分呼吸：15次/分血压:120/81mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，正力型，自动体位，无明显病容，步态平稳，神清合作。

皮肤：无黄染，弹性好，无水肿、皮疹、皮下结节、岀血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。

淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。头部及头部器官：

头颅：对称无畸形，颅骨无下陷和压痛头发：黑色，有光泽，无脱发。

面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。

眼：

眉毛：无脱落。

叮叮小文库眼睑：无浮肿，下垂，闭合障碍，无内翻，无倒睫。

结合膜：无苍白、充血、岀血点、滤泡、颗粒及分泌物。

巩膜：无黄染.

角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。

瞳孔：直径3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。

视力：正常。

眼球无突岀或凹下，无斜视、震颤。活动自如。

耳：

耳廓：无畸形，无痛风石。

夕卜耳道：无溢脓、岀血、红肿、异物阻塞。

听力：正常。

乳突：无红肿、痿管、疤痕、压痛。

鼻：

外形无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。

鼻腔：无阻塞，无分泌物、岀血，鼻中隔无偏曲、穿孔

副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口腔：

呼气气味：无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。

唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。

口腔粘膜：无溃疡、红肿、岀血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。

腮腺管口：无红、肿、流脓。

牙龈：无红、肿、溢脓、岀血、铅线。

牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。

舌：舌红、苔薄白，舌体无肥大或萎缩，无血肿、肿瘤，伸舌无偏斜。

咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。

扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。

喉：无声嘶。

颈部：

颈外行及运动：无斜颈，活动自如.

颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。

颈抗力：颈无抗力。

气管：居中。

甲状腺：未扪及肿大。

胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。

胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。

乳房：左右大小、形态对称，发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧乳房均未扪及包块。

肺：

视诊：呼吸18次/分，节律规则，以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。

触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊呈清音。左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩甲下角线第十肋间，左右肺下界移动度均为

7cm。

听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无

增强或减弱。

心：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内 1.0cm，范围2cm，心前区未见其他部位搏动。