功能性便秘 罗马IV新看点

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乳果糖加速升结肠排空 快于聚乙二醇
肠道排空运行方向
横结肠
升结肠 逆重排空
降结肠
乙状结肠
一项随机、双盲、交叉研究，纳入10名健康志愿者，接受乳果糖10g bid po或聚乙二醇10g bid po，治 疗第4天予111铟标记的阳离子交换树脂颗粒胶囊，在第5天，给予99锝标记的试验餐以观察胃、小肠、 结肠传输时间。 结果显示：与PEG（聚乙二醇）相比，常规剂量的乳果糖显著加快升结肠排空。
脊髓病变；
• 腹部检查要明确有无腹部膨胀、结肠可触到的硬结粪便、
炎症或肿瘤形成的肿块；
• 直肠检查：以排除肛周疼直痛肠指和诊直目肠的：粘膜病变，同时评估
排便功能。
1.评估是否有粪便嵌顿、狭窄和直 肠肿块的存在；
2.评估耻骨直肠肌和（或）肛门括
约肌的收缩也非常重要。
1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 646. 2. Roque M V, Bouras E P. Epidemiology and management of chronic constipation in elderly patients[J]. Clinical Interventions in Aging, 2015, 10: 919-930.
们属于一个连续的疾病谱。
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 642.
功能性便秘相关流行病学
• 发病率：采用修订的罗马Ⅱ标准在社区进行的研究证实， 12年间慢性便秘的累积发病率为17.4%1； • 患病率：成年人慢性便秘的患病率平均约为14%2；
功能性便秘的病因
病理生理学因素
原发性便秘综合征
结肠推 动力不足
直肠敏感性下降
慢传输型
排便障碍型 （不协调性排便） 正常传输型
心理学因素
排便障碍
人格、应激和Fra Baidu bibliotek期如厕训练可能会影响便秘症状的报告、粪便排出、肠道功能障碍
1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 645-649. 2. Wald A, et al. Psychological and physiological characteristics of patients with severe idiopathic constipation[J]. Gastroenterology, 1989, 97(4):932-937.
罗马Ⅳ：功能性便秘的诊断步骤
• FC的诊断需要进行以下5个循序渐进的步骤：
临床病史 体格检查 尽量少的实验室检查 结肠镜或其他检查* 特殊的检查用以评估便秘的病理生理机制**
*有条件时可在特定病例中进行；**有必要且有条件时进行。
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 645.
功能性便秘相关危险因素 女性、年龄增长及社会经济地位低
女性较男性慢性便秘优势比
慢性便秘年龄相关患病率
慢性便秘社会经济相关患病率
P<0.001
一项纳入100篇论文261040患者的Meta分析显示，女性、年龄增长、社会经济地位低是慢性便秘的主要危险 因素。其中女性为最强危险因素，其OR值为2.22（95% CI=1.87~2.62）。
Chu H, et al. Epidemiology characteristics of constipation for general population, pediatric population, and elderly population in china.[J]. Gastroenterology Research & Practice, 2014, 2014:532734.
*诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准 **以研究为目的时，如患者符合阿片引起的便秘（OIC）的诊断标准，就不应诊断FC，因为难以区分阿 片的副作用和其他原因的便秘。但临床医生要注意FC和阿片引起的便秘二者可重叠。
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 643.
2011, 106(9):1582-1591.
我国不同地区间便秘患病率存在差异
新疆:21.1%
北京:6.1%
天津:11.6%
山东:7.3%
四川:3.3% 河南:3.0% 重庆:3.2%
杭州:17.6%
南昌:3.3%
广东:4.0% 香港:14%
使用“便秘”和“中国”作为关键词，检索1995年1月至2014年4年相关论文，共纳入36项研究。 结果显示：我国不同地区间便秘患病率存在差异。香港显著高于大陆（14% vs 6.4%,P<0.001）；北方显著高 于南方（15.5% vs 3.3%，P<0.001）；中西部显著高于东部（11.0% vs 4.0%，P<0.001）。
一般措施
提出令患者放心的诊断，同时提供健康教育、解除顾虑，是疾病处 理的基石。
01 定时提醒排便、选择如厕条件；
02 用脚凳垫高脚部或者使用蹲便池可 能使排便更容易；
03 增加饮水量或体育锻炼；
04 仔细检查患者服用的补充剂（如维 生素、草药）以及非处方药和处方 药；
1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 650. 2. Markland A D, et al. Association of Low Dietary Intake of Fiber and Liquids With Constipation: Evidence From the National Health and Nutrition Examination Survey[J]. Gastroenterology, 2013, 108(5):796-803. 3. Davis M, Gamier P. New options in constipation management[J]. Current oncology reports, 2015, 17(12): 55.
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 651.
乳果糖的作用机制
乳果糖到达结肠作为菌群 的碳水化合物和能量来源
乳果糖被益生菌分 解为短链脂肪酸
促进有益菌增殖 菌体量↑
肠道PH值↓ 渗透压↑
粪便体积↑
肠道蠕动↑ 结肠通过时间↓
短期效应
关键点：
评估便秘症状时，最理想的是停用缓泻剂以及其他可引起便秘的药物和补充制剂
1. 必须包括下列2项或2项以上** a. ¼（25%）以上的排便感到费力 b. ¼（25%）以上的排便为干粪球或硬粪（Bristol粪便性状量表 1~2型） c. ¼（25%）以后的排便有不尽感 d. ¼（25%）以上的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感 e. ¼（25%）以上的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持） f. 每周自发排便（SBM）少于3次 2. 不用泻剂时很少出现稀粪 3. 不符合肠易激综合征的诊断标准
作用于外周的药物
渗透性泻剂
• 代表药物：乳果糖、聚乙二醇、柠檬酸镁等
• 作用机制：渗透性泻剂产生的肠腔内渗透压梯度可促进 水和电解质分泌，从而降低粪便的硬度、增加粪便体积， 继而促进肠蠕动
• 优 点：有效、安全和相对价格低廉。对于便秘孕妇， 乳果糖是一种安全的选择。
• 副 作 用：包括剂量依赖的腹部绞痛和腹胀
结直肠癌家族史（或家族 性息肉）
症状长时间存在、保守治疗效果不佳，常提示结直肠的功能紊乱。相反，新 出现的便秘症状提示可能存在器质性病变。
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 645-646.
罗马Ⅳ：体格检查
• 一般体格检查应排除主要的中枢神经系统障碍，尤其是
长期效应
微生物通路可用 于预防因双歧杆 菌菌群减少而引 起的气体产生及 肠道运行缓慢
药理学说明：
• 乳果糖原型到达结肠，在结肠 中被细菌降解为短链脂肪酸；
• 结肠PH值降低，同时渗透压和 充盈量增加；
• 由于PH值降低的直接刺激和粪 便体积增加的间接刺激，最终 导致肠道蠕动增快和预期结肠 通过时间缩短，加速排便。
• 排粪造影 • 球囊逼出试验 • 肌电图 • 会阴神经末梢运动潜伏 期
如有临床提示时（如怀疑甲状腺功能减低或表现高钙血症的疾病）需检测促甲状腺 激素（TSH）和血清钙。
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 646-647.
罗马Ⅳ：FC诊断标准*
国家间慢性便秘患病率
1. Choung R S, et al. Cumulative incidence of chronic constipation: a population-based study 1988–2003[J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2008, 26(11-12):1521-1528. 2. Suares N C, Ford A C. Prevalence of, and Risk Factors for, Chronic Idiopathic Constipation in the Community: Systematic Review and Meta-analysis[J]. American Journal of Gastroenterology,
功能性便秘的治疗
• 一般措施 • 作用于外周的药物
• 渗透性泻剂 • 容积性泻剂 • 刺激性泻剂 • 促分泌剂 • 胆汁酸调节剂 • 灌肠和经直肠清洗
• 作用于全身的药物
• 促动力剂 • 补充和替代治疗
• 手术
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 650-653.
实验室检查
结肠镜检查
• 所有≥50岁的患者应进 行结肠镜的筛查； • 报警征象（如非人为的 体重减轻、便血、贫血） 或有结直肠癌家族史的患 者应及时进行早期干预
特殊检查
其他检查手段
• 肛门直肠压力测定： 排便困难但排出的粪便
是软粪，且需要手法辅助， 提示肛门直肠功能障碍； • 结肠传输时间测定：
X线检查 放射性同位素法
Suares N C, Ford A C. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis[J]. The American journal of gastroenterology, 2011, 106(9): 1582-1591.
功能性便秘— 罗马Ⅳ新热点
罗马Ⅳ：功能性便秘的定义
• 功能性便秘（functional constipation, FC）属于功能 性肠病的一种，主要表现：
• 排便困难 • 排便次数减少 • 排便不尽感
• 诊断前症状出现至少6个月，近3个月内存在症状； • 不符合IBS（肠易激综合征）的诊断标准
患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但这些并不是 主要症状 FC患者和IBS-C患者都属于功能性因素引起的便秘，可以认为它
Jouët P, et al. Effects of therapeutic doses of lactulose vs. polyethylene glycol on isotopic colonic transit[J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2008, 27(10):988–993.
罗马Ⅳ：临床病史
主要症状
• 明确便秘指的是什么 • 详细的病史：
症状持续时间、排便频 率、相关症状（例如腹痛、 腹胀或腹部膨胀等）；
粪便的性状、粪便粗细 和排便费力的程度；
报警征象和家族史风险
• 特定的报警征象： 非人为的体重减轻（3个
月内>10%），（经证实） 非痔疮或肛裂引起的粪便带 血，发热 • 家族史：