2020 NCCN子宫内膜癌临床实践指南解读

（2）子宫内膜浆液性癌及高达25%的G3子宫内膜样腺 癌基因检测表现为高拷贝型，预后最差。
（3） MSI-H/dMMR推荐帕姆单抗，NTRK基因融合阳 性推荐拉罗替尼/恩曲替尼。
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3、分子分型检测推荐流程：
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十、前哨淋巴结活检原则
（1）影像学检查及术中探查均无子宫外转移病灶，病变 局限子宫的患者，前哨淋巴结活检可用作手术分期。
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二、子宫内膜样腺癌的初始及 辅助治疗
（非保留生育功能）
1.病变局限于宫体初始治疗：
（1）能耐受手术： 行全子宫+双附件切除+手术分期±术后辅助治疗。 有条件者首选微创手术。 （2）不适宜手术者： 首选外照射放疗±阴道近距离放疗。 （3）无法耐受手术和放疗：内分泌治疗。
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2.I 期分期手术后处理：
（2）虽然不是分期指标，仍推荐取腹水细胞学并单独报告。
（3）全子宫+双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫 者的最基本术式，某些有转移患者也可行全子宫双附件切除 。
（4）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取 出子宫，避免用子宫分碎器和分块取出子宫。在不影响治疗 效果的前提下，首选微创手术。
2020 NCCN（第1版） 子宫内膜癌治疗指南解读
安徽省立医院 杨光
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2020.3.6 美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公 布了《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1 版）》。子宫肿瘤主要包括子宫内膜癌和子宫 肉瘤。
（2）子宫颈注射染料法已被证实是一种识别高危转移风 险淋巴结效果确切的方法。
（3）放射性标记胶体99mTc；1%异硫蓝+1%亚甲蓝及专 利蓝;近红外线摄像定位成像染料吲哚菁绿(ICG）。
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（4）盆腔前哨淋巴结最常见部位为髂外淋巴结中部、髂 内淋巴结腹侧或闭孔区的上部。少数在髂总淋巴结骶前区
1.适合手术者：
行全子宫双附件切除术+手术分期，有条件者首选微创手 术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。
术后处理： ØⅠA期首选全身治疗+阴道近距离放疗或外照射放疗±阴 道近距离放疗。 ØⅠA期（局限于内膜者）可行阴道近距离放疗。 Ø浆液性及透明细胞癌全子宫切除标本没有肿瘤残留的患 者可观察。 Ø术后如为ⅠB～Ⅳ期，行全身治疗±外照射放疗±阴道 近距离放疗。
（5）淋巴结评估包括盆腔±主动脉旁淋巴结，即 使病变局限于子宫，淋巴结切除术也是分期手术 的重要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续 治疗提供依据。
（6）盆腔淋巴结包括髂外、髂内、闭孔和髂总淋 巴结。
（7）深肌层主动脉旁淋巴结并达肠 系膜下动脉和肾血管水平。
1. 局部复发：
复发位置既往未接受过放疗：外照射放疗±阴道
近距离放疗；手术切除±术中放疗
（1）病灶局限于阴道：术后补充外照射放疗±阴道近距离放疗；
（2）病灶局部扩散到达盆腔或髂总或腹主动脉旁淋巴结者：术 后补充外照射放疗±化疗±阴道近距离放疗；
（3）复发到达上腹部和腹膜者：微小残留病灶术后可补充化疗 ±外照射放疗；上腹部巨大复发灶按播散性病灶处理。
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uⅠA 期/G1～3 级/LVSI 阳性、ⅠB期/G1～2级/LVSI阳性、 ⅠB期/G3级±LVSI及Ⅱ期患者：行影像学检查
—阴性按照完全手术分期后相应方案处理。 —阳性或可疑，再次手术分期或对转移病灶进行病理学确 诊；术后辅助治疗和完全手术分期后相同。
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五、子宫内膜样腺癌 复发的治疗
（与复发位置、是否接受过放疗相关）
—需结合分期、组织分化和高危因素
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2.I 期分期手术后处理：
ØIA期，G1-G2级：首选观察; LVSI和（或）年龄 ≥60岁时阴道近距离放疗（有2个高危因素强烈推荐 阴道近距离放疗）。 ØIA期，G3级：首选阴道近距离放疗; 无肌层浸润 时考虑观察 ; 高-中危组推荐外照射放疗（2B级证 据）。
1.行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤手术，尽可能达 到R0； 2.也可考虑新辅助化疗后再手术; 3.远处转移：姑息性子宫+双附件切除术；化疗±外照 射放疗±立体定向放疗。
Ø暂无法手术切除者：
1.局部转移：外照射放疗±阴道近距离放疗±化疗，再 评估能否手术； 2.远处转移：可化疗后根据疗效选择手术/放疗。
—行宫颈活检或MRI检查
结果阴性：手术方式同肿瘤局限于子宫体时 结果阳性或宫颈肉眼可见病灶：
能手术者：（1）筋膜外/根治性全子宫+双附件切除 +手术分期 ； （2）先外照射放疗+阴道近距离放疗后再全子宫+双附 件切除+手术分期；
不宜立即手术者：（1）先外照射放疗+阴道近距离 放疗±化疗，再行手术；
（2）先化疗，再行手术。若仍不宜手术，则外照射 +阴道近距离放疗。
（2）其他受累组织/器官（输卵管、卵巢、阴道、宫旁、 腹膜、大网膜及其他）
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（3）腹水细胞学。
（4）淋巴结（如切除）： p前哨淋巴结需进行超分期以检测较小肿瘤转移灶； p孤立肿瘤细胞分期为N0（i+），虽不会提高分期，但影 响辅助治疗决策； p淋巴结转移的水平（如盆腔，髂总及腹主动脉旁）； p孤立肿瘤细胞转移、微转移及肉眼转移的淋巴结数目； p术者或术中寻求病理咨询完成前哨淋巴结组织标本的肉 眼评价，以保证标本中包含淋巴结组织
—强烈鼓励患者参加临床试验
1、化疗：
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2、激素治疗：
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九、分子分型检测及推荐 流程
1、分子分型类型：
—根据临床预后分为4种亚型
u POLE 突变型 u 高度微卫星不稳定型（MSI-H） u低拷贝型 u高拷贝型
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2.临床意义：
—判断预后及指导靶向治疗
（1）POLE 超突变型预后良好。
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（5）对Ⅲ期、Ⅳ期和复发患者的组织标本进行雌激素受 体检测。
（6）对晚期或复发浆液性子宫内膜癌患者进行HER2的 免疫组织化学检测。
（7）由于诊断的可重复性存在争议，在子宫内膜癌，尤 其是高级别肿瘤中进行肿瘤细胞的形态学评价以判断组织 学类型这一方法尚未成熟。
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八、复发、转移、高危患者 的全身治疗
（8）某些患者可考虑前哨淋巴结活检。
（9）切除可疑或增大的淋巴结排除转移非常重要 。
（10）某些患者可能不适合做淋巴结切除术。
（11）浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤需行大网 膜活检。
（12）Ⅱ期患者应以术前检查结果为基础选择筋 膜外全子宫切除术或根治性全子宫切除术以达到 阴性手术切缘。
四、子宫内膜样腺癌不全手术 分期后的处理
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6.III-IV期分期手术后处理：
Ø推荐行化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。 Ø基于临床试验结果，指南推荐放疗和化疗同时进行而 不是序贯治疗。 Ø需评估局部扩散和远处转移的风险选择联合治疗，在 ⅢC期患者首选化疗联合放疗。
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三、子宫内膜癌手术分期原则
（1）评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，任何可疑部位活检 以排除子宫外病变。
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2.I 期分期手术后处理：
Ø IB期，G1级：首选阴道近距离放疗 ; 无其他高危 因素时考虑观察。 ØIB期，G2级：首选阴道近距离放疗 ; 高-中危组考 虑外照射放疗 ; 无其他高危因素时考虑观察。 ØIB期，G3级:放疗［外照射放疗±阴道近距离放疗］ ±全身治疗（2B级证据）
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3.怀疑或肉眼宫颈受侵：
—指手术范围不足并可能存在高危因素（肌层浸润或宫颈侵犯等）
uⅠA期/G1～2级/LVSI阴性/年龄<60岁；ⅠA期/G3级/年龄 <60岁/LVSI阴性/无肌层浸润者：观察 uⅠA期/G3级；ⅠB期/G1～2级、年龄≥60岁及LVSI阴性者： 行影像学检查
—阴性，行阴道近距离放疗 —阳性，再次分期手术，术后处理参照完成分期手术者
（5）前哨淋巴结分期术另一个潜在价值在于前哨淋巴结 微转移只能通过强化的病理超分期技术检出。
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（6）前哨淋巴结活检术需严格遵守前哨淋巴结检测流程， 单侧无法检出者行该侧的淋巴结系统切除；任何可疑或明 显增大的淋巴结均需切除；前哨淋巴结检出失败者，进行 术中评估可指导治疗。
（7）需结合病理超分期技术以检出小转移灶：做连续病 理切片及对多个HE染色玻片的详细阅片，±细胞角蛋白 的免疫组织化学检测。
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1. 2020年指南（第1版）主要更新
u在Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者中引入了高-中危组 患者的定义，根据危险因素分层，详细推荐了术 后相应辅助治疗手段。对Ⅱ期患者不再强调根据 组织分化程度选择辅助治疗。Ⅲ～Ⅳ期患者术后 辅助治疗方式主要推荐全身化疗±外照射放疗±阴 道近距离放疗。 u新增了子宫内膜癌分子分型检测的流程及推荐原 则。 u新增了子宫肉瘤分子分型和病理学分析检测原则。
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2.保留生育方法：
（1）合适患者遗传咨询或基因检测。
（2）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释 系统。 （3）治疗期间每3～6个月分段诊刮或内膜活检，内膜癌持续 存在6～12个月，行全子宫+双附件切除+手术分期；若6个月 后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前仍每6个月监测1次， 若暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。 （4）完成生育后或内膜活检发现疾病进展，即行全子宫+双 附件切除+手术分期
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新版指南仍采用“FIGO 2009 分期”
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主要内容
1.子宫内膜癌保留生育功能的指征和方法； 2.子宫内膜样腺癌初始及辅助治疗； 3.子宫内膜癌手术分期原则； 4.子宫内膜样腺癌不全手术分期后的处理； 5.子宫内膜样腺癌复发的治疗； 6.高危类型子宫内膜癌的治疗； 7.病理学评估原则； 8.复发、转移、高危患者的全身治疗； 9.分子分型检测及推荐流程； 10.前哨淋巴结活检原则； 11.热点及讨论。