住院病历痛风、首次病程记录

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痛风病历模板范文

痛风病历模板范文痛风病历模板范文一、基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 病史号：二、主诉1. 主要症状：2. 发病时间：3. 疼痛部位：三、既往史1. 高血压：（有/无）2. 糖尿病：（有/无）3. 心脏病：（有/无）4. 肾脏疾病：（有/无）5. 其他慢性疾病：四、个人史1. 饮食习惯：2. 运动情况：3. 吸烟情况：4. 饮酒情况：五、家族史1. 是否有家族成员患有类似的疾病：六、体格检查1. 体重：2. 血压：3. 心率：4. 呼吸频率：5. 体温：七、实验室检查1. 血尿酸水平：（正常范围为男性240-480μmol/L，女性135-360μmol/L）2. 血常规检查：白细胞计数，中性粒细胞计数等3. 肝功能检查：血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）等4. 肾功能检查：肌酐、尿素氮等八、诊断1. 痛风：2. 其他疾病：九、治疗方案1. 降低血尿酸水平的药物治疗：2. 缓解疼痛的药物治疗：3. 预防复发的药物治疗：4. 改变生活方式：十、随访记录1. 随访日期：2. 血尿酸水平：3. 疼痛情况：4. 不良反应记录：十一、注意事项1. 饮食方面的注意事项：2. 运动方面的注意事项：3. 药物使用方面的注意事项：结语：以上是一个完整的痛风病历模板范文，医生可以根据实际情况进行调整和修改。

在记录患者信息时，要确保准确性和完整性，以便更好地为患者提供诊断和治疗建议。

同时，医生也要重视随访工作，及时调整治疗方案，预防病情复发。

痛风病历模板范文

痛风病历模板病历概述痛风是一种代谢性疾病，主要特征是尿酸代谢紊乱，导致高尿酸血症和尿酸盐在关节和其他组织中沉积，引发炎症反应而导致关节疼痛和病变。

本文档旨在提供一份痛风病历模板范文，以帮助医生记录患者的病情信息和治疗过程。

患者信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：男/女•职业：XXX•住址：XXX病史病程患者自XX年开始出现关节疼痛，初始表现为单关节疼痛，时有发作，疼痛往往在夜间或清晨发生。

疼痛常伴有红、肿、热等炎症表现，并逐渐累及多个关节。

治疗后疼痛缓解，但很快又出现复发。

家族史患者家族中有成员患有痛风病史。

其他病史患者曾被诊断患有高血压、糖尿病等合并疾病。

体格检查患者面色正常，神志清楚，体温正常。

关节活动度存在一定程度的受限，触诊关节可触及明显的肿胀和压痛。

辅助检查血液检查•尿酸检测：高于正常参考范围（男性：3.4-7.0 mg/dL，女性：2.4-6.0 mg/dL）•血常规：白细胞计数正常•肝功能检查：正常•肾功能检查：正常关节液检查•关节穿刺抽取的液体呈黄色透明，显微镜下可观察到尿酸盐结晶。

诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，诊断为痛风。

治疗方案非药物治疗1.饮食控制：–减少高嘌呤食物的摄入，如肉类、海鲜、酒精等。

–增加低嘌呤食物的摄入，如蔬菜、水果、全谷类等。

–控制总体热量摄入，预防肥胖。

2.生活方式调整：–维持适当体重，避免肥胖。

–避免过度劳累和过度运动。

药物治疗1.急性痛风发作：–非甾体类抗炎药物（NSAIDs）：布洛芬、吲哚美辛等。

–种子退炎酮类药物：可待因、氯吡格雷等。

2.慢性痛风预防：–尿酸降低治疗：可使用乙酰唑胺、丙磺舒等药物。

–尿酸生成抑制剂：如丙戊酸、苯溴马隆等。

–尿酸排泄增加剂：如苯尿酸醇、丙酮酸尿、食物纤维等。

随访和复诊患者需要定期复诊，根据病情调整治疗方案。

同时，医生应对患者进行相关宣教，包括饮食指导、生活方式调整、药物使用注意事项等。

随访过程中应监测患者的临床症状和血尿酸水平，及时调整治疗计划。

痛风病历模板

痛风病历模板痛风病历模板病史部分一、主述：患者XX，XX岁，男，XX日就诊，主诉双膝疼痛，起于一个月前，每晚睡觉后都会出现明显的双膝疼痛，痛感剧烈，痛点位于双膝后方下方侧，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，双膝疼痛无关运动、活动，出现症状时发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，嗅觉及味觉正常，大小便正常。

二、现病史：患者XX，XX岁，自XX年XX月XX日起每晚出现双膝疼痛，痛点位于双膝后下方侧，痛感剧烈，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，自觉嗅觉及味觉正常，大小便正常。

三、既往史:无特殊病史，无风湿性疾病史，无关节炎病史，无出血病史，无外伤史，无明显诱因，无精力不振，无伴随症状。

查体部分一、一般查体：体格检查：体温36.8℃，营养状态良好，体重平稳，其他无异常。

二、血细胞学检查：WBC 10×10^9/L，RBC 4.33×10^12/L，Hb 135g/L，HCT 0.42，PLT 343×10^9/L，左细胞偏高，MCV 85fL，MCH 29pg，MCHC 34g/L，RDW 13.9%，MPV 7.5fL，Neut 84.7%，Lymph 12.5%。

三、血常规：CRP 0.3mg/L，ESR 5mm/h，UA 3.2mmol/L，T-BIL 0.2umol/L，D-BIL 0.1umol/L，AST 15U/L，ALT 17U/L，ALP 84U/L，GGT 10U/L，T-CHO 5.1mmol/L，T-PRO 1.9g/L，T-CR 1.1mmol/L，UREA 4.59mmol/L，CREA 52umol/L，T 4 4.7ng/ml，T 3 4.3ng/ml，TSH 0.91mIU/L。

四、关节检查：双膝关节及其附着结构未见异常，活动受限，肌力正常。

痛风入院记录范文

住院病历范文200一400字一、病例范文患者林XX，老年男性，自1988年起，每遇发作持续7~10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。

每年发作2~3次，多在秋末冬初时。

（现病史，简要）……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。

2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。

目前尚有排尿困难，夜间尿频。

查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规：血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8*1012/L，白细胞11*109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。

X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

血液科住院病历范文谁有一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。

一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。

2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单。

7、医嘱单。

住院病历痛风、首次病程记录簿文本

既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
XX市XX医院
病史记录
科室：5病区：床号：住院号：1
各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌。无毛细血管征和股动脉枪击音。腹平，无压痛反跳痛，无肌卫，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，
无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
XX市XX医院
病史记录
科室：5病区：床号：住院号：1
:XX
出生地：
XX
性别：XX
住址：
XX
年龄：XX
病史述者
:患者本人
婚பைடு நூலகம்：XX
可靠程度
:供参考
职业：XX
入院日期
2012-05-03，
09：00
民族：汉族
记录日期
:2012-05-03，
14：00
主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小打片、别嘌

痛风病历模板范文

痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
姓名：李某年龄：45岁性别：男
主诉：左脚拇趾疼痛、肿胀2天
现病史：
患者2天前突然感觉左脚拇趾非常疼痛、肿胀，无法行走，伴有红肿、发热等症状，自行口服布洛芬后稍有缓解，但症状并未完全消失。

患者平时体健，无特殊不适，无过敏史、手术史等。

既往病史：
否认高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病史，无手术史、外伤史等。

个人史：
平时饮食习惯不规律，喜欢大量摄入肉食、酒类等高嘌呤食物。

体格检查：
左足拇趾红肿、疼痛明显，局部温度升高，压痛明显，周围无明显红斑等皮疹，肝、肺、心、脾等脏器未见明显异常。

实验室检查：
血清尿酸： 689 μmol/L (正常值：208-428 μmol/L)
诊断：
痛风性关节炎
治疗：
1. 对疼痛症状进行缓解：建议口服非甾体抗炎药物（如布洛芬、阿司匹林等）或酒石酸口服制剂等，有条件者可静脉输液。

2. 控制高尿酸血症：建议限制高嘌呤食物摄入，进行饮食调整。

同时可口服利尿剂、阿罗洛新等药物，有条件者可使用酸化剂、尿酸合成酶抑制剂等。

3. 预防复发：建议患者合理饮食、适量运动，避免暴饮暴食、酗酒等不良习惯。

如有必要，可长期口服预防性药物。

随访：
患者在治疗后症状明显缓解，经过长期的治疗和生活方式的调整，症状已未再出现。

建议患者定期复查血尿酸，以及进行相关的卫生教育和健康宣传。

痛风性关节炎病历模板

痛风性关节炎病历模板
病历
患者基本信息：XXX，男，XX 岁，XX 族，XXX
主诉：XX 时间右膝关节痛
现病史：患者XX 时间，出现右膝关节痛，痛症加剧临床表现包括右膝关节肿胀、发热、疼痛、局部皮肤发绀及局部囊性肿胀等。

XX入院检查结果：体温38.2℃，血压
120/80mmHg，脉搏89次/分；全身查体：胸部未触及肿块，未听及鼻粘液杂音，肝脾未触及；右膝关节局部明显肿胀，疼痛明显，活动受限；XX 申纳微ELISA法检测外周血清C 反应蛋白正常。

XX放射检查：未见异常。

治疗：患者冷敷及控制疼痛，口服布洛芬缓释片，口服健胃消食片，口服特定中药消炎灵剂。

观察：一周服药一次，每周体温、肿胀程度及疼痛持续观察。

诊疗结论：治疗后，患者症状有明显缓解，活动受限程度减轻，但仍需持续治疗，避免复发。

医嘱：1. 遵医嘱服药，及时补充营养及水分。

2. 持之以恒保持健康的生活方式，避免饮酒和荤素摄入，少食辛辣刺激食物。

3. 锻炼身体，保证充足的睡眠。

4. 建议去医院定期随访，不断观察症状表现及体征变化。

本病历记录了XX 日XX入院时病情，一般情况及处置情况，并嘱托患者注意饮食及休息，以及定期复查。

痛风病历模板范文

痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
病人信息：
姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
联系方式：手机号码/家庭电话
主诉：
痛风病发作，左足第一跖趾关节疼痛、红肿、热痛，伴有高热、乏力等症状。

现病史：
1. 病史：患者无基础疾病，饮食习惯不规律，容易暴饮暴食、大量摄入高嘌呤食物；因工作压力大，容易失眠、情绪波动。

2. 发病过程：本次发病前两天，患者食用了大量海鲜和猪肉，饮酒过量，而不注重休息，后左足第一跖趾关节出现疼痛，逐渐加重，伴有红肿、热痛等症状。

3. 体格检查：左足第一跖趾关节明显红肿、热痛，触痛明显，关节活动受限，血压：XXXmmHg，心率：XXX次/分，呼吸：XXX次/分。

辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数：XXX，中性粒细胞比例：XXX%，C反应蛋白：XXXmg/L。

2. 尿常规：未见明显异常。

3. 生化检查：尿酸：XXXmol/L，肾功能正常。

4. 影像学检查：X线拍摄显示左足第一跖趾关节明显肿胀，周围骨质疏松。

诊断：
急性痛风性关节炎。

治疗：
1. 降尿酸药物控制：口服阿罗洛新或苯溴马隆等药物，降低血尿酸水平。

2. 止痛治疗：口服非甾体抗炎药物，如布洛芬或双氯芬酸等，缓解疼痛。

3. 改善饮食习惯：限制高嘌呤食物，增加水果、蔬菜和全谷物的摄入，避免暴饮暴食和饮酒过量。

4. 休息：保持充足的睡眠和放松心情，减少工作压力。

随访：
患者需定期复诊，观察病情变化，调整治疗方案。

建议患者保持良好的饮食习惯和生活方式，控制尿酸水平，避免痛风复发。

痛风病历——精选推荐

痛风病历
右⾜红肿疼痛1周
患者于1周前⽆明显诱因出现右⾜红肿疼痛，活动受限，⽆发热寒战，⽆头痛头晕，⽆胸闷⽓短，⽆腹胀腹痛。

在家未作特殊处理，病情⽆缓解。

今来我院就诊，即以“痛风病”收住⼊院。

患者起病以来，精神体⼒⽋佳，⾷欲睡眠差，⼆便尚可，体重⽆变化
既往史：既往痛风病史数年，⽆过敏史
体格检查
体温：36.7℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分⾎压：115/75 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步⼊病房。

全⾝⽪肤粘膜⽆黄染，浅表淋巴结⽆肿⼤。

颈软，双肺呼吸⾳清，⽆啰⾳。

⼼率70次/分，律齐，⽆杂⾳。

腹平，⽆压痛，⽆反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，右⾜红肿疼痛，活动受限，神经系统⽆异常
门诊资料：⽆。

初步诊断：痛风病
诊断依据：1.⽼年男性患者2.既往痛风病史数年3.主因右⾜红肿疼痛1周⼊院4.查体：体温：36.7℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，⾎压：115/75 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步⼊病房。

全⾝⽪肤粘膜⽆黄染，浅表淋巴结⽆肿⼤。

颈软，双肺呼吸⾳清，⽆啰⾳。

⼼率70次/分，律齐，⽆杂⾳。

腹平，⽆压痛，⽆反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，右⾜红肿疼痛，活动受限，神经系统⽆异常
鉴别诊断：应与⾻性关节炎相鉴别
诊疗计划：1、完善相关辅检
2、低嘌呤饮⾷，抗炎及对症处理
3、请上级医⽣指导治疗。

住院病历痛风首次病程记录

住院病历痛风首次病程记录
一、主诉：
苏，女，52岁，于2024年4月8日因“右膝关节疼痛2月余”入院，右膝关节疼痛加重，伴右膝关节肿胀、压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，
伴发热（体温37.8℃）及全身乏力。

二、现病史
患者主诉右膝关节疼痛2月余，痛症起始于2个月前，症状缓慢发展，伴右膝关节肿胀，伴随发热、全身乏力、活动不便等症状。

患者曾行血常
规检查、肝功、肾功及CRP检查，皆未见异常。

三、既往史：
既往史有高血压5年，患者表示服用降压药物多年，服药记录清楚，
未发生过副作用或药物不良反应。

四、体格检查
T：37.8℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg。

对右膝关
节进行系统检查发现：右膝关节肿胀，单侧压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，活动受限，其余关节未见异常。

五、诊断：
结合临床表现及检查结果，给予患者痛风性关节炎诊断，并完成相应
检查及治疗。

六、治疗
1、药物治疗：予以抗炎抗痛药物用于减少关节炎痛、活动不便的症状，如地佐辛、消炎片、泼尼松滴眼液、右美沙芬等；
2、理疗治疗：采用热能疗法、电疗等，加快患肢恢复痊愈；。

痛风病例书写

痛风病例书写痛风是一种常见的代谢性疾病，以高尿酸血症和反复发作性关节炎为特征。

下面将介绍一位患有痛风的病例以及相关的病史、检查结果和治疗方案。

病例：患者为男性，38岁，因关节肿痛就诊。

病史：患者最初在两年前出现左侧拇趾关节红肿、疼痛，伴有皮肤发热。

症状发作时持续数天至一周，伴有行走困难。

疼痛经过自行缓解，但每隔几个月就会再次发作。

患者平时饮食无特殊，不过度饮酒。

家族中有痛风病史，父亲曾患有类似的症状。

检查结果：体格检查：患者左侧拇趾关节红、肿、热，压痛明显。

其他关节无异常。

实验室检查：- 血尿酸测定：血尿酸水平升高，为8.2 mg/dL（正常范围：3.5-7.2 mg/dL）。

- 肾功能检查：肾功能正常，血肌酐、尿素氮正常。

- 关节液检查：关节液检查显示尿酸结晶，白细胞计数正常。

诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，患者被诊断为痛风。

治疗方案：1. 急性发作期治疗：- 患者在急性关节炎发作期间，建议休息、保持关节功能，使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛和炎症。

- 若患者不能耐受NSAIDs或NSAIDs无效，可考虑使用类固醇激素，如甲泼尼龙。

2. 间歇期治疗：- 降低血尿酸水平：为了预防未来发作，患者需要控制血尿酸水平。

可通过以下措施降低尿酸水平：- 饮食控制：避免高嘌呤食物，如内脏肉、海鲜等；避免过量的酒精摄入。

- 药物治疗：使用药物来降低尿酸水平，如乙酰氨基酚、非布司他等。

- 促进尿酸排泄：可以选择使用尿酸排泄增加药物，如苯溴马隆。

患者需要根据医生的建议进行定期随访，并遵循医生的治疗方案和饮食控制，以预防痛风的发作。

总结：痛风是一种代谢性疾病，其特征为高尿酸血症和反复发作性关节炎。

对于痛风患者，合理的治疗方案包括急性发作期的疼痛缓解和间歇期的尿酸降低。

通过药物治疗和适当的饮食控制，患者可以有效预防痛风的发作并减轻症状。

痛风病案一例

痛风病案一例赵**，男，65岁。

一诊：20年11月15日。

既往史：血压偏高，血糖偏高，没有吃药。

主诉：脚后跟疼两月余，左脚大拇趾及第三趾关节肿痛，加重一周。

生化检查尿酸高，痛风病。

随后就带着化验单前来就诊。

查：脚肿如述，皮肤光亮，白里透红。

左脉弦、尺长（涩），右脉滑、尺长（涩）。

舌尖红苔白厚，口干口苦，大小便正常。

（平素喜饮酒、肉食）处方：茵陈30g黄芩9g苍术9g薏苡仁30g砂仁3g牛膝9g粉萆薢9g泽泻30g郁金9g远志6g杜仲9g天花粉30g蒲公英30g炙甘草3g。

10剂，早晚分服，忌生冷酸辣、油腻、海鲜等。

分析：痛风病是一个代谢性的疾病，患者长期饮酒、肉食，导致尿酸代谢失常，升至568umoI/L，表现出脚趾关节肿疼，这个关节的肿就是西医所谓的炎症。

“少阳之上火气治之”，来自少阳的应答足以说明它有热，那么炎症导致的组织肿痛它就容易在关节处留有痰湿，日久会凝聚成巢，伤及形质。

因为酒、肉、海鲜等都是生痰、生湿、生热的。

患者的脉弦、滑、长、涩，舌尖红、苔白厚，从这些可知患者体内有痰湿，有热，是痰湿凝聚引起的痛风。

“少阳之为病，口苦咽干目眩也”。

“但见一证便是，不必悉具”。

因此，口干口苦是少阳证的表现，结合体征及化验结果，可知本病例病位在下焦，少阳相火，湿热下注就是本病例的病机。

也因此从六经辨证的角度定在少阳，从少阳入手治疗，用柴妙饮（吴门验方）加减化裁。

这也是学《伤寒论》治标的办法，'急则治标'，好多时候能够取得满意的效果。

总胆红素高、间接胆红素高，血脂高，这些都是痛风常常伴有的，是有痰湿的。

正因为夹湿，去了柴胡，改用茵陈。

转氨酶高加了天花粉、蒲公英保肝降酶。

二诊：11月28日主诉：吃药第三天，脚就不痛了，之后肿也消了，（因去验血，耽搁了一天。

）化验结果显示，各项超常指标都有变化，尿酸从568umoⅠ/L降到466umoI/L。

口苦减轻，口干。

左脉弦、尺长，右脉滑、尺长。

舌尖红苔白厚。

曹志兴痛风大病历

曹志兴痛风大病历 Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.姓名：曹志兴民族：汉性别：男住址：盘水镇环城西路年龄：80岁工作单位：无婚姻：已婚病史陈述：患者本人籍贯：贵州.普安可靠程度：可靠职务：无电话：入院日期：2015年12月12日记录日期：2015年12月12日主诉：反复双膝关节疼痛4年，再发加重10天。

现病史：4年前患者无明显诱因出现双下肢疼痛，呈持续性胀痛，伴皮温增高，无肿胀无水肿，无头晕，口苦，无头痛，无视物旋转模糊，10天前患者因进食豆类及海鲜食物后出双膝关节疼痛，呈持续性胀痛，伴活动受限，伴皮温增高，感反酸嗳气饮食不振无红肿，无恶心，呕吐，无胸闷、无气促及呼吸困难，无呕血、黑便，无尿频，尿急，尿痛及肉眼血尿。

院外未作何处理，为求系统诊治，就诊于我院。

门诊以“痛风”收入我科，病后精神、饮食、睡眠可，大、小便如常。

体重无明显增减。

既往史：既往有痛风病史4年。

否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认手术史，否认药物过敏及输血史。

个人史:生于原籍，未到过异地久居。

生活、工作环境一般，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认吸毒史及冶游史，适龄非近亲结婚，子女均体健。

家族史:家族成员体健，否认家族中遗传病及传染病史，家族中无类似病史。

查体：T36.5℃P85次/分R20次/分BP135/70mmHg发育正常，营养中等，神清，精神可，普通面容，扶入病房，体型消瘦，查体合作，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染、皮疹及出血点。

各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反应灵敏，唇无发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起及凹陷。

心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肛门及外生殖器正常，脊柱无畸形，双膝关节变形，双下肢活动受限，脾未扪及肿大，生理反射存在，病理征未引出。

住院病历痛风最新版本首次病程记录

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。

现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。

本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。

发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

叶子湘首次病程记录(痛风)

大通湖仁爱康复医院
姓名:叶子湘科室：疼痛科年龄：83 床号：03 住院号：710
首次病程记录
2016年09月12日09：20
一、病例特点：
1、患者叶子湘，男，84岁，因“右腕关节红肿热痛6天”入院。

患者6天前无明显诱因下出现右腕关节红肿热痛，关节活动范围受限，在家未服用相关药物，今为求诊，特来我院，门诊以“痛风”收住入院。

患者本次发病以来、精神欠佳、食欲一般、夜间睡眠差、大小便正常。

2.体格检查：T:36.4o C R:19次/分P：76次/分BP:140/80mmHg 神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率76次/分，律齐。

心脏听诊区未闻及明显杂音。

专科情况：左腕关节红肿，左手指有三个痛风结节，右足第一趾跖关节红肿。

3.辅助检查：暂缺。

二、拟诊讨论：1、诊断依据：
1）、主诉：“右腕关节红肿热痛6天”。

2)、体格检查：左腕关节红肿，左手指有三个痛风结节，右足第一趾跖关节红肿。

3）、辅助检查：暂缺。

4）、既往：有“痛风、高血压、冠心病”病史。

三、初步诊断：
1、痛风
2、高血压3级很高危组
3、冠心病心肌缺血型
四.病例分型：B型
五、诊疗计划：
1．入院后行疼痛科护理常规、‖级护理、低嘌呤饮食；
2.入院完善相关检查：三大常规、心电图、肝肾功能、胸片等检查
3．给予止痛、抑制尿酸形成、促进尿酸排泄等对症处理。

医师签名：。

痛风病历模板范文

痛风病历模板范文
病历模板
患者姓名：xxx 性别：男年龄：54岁
主诉：右足疼痛1周，红肿热，不能负重行走
现病史：患者1周前右足起病，起初出现疼痛，随后出现红肿热，不能负重行走，于当天到当地医院就诊，被诊断为痛风，给予秋水仙碱口服治疗，但未见好转。

现病情加重，转诊到我院就诊。

既往史：无
个人史：饮酒史20年，每日饮酒量约为500ml啤酒，无吸烟史
家族史：无痛风或风湿病史
体格检查：右足跖屈畸形，肿胀，皮肤红热，压痛明显，不能负重
辅助检查：血尿酸：550umol/L（正常范围：200-420umol/L）
诊断：痛风
治疗过程：予以秋水仙碱联合非甾体抗炎药口服治疗，控制疼痛和炎症反应，同时给予病情宣教，提示患者控制饮酒，避免高嘌呤食物，加强锻炼。

随访情况：患者在住院期间疼痛逐渐缓解，红肿热明显消退，能够负重行走。

出院前进行病情宣教，提醒患者定期复查和随访。

医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日
以上病历仅为范例，具体病例请以医生实际情况为准。

对于痛风患者，
饮食控制和生活习惯的调整非常重要，希望患者能够积极配合治疗，避免病情反复出现。

【实用模板】痛风性关节炎病程记录书写范文

痛风性关节炎病程记录书写范文1️⃣ 引言痛风性关节炎作为一种由尿酸盐沉积于骨关节引起的炎症性疾病，其病程记录对于患者的治疗管理、病情监测及预后评估具有重要意义。

本文旨在提供痛风性关节炎病程记录的书写规范，并通过一篇范文进行解析，以帮助医护人员更好地记录和管理患者的病程。

2️⃣ 痛风性关节炎病程记录书写规范2.1 基本信息患者信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

入院信息：入院日期、入院诊断、主诉、现病史、既往史、家族史等。

2.2 体格检查记录关节红肿、热痛、活动受限等体征，特别关注受累关节的部位、数量及严重程度。

记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

2.3 实验室检查尿酸水平、血沉、C反应蛋白等炎症指标。

肾功能检查，包括肌酐、尿素氮等，以评估肾脏受累情况。

必要时进行关节液检查，寻找尿酸盐结晶。

2.4 影像学检查X线、CT或MRI检查，观察关节软骨、骨质破坏及尿酸盐沉积情况。

2.5 治疗过程详细记录药物治疗方案，包括非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等的使用剂量、频次及疗效。

记录物理治疗、关节腔冲洗等辅助治疗措施。

记录饮食调整，如低嘌呤饮食、戒酒等。

2.6 病情变化记录治疗过程中病情的变化，包括症状缓解、加重或新症状的出现。

记录药物副作用及处理措施。

2.7 出院小结总结治疗效果，包括症状改善、实验室指标变化等。

给出出院医嘱，包括继续治疗、饮食指导、随访计划等。

3️⃣ 痛风性关节炎病程记录范文解析患者信息：张三，男，50岁，因“右足第一跖趾关节红肿热痛3天”入院。

入院诊断：痛风性关节炎急性发作。

体格检查：右足第一跖趾关节明显红肿，压痛明显，活动受限。

体温3️⃣7.8℃，脉搏88次分，呼吸20次分，血压13080mmHg。

实验室检查：尿酸水平680μmolL，血沉80mmh，C反应蛋白升高。

治疗过程：给予秋水仙碱0.5mg，每日2次，口服；非甾体抗炎药布洛芬0.3g，每日3次，口服。

同时给予低嘌呤饮食指导。

痛风性关节炎病历范文

痛风性关节炎病历范文有一天，我在医院里看到了一位叔叔的病历，他得的是痛风性关节炎呢。

这个叔叔的名字叫李叔叔。

病历本上写着他的基本情况，他今年35岁啦。

医生问他怎么了，他就皱着眉头开始讲自己的情况。

李叔叔说，他发病的时候是在一个夜里。

那天晚上，他睡得正香呢，突然就被大脚趾那里传来的剧痛给弄醒了。

他形容那种痛啊，就像是有个小恶魔在狠狠地咬他的脚趾头一样。

他想动一下脚趾，可是稍微一动，痛得就更厉害了，就好像脚趾被无数根针扎着。

医生给他做了检查，发现他的大脚趾又红又肿，肿得像个小馒头似的，而且摸起来还热乎乎的。

医生就在病历上写着，关节红肿热痛。

李叔叔还告诉医生，在发病之前，他去参加了朋友的聚餐。

聚餐上啊，有好多他爱吃的东西，特别是海鲜和啤酒。

他一边吃着鲜美的虾和蟹，一边大口喝着冰啤酒，吃得可开心了。

他说他都没怎么控制量，吃了好多好多。

医生听了，就在病历上写着，发病可能与高嘌呤饮食有关。

原来啊，像海鲜和啤酒这些东西，里面含有很多嘌呤，吃多了身体里就会产生尿酸，尿酸太多了就容易在关节那里堆积起来，然后就会引起这种痛风性关节炎。

医生还问李叔叔，他的家族里有没有人得过类似的病。

李叔叔想了想，说他的爷爷好像也有关节痛的毛病，但是那时候也不知道是不是痛风。

医生又在病历上记了一笔，说可能有家族遗传倾向。

接着呢，医生又给李叔叔做了一些其他的检查，像抽血检查尿酸的含量啊。

结果出来后，发现他的尿酸值比正常的要高好多呢。

这就更能确定是痛风性关节炎了。

医生就根据这些情况，在病历上写了治疗方案。

医生告诉李叔叔，要先吃一些药来减轻他关节的疼痛和红肿。

还让他一定要多喝水，每天至少要喝好多杯水，就像我们平时喝饮料那么多。

这样可以让身体里的尿酸通过尿液排出去。

而且啊，医生很严肃地告诉李叔叔，那些海鲜啊，啤酒啊，还有动物内脏这些高嘌呤的食物，可不能再像以前那样吃了，要少吃或者最好不吃。

李叔叔听了医生的话，连连点头。

他说他可不想再被这种疼痛折磨了。

(完整word版)住院病历痛风、首次病程记录

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内 5 病区：床号：住院号： 1 姓名：ⅩⅩ民族：汉族性别：ⅩⅩ出生地：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人婚姻：ⅩⅩ可靠程度：供参考职业：ⅩⅩ入院日期：2012-05-03，09： 00 记录日期：2012-05-03，14： 00主诉：反复趾指关节肿痛10 年，加重 7 天。

现病史：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。

本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。

发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者原有“冠心病”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 36.9℃P 74次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。