中国丙型肝炎防治指南(2015年更新版)

注： 不可测是指使用高灵敏度 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ检测试剂， Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ低于检测下限
２ ０ １ ５年开始对抗 Ｈ Ｃ Ｖ阴性献血员筛查 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ ， 经输血和血 制品传播已很少发生。但是， 在目前就诊 的 患 者 中， 大多有 １ ９ ９ ３年以前接受输血或单采血浆还输血细胞的历史。（ ２ ） 经 破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式。包括 使用非一次性注射器和针头、 未经严格消毒的牙科器械、 内镜、 侵袭性操 作 和 针 刺 等。在 某 些 地 区， 因静脉注射毒品导致 Ｈ Ｃ Ｖ传播占 ６ ０ ％～ ９ ０ ％。一些可能导致皮肤破损和血液暴露 的传统医疗方法也与 Ｈ Ｃ Ｖ传播有关； 共用剃须刀、 共用牙刷、 纹身和穿耳环孔等也是 Ｈ Ｃ Ｖ潜在的经血传播方式。 与 Ｈ Ｃ Ｖ感染者性接触和有多个性伴侣者， 感染 Ｈ Ｃ Ｖ的危 险性较高。同时伴有其他性传播疾病者， 特别是感染人类免疫 缺陷病毒（ Ｈ Ｉ Ｖ ） 者， 感染 Ｈ Ｃ Ｖ的危险性更高。 Ｃ Ｖ阳性母亲将 Ｈ Ｃ Ｖ传播给新生儿的危险性约 ２ ％， 抗Ｈ 若母亲在分娩时 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ阳性， 则传播的危险性可高达 ４ ％ ～ ７ ％； 合并 Ｈ Ｉ Ｖ感染时， 传播的危险性增至 ２ ０ ％。 Ｈ Ｃ Ｖ高载 量可能增加传播的危险性。 接吻、 拥抱、 喷嚏、 咳嗽、 食物、 饮水、 共用餐具和水杯、 无皮 Ｃ Ｖ 。 肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播 Ｈ ２ ． ２ 预防 目前尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供使用。丙型肝 炎的预防主要采取以下措施。 ２ ． ２ ． １ 严格筛选献血员 严格执行《 中华人民共和国献血 法》 ， 推 行 无 偿 献 血。通 过 检 测 血 清 抗 Ｈ Ｃ Ｖ 、 Ａ Ｌ Ｔ和 Ｈ Ｃ Ｖ ， 严格筛选献血员。 Ｒ Ｎ Ａ ２ ． ２ ． ２ 预防经皮肤和黏膜传播 推行安全注射和标准预防， 严格执行《 医院感染控制规范》 和《 消毒技术规范》 ， 使用一次 性注射器。对牙科器械、 内镜等医疗器具应严格消毒。医务人 员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理 咨询和安全教育， 劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等， 理发用
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｃ ； ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｃｖ ｉ ｒ ｕ ｓ ； ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ； ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ； ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ
为规范丙型肝炎的预防、 诊断和抗病毒治疗， 中华医学会 肝病学分会和感染病学分会根据丙型肝炎病毒（ Ｈ Ｃ Ｖ ） 感染的 特点、 国内外最新的循证医学证据和药物的可及性， 于２ ０ １ ５年 组织国内有关专家修订了《 丙型肝炎防治指南》 。 完善的病毒学检测是慢性 Ｈ Ｃ Ｖ感染筛查、 监测、 诊断和治 疗的基础。根据我国社会和经济发展情况， 还需要积极发展适 Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ定量和 Ｈ Ｃ Ｖ基因分型的检测试 宜于资源有限地区 Ｈ 剂。政府、 社会组织、 学术团体、 制药企业共同努力以达到新型 抗病毒治疗的可及和可负担。 本指南旨在帮助医师在丙型肝炎诊断、 治疗和预防中做出 合理决策， 但不是强制性标准， 也不可能包括或解决丙型肝炎 诊治中的所有问题。因此， 临床医师在面对具体患者时， 应根 据自己的专业知识、 临床经验和可利用的医疗资源， 制订全面 合理的诊疗方案。 我们将根据国内外的有关进展情况， 继续对本指南进行不 断修订和完善。 本指南中的证据等级分为 Ａ 、 Ｂ 、 Ｃ三个级别， 推荐等级分 为 １和 ２级别（ 表１ ， 根据 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ分级修订） １ 术语 本指南用到的术语及其定义见表 ２ 。 ２ 流行病学和预防 ２ ． １ 流行病学 丙型肝炎呈全球性流行， 不同性别、 年龄、 种 族人群均对 Ｈ Ｃ Ｖ易感。据世界卫生组织统计， 全球 Ｈ Ｃ Ｖ的感 染率约为 ２ ． ８ ％， 约１ ． ８ ５亿人感染 Ｈ Ｃ Ｖ ， 每年因 Ｈ Ｃ Ｖ感染导
中华医学会肝病学分会， 中华医学会感染病学分会．丙型肝炎防治指南（ ２ ０ １ ５年更新版）
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２ ０ １ ５89:; ） =1#23456 （
中华医学会肝病学分会， 中华医学会感染病学分会
关键词： 肝炎， 丙型； 肝炎病毒， 丙型； 治疗； 预防； 指南 中图分类号： Ｒ ５ １ ２ ． ６ ３ 文献标志码： Ｂ 文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ５ ） １ ２－ １ ９ ６ １－ １ ９
３ ） ， 其基因组为单股正链 Ｒ Ｎ Ａ ， 由约 ９ ． ６× １ ０ 个核苷酸组 ｇ ｅ ｎ ｕ ｓ
成。Ｈ Ｃ Ｖ基因组含有一个开放读框（ Ｏ Ｒ Ｆ ） ， 编码 １ ０余种结构 和非结构（ Ｎ Ｓ ）蛋白（ Ｎ Ｓ ２ 、 Ｎ Ｓ ３ 、 Ｎ Ｓ ４ Ａ 、 Ｎ Ｓ ４ Ｂ 、 Ｎ Ｓ ５ Ａ和 Ｎ Ｓ ５ Ｂ ） ， Ｎ Ｓ ３ ／ ４ Ａ 、 Ｎ Ｓ ５ Ａ和 Ｎ Ｓ ５ Ｂ是目前直接抗病毒药物（ ｄ ｉ ｒ ｅ ｃ ｔ －ａ ｃ ｔ ｉ ｎ ｇ ，Ｄ Ａ Ａ ） 的主要靶位。 Ｈ Ｃ Ｖ基因易变异， 目前可 ａ ｎ ｔ ｉ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ａ ｇ ｅ ｎ ｔ
Ｔ ｈ ｅｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅｏ ｆ ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｆ ｏ ｒｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｃ ：ａ２ ０ １ ５ｕ ｐ ｄ ａ ｔ ｅ
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ａ ｎ ｄＣ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
Ｈ Ｃ Ｖ主要经血液传播， 主要有： （ １ ） 经输血和血制品、 单采 血浆还输血细胞传播。我国自 １ ９ ９ ３年对献血员筛查抗 Ｈ Ｃ Ｖ ，
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临床肝胆病杂志第 ３ １卷第 １ ２期 ２ ０ １ ５年 １ ２月 ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １Ｎ ｏ ． １ ２ ， Ｄ ｅ ｃ ． ２ ０ １ ５
Ｈ Ｃ Ｖ流行率为 ０ ． ４ ３ ％， 在全球范围内属 Ｈ Ｃ Ｖ低流行地区， 由 此推算， 我国一般人群 Ｈ Ｃ Ｖ 感染者约５ ６ ０ 万， 如加上高危人群 和高发地区的 Ｈ Ｃ Ｖ感染者， 约１ ０ ０ ０万例。全国各地抗 Ｈ Ｃ Ｖ 阳性率有 一 定 差 异， 以 长 江 为 界， 北方（ ０ ． ５ ３ ％） 高于南方 ０ ２ ９ ％） 。抗 Ｈ Ｃ Ｖ阳性率随年龄增长而逐渐上升， １～ ４岁组 （
表２ 术语及其定义 术语 ｒ ａ ｐ ｉ ｄｖ ｉ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｓ ｅ ，Ｒ Ｖ Ｒ ） 快速病毒学应答（ 早期病毒学应答（ ｅ ａ ｒ ｌ ｙｖ ｉ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｓ ｅ ，Ｅ Ｖ Ｒ ） 完全早期病毒学应答（ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｅ ｔ ｅＥ Ｖ Ｒ ，ｃ Ｅ Ｖ Ｒ ） ｐ ａ ｒ ｔ ｉ ａ ｌ Ｅ Ｖ Ｒ ，ｐ Ｅ Ｖ Ｒ ） 部分早期病毒学应答（ ｄ ｅ ｌ ａ ｙ ｅ ｄｖ ｉ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｓ ｅ ，Ｄ Ｖ Ｒ ） 延迟病毒学应答（ ｐ ａ ｒ ｔ ｉ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｓ ｅ ） 部分应答（ 无应答（ ｎ ｕ ｌ ｌ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｓ ｅ ） 突破（ ｂ ｒ ｅ ａ ｋ ｔ ｈ ｒ ｏ ｕ ｇ ｈ ） 复发（ ｐ ｅ ｌ ａ ｐ ｓ ｅ ） 持续病毒学应答（ ｓ ｕ ｓ ｔ ａ ｉ ｎ ｅ ｄｖ ｉ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｓ ｅ ， Ｓ Ｖ Ｒ ） 定义 治疗第 ４周 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ不可测 治疗第 １ ２周 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ较治疗前下降 ＞ ２ｌ ｏ ｇ 治疗第 １ ２周 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ不可测 治疗第 １ ２周 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ较治疗前下降 ＞ ２ｌ ｏ ｇ ， 但仍可测 治疗第 １ ２周 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ较治疗前下降 ＞ ２ｌ ｏ ｇ ， 但仍可测； 第２ ４周 Ｈ Ｃ Ｖ Ｒ Ｎ Ａ不可测 治疗第 １ ２周 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ较治疗前下降 ＞ ２ｌ ｏ ｇ ， 且第 １ ２周和第 ２ ４周 Ｈ Ｃ Ｖ Ｒ Ｎ Ａ可测 治疗第 １ ２周 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ较治疗前下降 ＜ ２ｌ ｏ ｇ 在实现病毒学应答后， 治疗过程中出现 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ水平反弹 在实现病毒学应答后， 治疗结束 ２ ４ 周内 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ可测 治疗结束 后 第 １ ２周 和 ２ ４周 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ 不 可 测； 可表示为 Ｓ Ｖ Ｒ １ ２和 Ｓ Ｖ Ｒ ２ ４
５ ］ 为０ ． ０ ９ ％， ５ ０～ ５ ９岁组升至 ０ ． ７ ７ ％。男女间无明显差异 ［ 。
Ｈ Ｃ Ｖ１ ｂ 和２ ａ 基因型在我国较为常见， 其中以 １ ｂ型为主 （ ５ ６ ． ８ ％） ， 其次为 ２型（ ２ ４ ． １ ％） 和 ３型（ ９ ． １ ％） ， 未见基因 ４ 型和 ５型报告， ６型相对较少（ ６ ． ３ ％） ； 在西部和南部地区， 基 因 １型比例低于全国平均比例， 西部基因 ２型和 ３型比例高于 全国平均比例， 南部（ 包括中国香港和澳门地区） 和西部地区 基因 ３型和 ６型比例高于全国平均比例。混合基因型少见（ 约 ２ １ ％） ， 多为基因 １型混合 ２型。我国 Ｈ Ｃ Ｖ感染者白细胞介 素（ Ｉ Ｌ ） ２ ８ Ｂ基因型以 ｒ ｓ ｌ ２ ９ ７ ９ ８ ６ ０Ｃ Ｃ型为主（ ８ ４ ． １ ％） ， 而该基因型
具、 穿刺和纹身等用具应严格消毒。 ２ ． ２ ． ３ 预防性接触传播 对男男同性和有多个性伴侣者应定 Ｃ Ｖ感染者使用安全套。对青少年 期检查， 加强管理。建议 Ｈ 应进行正确的性教育。 ２ ． ２ ． ４ 预防母婴传播 对 Ｈ Ｃ ＶＲ Ｎ Ａ阳性的孕妇， 应避免羊 膜腔穿刺， 尽量缩短分娩时间， 保证胎盘的完整性， 减少新生儿 暴露于母血的机会。 ２ ． ２ ． ５ 对高危人群筛查 根据中华人民共和国卫生行业标准 《 丙型病毒性肝炎筛查及管理》 对丙型肝炎高危人群进行筛查及 管理。 ３ 病原学 Ｈ Ｃ Ｖ属于黄病毒科 （ ｆ ｌ ａ ｖ ｉ ｖ ｉ ｒ ｉ ｄ ａ ｅ ）肝炎病毒属（ ｈ ｅ ｐ ａ ｃ ｉ ｖ ｉ ｒ ｕ ｓ
１ － ３ ］ 致的死亡病例约 ３ ５万例 ［ 。但是， 由于 Ｈ Ｃ Ｖ感染具有隐匿
表１ 推荐意见的证据等级和推荐等级 级别 证据级别 Ａ高质量 Ｂ中等质量 Ｃ低质量 推荐等级 １强推荐 ２弱推荐 充分考虑到了证据的质量、 患者可能的预后 情况及治疗成本而最终得出的推荐意见 证据价值参差不齐， 推荐意见存在不确定性， 或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效 比等， 更倾向于较低等级的推荐 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果 的信心 进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心 产生重要影响 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果， 且该评估结果很可能改变 详细说明
［ ６ ］ 对聚乙二醇干扰素（ Ｐ ｅ ｇ Ｉ Ｆ Ｎ ） α抗病毒治疗应答较好 。
性， 多数感染者并不知道已感染 Ｈ Ｃ Ｖ ， 因此， 全球确切的慢性
４ ］ 丙型肝炎（ Ｃ Ｈ Ｃ ） 发病率尚不清楚 ［ 。
２ ０ ０ ６ 年全国血清流行病学调查显示， 我国 １ ～ ５ ９ 岁人群抗
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ５ ． １ ２ ． ０ ０ ３ 收稿日期： ２ ０ １ ５－ １ １－ ３ ０ ； 修回日期： ２ ０ １ ５－ １ １－ ３ ０ 。 通信作者： 魏来， 电子信箱：ｗ ｅ ｉ ｌ ａ ｉ ＠ｐ ｋ ｕ ｐ ｈ ． ｅ ｄ ｕ ． ｃ ｎ ； 侯金林， 电子信箱：ｊ ｌ ｈ ｏ ｕ ＠ｓ ｍ ｕ ． ｅ ｄ ｕ ． ｃ ｎ 。