肺部感染治疗的临床思维讲解

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如何培养科学的临床思维
➢拓宽自己的知识面 。 ➢牢固掌握基础医学知识 。 ➢收集病史要有技巧 。 ➢善于思考，善于总结 。 临床思维的特点
１、对象的复杂性 。 ２、时间的紧迫性。 ３、资料的不完备性。
临床思维可分为诊断与治疗思维。
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肺部感染概述
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• 白胞总数和中性粒细胞计数，细菌感 染者多有升高，而病毒感染时并不升 高甚至降低，同时病毒感染时可出现 淋巴细胞计数升高。
• 部分真菌感染可使血嗜酸粒细胞增高；
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• X线胸片
• 肺炎链球菌感染者，X线胸片上大多为 大叶性肺炎；革兰阴性菌感染者大多 为小叶性肺炎；克雷伯杆菌感染者， 可见叶间隙下垂；肺结核患者，多见 于上叶尖后段和下叶背段；
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• 耐药性估计和检测 • 耐药性的检测常用药敏试验，但药敏
结果与临床用药疗效可能不一致，如 有些耐甲氧西林金葡菌(MRSA)菌株， 体外药敏试验显示其对头孢菌素敏感， 但临床治疗常常失败。即使药敏试验 显示产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)革兰 阴性杆菌对个别第三代头孢菌素敏感， 但临床也不宜选用。
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肺部感染抗菌治疗思维的基础
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肺部感染抗菌治疗思维的基础
• 肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是 在制定抗菌药物治疗方案前，必须掌 握三个方面：
• 肺部感染特征 • 患者特点 • 抗菌药物特性
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• 肺部感染特征 • 肺部感染的特点主要包括 • 病原体 • 耐药性 • 病情轻重等。
• 典型曲菌感染表现为空洞病灶内或囊 状扩张的支气管内有球形阴影。
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• 病原体的检测
• 临床常用病原体培养分离和鉴定、血 清学抗体检查、皮肤试验、聚合酶链 反应（PCR）和组织病理学等检查， 以正确判定病原，制定针对性治疗方 案。在这些方法中，痰标本易得，细 菌培养应用最广，但影响因素颇多。
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肺部感染特征
• 病原体的估计 • 从事养禽、考古、发酵工作易患真菌
感染。 • 喜生食鱼虾要考虑肺吸虫； • 酗酒误吸者厌氧菌感染可能性较大。 • 生活在阴暗、潮湿环境中，易患肺结
核；
• 在堆放谷物霉草的环境中，易得霉菌 感染。
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肺部感染特征
• 病原体的估计 • 肺部基础病变如 • 支气管扩张合并感染者多为革兰阴性
杆菌引起，尤其是铜绿假单胞菌较常 见； • 肺结核空洞可合并曲菌感染。 • 全身性疾病如糖尿病易合并结核杆菌 或金葡菌感染；
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肺部感染特征
• 病原体的估计 • 器官移植术后、白血病、艾滋病、粒
细胞减少症、肿瘤化疗等全身免疫功 能受损者，易患卡氏肺孢子虫、真菌、 病毒、结核等感染； • 脑血管意外、牙龈炎、鼻窦炎常并发 肺部厌氧菌感染。
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• 肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感 染。
• 由多种病原体引起，病原微生物有细 菌、病毒、支原体，偶有衣原体，立 克次体，原虫等。
• 是临床遇到的最常见感染之一。
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• 合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的 关键。合理用药以有效、安全和经济 为目标，药物治疗的合理性取决于临 床决策的科学性，而临床决策是临床 思维的结果。
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• 其次，症状和体征对于病原体的估计 也很重要。如
• 起病急缓，痰的颜色、性状和气味， 罗音性质和部位以及伴随症状和体征 都对病原体估计有参考意义。
• 结核杆菌起病隐匿，可有低热、乏力、 消瘦等全身中毒症状；细菌和病毒感 染起病急，常伴发高热。
• 军团菌感染常伴肌肉酸痛、胃肠道症 状。
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• 病原体的检测
• 在分析培养结果时应考虑：标本采集 的部位和方法、样本保存和送检、培 养和鉴定的方法，细菌浓度，阳性的 次数、局部正常定植菌（细菌有定植 菌和过路菌之分，定植菌是常住人口， 过路菌是流动人口）以及抗菌药物的 应用情况，以确定其临床价值。
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• 痰液： • 白色拉丝状痰可能为白色念珠菌感染 • 脓性或绿色痰可能是铜绿假单胞菌
（绿脓杆菌）感染
• 砖红色胶冻样痰可能为克雷伯杆菌感 染
• 铁锈色痰可能是肺炎链球菌感染 • 痰有异常臭味多为厌氧菌感染。
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• 血液常规检查及胸部X线和CT表现也 非常重要。如
• 耐药性估计和检测
• 耐药性的估计主要根据病原体和病原 体耐药性监测资料，如耐青霉素肺炎 链球菌(PRSP)对青霉素类药物耐药， 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对各种青霉 素、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素耐 药，同时对某些氨基糖苷类抗生素、 红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素 也耐药。肠球菌对许多抗生素，如β内酰胺类、克林霉素、低浓度氨基糖 苷类、复方磺胺甲嗯唑等有Βιβλιοθήκη Baidu然或固 有耐药性。
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• 耐药性估计和检测 • 近年更为严重的是出现了耐万古霉素
肠球菌(VRE)。第三代头孢菌素对产超 广谱β-内酰胺酶(ESBL)的革兰阴性菌 无效。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌等多重高耐 性非发 酵菌，使临床治疗更加困难。 • 细菌耐药状况也可根据治疗反应估计。
肺部感染治疗的临床思维
药学服务UC聊天室 反冲力
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提要
• 临床治疗思维介绍 • 肺部感染概述 • 肺部感染抗菌治疗思维的基础 • 肺部感染抗菌治疗思维的要点 • 肺部感染的临床和研究现状与展望
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临床治疗思维介绍
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临床思维定义 临床思维就是医生在诊治病人 过程中的思维活动，其目的是达 到对于病情的正确认识和处理。 重要性 在客观条件和知识面相差不大的 情况下，临床思维能力的高低是 决定医生医疗水平的关键因素。
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肺部感染特征
• 病原体的估计 • 首先要正确全面地采集病史，包括起
病环境、年龄、职业、旅游史、饮食 喜好、生活环境、基础疾病及正在接 受的治疗。例如
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肺部感染特征
• 病原体的估计 • 社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎
链球菌、流感嗜血杆菌、黏膜炎莫拉 菌、支原体、衣原体和病毒等； • 医院获得性肺炎常见致病菌为革兰阴 性杆菌、金葡菌和真菌。病毒和支原 体感染，儿童比成人多见。