内科学(第七版)风湿性疾病第十章 骨关节炎

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第十章骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis， 0A) ，也杯退仃性关节病、骨质增生、骨关节病，是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征的一组异质性疾病。

【分类】按有否明确病因，可分为原发性(特发性) 和继发性() A；按关节分布可分为局限性和全身性 0A；按是否伴有症状可分为症状性和无症状性(放射学) OA。

本章主要讨论原发性症状性 OA。

【流行病学】患病率和年龄、性别、民族以及地理因素有关。

如 45 岁以下女性患病率仅2％，而 45～65 岁则为 30％， 65 岁以上达 68％。

55 岁以下男女受累关节分布相同，而高龄男性髋关节受累多于女性，手 OA 则女性多见。

黑人 OA 比白人多见，中国人髋关节 OA 患病率低于西方人。

【病因和发病机制】 (一) 病因可能与患者自身易感性，即一般易感因素，以及导致特殊关节、部位生物力学异常的环境因素，即机械因素有关。

1 一般易感因素包括遗传因素、高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、吸烟以及存在其他疾病等。

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2 机械因素如创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的职业或剧烈的文体活动等。

(二) 发病机制对本病发病机制的了解还不充分。

过去认为导致本病的主要原因是关节软骨消耗磨损，或者所谓退行性变所致。

但这种观点不能解释本病发生、发展的全过程。

近年来对软骨的结构、生化组成以及代谢变化的认识增多，加以软骨细胞培养、 OA 动物模型的研究，现认为本病是多种因素联合作用的结果。

主要有：

①软骨基质合成和分解代谢失调；②软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用；③关节内局灶性炎症。

【病理】关节作为一个器官， OA 除了软骨，还可累及滑膜、关节囊和软骨下骨板。

其主要病理特点为修复不良和关节结构破坏。

(一) 关节软骨软骨变性为本病特征性病理改变，也是 OA 最基本的病理改变。

初起表现局灶性软化，表面粗糙，失去正常弹性，继而出现小片脱落，表面有不规则小凹陷或线条样小沟，多见于负荷较大部位，如膝和髋。

进一步出现微小裂隙、糜烂、溃疡，软骨大片脱落可致软骨下骨板裸露。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 镜检可见基质黏液样软化，软骨细胞减少，裂隙附近软骨细胞成堆增生，软骨撕裂或微纤维化，溃疡面可被结缔组织或纤维软骨覆盖及新生血管侵入。

关节边缘软骨过度增生，产生软骨性骨赘，软骨性骨赘骨化形成骨赘。

骨赘脱落进入关节腔，即为关节鼠。

(二) 骨质改变软骨糜烂、脱落后，软骨下骨板暴露。

关节运动时摩擦刺激，骨质逐渐变为致密、坚硬，称象牙样变。

关节软骨下骨髓内骨质增生、软骨下骨板囊性变等。

本病软骨下骨板囊性变可能为软骨或软骨下骨板压力异常、局部骨质挫伤、坏死或压力增高，关节液被挤入骨内所致，与类风湿关节炎血管翳侵入所致骨囊性变不同。

(三) 滑膜改变轻度的滑膜炎一般为继发性，由滑膜细胞吞噬了落入滑液的软骨小碎片所引起。

早期可有充血、局限性围管性淋巴细胞及浆细胞浸润。

后期由于软骨及骨质病变严重，滑膜呈绒毛样增生并失去弹性，其内可埋有破碎软骨或骨质小块，并可引起异物巨细胞反应。

【临床表现】临床表现随累及关节而异。

一般起病隐匿，进展缓慢。

主要临床表现是局部关节及其周围疼痛、僵硬以及病情进展后

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出现的关节骨性肥大、功能障碍等。

(一) 症状 1．疼痛疼痛是本病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。

特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。

随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。

睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动，患者可能痛醒。

由于软骨缺乏感受疼痛的神经纤维，疼痛多为关节内高压刺激关节囊内痛觉神经纤维，或骨内高压刺激骨膜或骨周围神经纤维，或软骨下微骨折，或骨赘、关节周围肌肉以及滑液中前列腺素和其他细胞因子刺激滑膜感觉神经末梢所致。

2．晨僵和黏着感晨僵提示滑膜炎的存在。

但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过 30 分钟。

黏着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。

上述情况多见于老年人下肢关节。

3．其他症状随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。

由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩，以及骨刺或关节鼠引起机械性闭锁，可发生功能障碍。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ (二) 体征 1．关节肿胀因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚，严重者可见关节畸形、半脱位等。

2．压痛和被动痛受累关节局部可有压痛，伴滑膜渗出时更加明显。

有时虽无压痛，但被动运动时可发生疼痛。

3．关节活动弹响(骨摩擦音) 以膝关节多见。

检查方法：

患者坐位，检查者一手活动膝关节，另一手按在所查关节上，关节活动时可感到咔哒声。

可能为软骨缺失和关节面欠光整所致。

4．活动受限由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏所致。

(三) 常见受累关节及其临床特点 1．手手 OA 多见于中、老年女性，以远端指间关节最常累及，也可见于近端指间关节和第一腕掌关节。

疼痛和压痛不太明显。

特征性表现为指间关节背面内、外侧有骨样肿大结节，位于远端指间关节者称 Heberden 结节，位于近端指间关节者称 Bouchard 结节。

具遗传倾向，常母女均罹患。

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