重症感染的抗生素应用2
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2020/8/21
Sepsis相关概念
• Sepsis SIRS有p证lu据s a的c感ult染ur+e感-do染c导um致en的te全d身inf性ec反tio应n
• Septic Shock SSeepspissi+s SpBluPs<H9y0pmomteHngsi或on下(d降e幅sp度ite>f4lu0idmmHg， resuscitat排ion除) 其or他hy原po因pe的rf导us致ion低血压
肢端湿冷、花斑，血乳酸升高，
组织二氧化碳分压升高
• Sepsis相关的器官功能不全
如：肺-低氧血症
肾-血肌酐升高
凝血-血小板降低，DIC
肝-高胆红素血症 中枢神经-精神症状
2020/8/21
用药前思考
• 应用指征、时机 • 留取适当标本检测 • 最可能感染部位、能否通过外科手段去除 • 最可能的病原菌及耐药性 • 如果有几种抗生素供选择，何者最佳？ • 需要联合用药？ • 最佳给药途径、最适剂量 • 治疗方案的调整 • 疗程
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2019;28:318–324
感染部位
肺部、腹腔、血行、胆道、泌尿道、肠道菌群失调
相应部位本院/本科室病原菌构成
2020/8/21
肺部
• 床旁胸片 • 胸部高清晰CT(HR-CR)检查较胸部X光检查能更早诊断
肺部的IFI，在高危患者，HR-CT的阴性预测价值达 100% • 应该在疾病早期进行胸部CT检查，因为肺部IFI的CT特 征表现随时间而快速变化 • 费用高， 对于不便搬动（如，ICU）的患者应用不便
ຫໍສະໝຸດ Baidu2020/8/21
• 近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的 进步,但严重感染的病死率仍高达30%-70%。
• 在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人 死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、 直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和 。
• 心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染 和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是 ,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明 显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均
1
200909 陈娟
流行病学
• 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器 官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率 和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就 有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数 字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感 染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0% 的速度上升。
延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率
与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降
*P<0.01 vs 起始充分治疗
#P<0.05 vs 起始充分治疗
*
*
#
病死率
起始充分治疗 n= 24
不适当治疗＋ 治疗延误
n= 52
治疗延误 n= 36
• 2019年-2019年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究
病原学
• 细菌——重视涂片 • 真菌——直接镜检1
– 简便、迅速 – 大多数真菌不能确定种属 – 对荚膜组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，卡氏肺孢菌具
有确诊意义 – 直接镜检阴性不能排除真菌感染
2020/8/21
1.李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280
李光辉2。020深/8/2部1 真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280
腹腔
B超：优点－便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流 缺点－受腹腔内肠袢积气的影响
CT：优点－感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化 ， 肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气 缺点－病人转运不便
2020/8/21
2020/8/21
C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2019; 27: 158-164.
不适当治疗 n= 16
延迟治疗的时间越长，患者存活率越低
➢ 研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克 患者在诊断后1h内给予抗菌治疗能提 高患者存活率
➢ 诊断后抗菌治疗时间每延迟1h，患者 存活率平均下降7.6%；即每延迟 10min，患者存活率下降1%
• Severe Sepsis Sepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion
2020/8/21
严重脓毒症
Sepsis+
• 低血压：除外其他原因，包括低血容量性，
心源性或梗阻性疾病
• 组织低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h， 精神症状，
2020/8/21
• 重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全 • 脓毒症＝ SIRS +感染（临床或微生物学
确认） • 严重脓毒症＝ SIRS ＋急性器官功能不
全
2020/8/21
严重感染
• 严重感染: 全身性感染伴有1个 以上 器官功能不全
– 心血管 – 肾脏 – 呼吸 –肝 – 血液 – CNS – 无法解释的代谢性酸中毒
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
2020/8/21
Sepsis相关概念
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following:
– Temperature of >38oC or <360C – Heart rate of >90 – Respiratory rate of >20 – WBC count >12 x 109/L or <4 x 109/L or 10% immature
病原学
• 培养 • 注意尽可能早，尽可能全面留取标本 • 血培养双部位采标本
• 真菌培养耗时较长，阳性率低
2020/8/21
血清学—筛查
降钙素原PCT 内毒素水平 半乳甘露聚糖(galactomannan ,GM)1
1 ,3-β-D-葡聚糖(glucan G) 1
1.李20光20/8辉/21。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280
2020/8/21
Sepsis相关概念
• Sepsis SIRS有p证lu据s a的c感ult染ur+e感-do染c导um致en的te全d身inf性ec反tio应n
• Septic Shock SSeepspissi+s SpBluPs<H9y0pmomteHngsi或on下(d降e幅sp度ite>f4lu0idmmHg， resuscitat排ion除) 其or他hy原po因pe的rf导us致ion低血压
肢端湿冷、花斑，血乳酸升高，
组织二氧化碳分压升高
• Sepsis相关的器官功能不全
如：肺-低氧血症
肾-血肌酐升高
凝血-血小板降低，DIC
肝-高胆红素血症 中枢神经-精神症状
2020/8/21
用药前思考
• 应用指征、时机 • 留取适当标本检测 • 最可能感染部位、能否通过外科手段去除 • 最可能的病原菌及耐药性 • 如果有几种抗生素供选择，何者最佳？ • 需要联合用药？ • 最佳给药途径、最适剂量 • 治疗方案的调整 • 疗程
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2019;28:318–324
感染部位
肺部、腹腔、血行、胆道、泌尿道、肠道菌群失调
相应部位本院/本科室病原菌构成
2020/8/21
肺部
• 床旁胸片 • 胸部高清晰CT(HR-CR)检查较胸部X光检查能更早诊断
肺部的IFI，在高危患者，HR-CT的阴性预测价值达 100% • 应该在疾病早期进行胸部CT检查，因为肺部IFI的CT特 征表现随时间而快速变化 • 费用高， 对于不便搬动（如，ICU）的患者应用不便
ຫໍສະໝຸດ Baidu2020/8/21
• 近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的 进步,但严重感染的病死率仍高达30%-70%。
• 在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人 死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、 直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和 。
• 心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染 和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是 ,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明 显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均
1
200909 陈娟
流行病学
• 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器 官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率 和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就 有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数 字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感 染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0% 的速度上升。
延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率
与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降
*P<0.01 vs 起始充分治疗
#P<0.05 vs 起始充分治疗
*
*
#
病死率
起始充分治疗 n= 24
不适当治疗＋ 治疗延误
n= 52
治疗延误 n= 36
• 2019年-2019年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究
病原学
• 细菌——重视涂片 • 真菌——直接镜检1
– 简便、迅速 – 大多数真菌不能确定种属 – 对荚膜组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，卡氏肺孢菌具
有确诊意义 – 直接镜检阴性不能排除真菌感染
2020/8/21
1.李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280
李光辉2。020深/8/2部1 真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280
腹腔
B超：优点－便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流 缺点－受腹腔内肠袢积气的影响
CT：优点－感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化 ， 肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气 缺点－病人转运不便
2020/8/21
2020/8/21
C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2019; 27: 158-164.
不适当治疗 n= 16
延迟治疗的时间越长，患者存活率越低
➢ 研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克 患者在诊断后1h内给予抗菌治疗能提 高患者存活率
➢ 诊断后抗菌治疗时间每延迟1h，患者 存活率平均下降7.6%；即每延迟 10min，患者存活率下降1%
• Severe Sepsis Sepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion
2020/8/21
严重脓毒症
Sepsis+
• 低血压：除外其他原因，包括低血容量性，
心源性或梗阻性疾病
• 组织低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h， 精神症状，
2020/8/21
• 重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全 • 脓毒症＝ SIRS +感染（临床或微生物学
确认） • 严重脓毒症＝ SIRS ＋急性器官功能不
全
2020/8/21
严重感染
• 严重感染: 全身性感染伴有1个 以上 器官功能不全
– 心血管 – 肾脏 – 呼吸 –肝 – 血液 – CNS – 无法解释的代谢性酸中毒
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
2020/8/21
Sepsis相关概念
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following:
– Temperature of >38oC or <360C – Heart rate of >90 – Respiratory rate of >20 – WBC count >12 x 109/L or <4 x 109/L or 10% immature
病原学
• 培养 • 注意尽可能早，尽可能全面留取标本 • 血培养双部位采标本
• 真菌培养耗时较长，阳性率低
2020/8/21
血清学—筛查
降钙素原PCT 内毒素水平 半乳甘露聚糖(galactomannan ,GM)1
1 ,3-β-D-葡聚糖(glucan G) 1
1.李20光20/8辉/21。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280