重症感染的抗生素应用2
抗生素应用原则与注意事项
妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松 或头孢噻肟；涉及阴道时可加用 甲硝唑 第一代头孢菌素（脐带结扎后给 药）
剖宫产
二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获 得性泌尿系统感染， 其他感染性疾病治疗逐步实现参照致病菌药敏试验结果或 本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 严格控制外科围手术期预防用药。 对已有严重不良反应报告的要慎重遴选，使用中密切关注 安全性问题。
头孢吡肟针， 头孢他定针， 头孢哌酮/ 头孢哌酮/舒 巴坦钠、头孢 匹罗、头孢噻 利
其它 其它 内 酰胺
亚胺培南 /西司他 丁针，美 罗培南针， 帕尼培南 /倍他米 隆、比阿 培南 庆大霉素、口服常释剂 型，阿米卡星针，新霉 素口服常释剂型，妥布 霉素针，卡那霉素针， 西索米星针。 奈替米星针， 依替米星针， 大观霉素针， 异帕米星针
氨基 糖苷
大环 内酯 类
红霉素、乙酰螺旋霉 素、无味红霉素
阿奇霉素、克拉 霉
四环 素
强力霉素口服常释剂 型，四环素口服常释 剂型，土霉素口服常 释剂型，米诺环素口 服常释剂型、颗粒剂。
喹诺 酮类
诺氟沙星、氧氟沙星、 依诺沙星、洛美 环丙沙星、左氧氟沙 沙星、培氟沙星、 星 氟罗沙星、司帕 沙星、加替沙星、 芦氟沙星 去甲万古霉素 万古霉素、 去甲万古霉 素
抗菌药物治疗性应用基本原则
一、诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物 诊断为细菌性感染者，
初步诊断及经病原检查确诊为细菌性感染者应用 抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部 分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗 菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病 毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
抗生素在院内感染中的应用指南
抗生素在院内感染中的应用指南抗生素是一种重要的药物，广泛应用于医疗机构中治疗和预防院内感染。
正确的使用抗生素可以有效地控制感染并降低患者的病情恶化和死亡率。
然而，由于滥用和误用，抗生素耐药性成为当今医疗领域的一大挑战。
为了提高抗生素的有效性和避免耐药性的发展，我们需要制定科学的应用指南。
一、抗生素使用的原则与目的1. 合理应用抗生素：抗生素仅在医生明确判断为细菌感染并且需要药物治疗时使用，避免滥用抗生素导致耐药性的产生。
2. 根据细菌敏感性选择抗生素：临床上常用细菌敏感性试验来确定患者体内的病原菌对哪类抗生素具有敏感性，选择最合适的药物进行治疗。
3. 根据感染严重程度选择抗生素：不同感染严重程度需要不同的抗生素，轻度感染宜选用口服抗生素，重度感染需要使用静脉给药的广谱抗生素。
4. 严格控制使用时机和疗程：遵守抗生素使用的最佳时机和推荐疗程以减少不必要的细菌抗药性的提高。
二、常用院内感染的抗生素应用1. 呼吸道感染：对于轻微呼吸道感染，可考虑使用口服青霉素类或大环内酯类抗生素。
对于重症或需要住院治疗的患者，静脉给药的第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素是常用的选择。
2. 泌尿道感染：对于常见的泌尿道感染，口服抗生素如β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类药物是首选。
对于复杂性感染或尿路结石相关感染，静脉给药的β-内酰胺酶抑制剂或喹诺酮类抗生素可能更适用。
3. 伤口感染：医院内的伤口感染多由革兰阳性菌引起，因此对于这类感染，静脉给药的青霉素类或万古霉素是首选。
如遇到严重感染或高危患者，考虑联合使用多种抗生素以覆盖更广的细菌谱。
4. 血流感染：血流感染可由多种菌株引起，治疗首选广谱β-内酰胺类抗生素，如第三代头孢菌素或洁霉素。
严重感染时可酌情使用高级别的抗生素，如碳青霉烯类药物。
三、预防抗生素耐药性的策略1. 监测耐药性：建立稳定的监测系统，追踪和评估抗生素的使用情况以及耐药菌株的流行情况，及时采取措施阻止耐药性的蔓延。
重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深
个体化治疗方案
1 2
个体化治疗的意义
根据患者的具体情况，如年龄、性别、体重、病 情严重程度、基础疾病等，制定最合适的治疗方 案。
治疗方案调整的依据
根据患者的临床表现、实验室检查结果以及对治 疗的反应等，对治疗方案进行调整。
3
个体化治疗的原则
在保证治疗效果的前提下，尽可能选择毒性低、 不良反应少的药物，以及适当的给药方案和剂量 。
重症感染诊断要点及 抗生素治疗策略-舒
普深
目录
• 重症感染概述 • 重症感染的诊断要点 • 舒普深的抗生素治疗策略 • 其他抗生素治疗策略 • 重症感染的预防和控制
01 重症感染概述
重症感染的定义
01
重症感染是指由于致病力强的病 原体或其毒素等因素引发的严重 疾病，可能导致器官功能障碍、 危及生命。
氨基糖苷类抗生素
如庆大霉素、阿米卡星等 ，主要用于治疗革兰氏阴 性杆菌和铜绿假单胞菌感 染。
联合用药方案
联合用药的目的
为了提高治疗效果，减少耐药性的产生，以及针对多种病原体感 染的治疗。
联合用药的原则
选择具有协同作用或者相加效应的抗生素联合使用，避免使用具有 拮抗作用的抗生素。
常见的联合用药方案
青霉素类抗生素联合大环内酯类抗生素，氨基糖苷类抗生素联合大 环内酯类抗生素等。
针对重症感染制定科学、有效的应急预案，提高 应对能力。
谢谢聆听
增强机体免疫功能
舒普深能够通过调节免疫系统，增强机体对感染的抵抗力，有助于控制感染。
舒普深的治疗方案
01
02
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适应症
舒普深主要用于治疗敏感 细菌引起的重症感染，如 肺炎、败血症、泌尿道感 染等。
给药方式
重症感染抗生素使用策略
亚胺培南. 院内重度（危及生命）感染经验治疗
严重感染的起始治疗
重症社区.院内获得性肺炎(CAP.HAP)是呼吸科最 常见、最严重的感染，死亡率很高。
重症肺炎和严重败血症的不适当治疗增加死亡率。
必须在开始怀疑有严重感染时立即启动经验性广 谱抗生素治疗，以确保充分覆盖可能的病原体。
小
结
起始适当治疗降低死亡率，对于重症患者使用强力广谱抗生素 以实现起始适当治疗是关键 细菌耐药是不适当治疗的主要原因 不适当的抗生素使用方式可促进耐药发生 降阶梯治疗可以降低抗生素的耐药选择压力 需要开展进一步研究以完善降阶梯治疗策略 对于部分患者，目前的广谱抗生素降阶梯治疗不可行，有必要 重新制定治疗方案，原因是：
严重感染的危重病患者 起始的“不适当治疗”
事实！
早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.
起始不适当治疗的定义
抗生素不能覆盖感染致病菌
致病菌对抗生素耐药
新指南抗感染治疗理念
48－72小时根据临床反应＋微生物数据再次评估 是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、减少 花费 常规抗炎治疗7－10天，但取决于临床反应 一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素
临床经验治疗感染药物推荐
头胞吡捂,头孢他啶：酶抑制剂复合制剂， 院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗 头孢噻肟，头孢曲松： 社区中至重度感染经验治疗
降阶梯治疗的可能受益群体
HAP VAP 菌血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
重症HAP的定义
因肺炎入住ICU 呼吸衰竭 需要机械通气或需要吸氧浓度>35%以维持SaO2＞90% 胸片病灶迅速进展，出现多叶病变或空腔形成 存在严重Sepsis的证据 休克(收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg) 需用血管活性药物>4小时 少尿，每小时尿量<20ml 急性肾衰需要透析
重症患者感染以及抗生素治疗方案
Bochud P-Y, Glauster MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S33-48.
院内感染特征
耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、
免疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、侵入性治疗、抗生素 治疗困难、死亡率高 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
入院48小时内肺内病灶范围扩大超过50%） 血浆白蛋白<25g/L
“ICU”的新内涵
“ICU” → “I See You” “ICU” → “I Care You” EEG: Experience、Evidence、Guideline Helping “I Care You”, not “I Kill You”
HAP：２５－７０％，不适当 治疗的归因病死率６０％
VAP：２４％－５０％ 败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
ICU 患者感染易感因素
与患者相关的高危因素
与治疗相关的高危因素
高龄 严重创伤 严重基础病 长期住院 免疫功能低下或免
疫抑制 肥胖 神志不清
• 机械通气 • 误吸 • 外科手术 • 抗生素应用不当 • 大剂量激素治疗
等 • 各种侵袭性导管 • 脏器移植
感染症状多样化
起病隐匿 发展迅速 症状多样 局部表现不典型 与危重病本身难鉴别
社区获得性 医院获得性
感染来源
• 医院获得性感染：
发生在医院与所有医疗机构 患者在住院期间发生的感染(一般入院后48h发生) 入院时不存在、也不处于潜伏期
• 高发病率
— WHO统计 院内感染：3%-20％，平均8.7％
重症感染的优化抗生素治疗 美平美罗培南
不恰当抗微生物药治疗是社区发作铜绿假单胞菌菌血 症患者死亡率的风险因子
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 7:1219 –1225
• 回顾性分析(2000,1-2005,10)
– 入急诊室48小时内发作，社区获得性铜绿假单胞菌菌血症病例 – 总例数104，平均年龄57.61±14.44，M:F, 58:48 – 其中健康机构获得者(88.7%)、原发病为恶性肿瘤居多(n=83, 78.3%) – 50例(47.2%)存在中性粒细胞缺乏、56例(52.8%)为感染性休克
细菌获得耐药基因的主要方式，ES 感染—抗生素应用—产生耐药—增加抗生素压力… 恶性循环!
抗生素杀死敏感菌株
某些细菌增殖一代仅需15-20 min!
耐药株繁殖/基因遗传
耐药菌株存活
耐药菌株占优势
升阶梯疗法(escalation
therapy)
• 尽量避免广谱强效抗生素，循序渐进
有效抗生素给药启动时间与死亡率
Adapted from Kumar A, Critical Care medicine 2006 Vol.34, No 6.
有效抗生素给药启动时间与死亡率
• 低血压后第2小时接受有效抗菌药物，与第1小时内 者比较，住院死亡率显著增加
(OR 1.67; 95%CI 1.12-2.48)
有效抗生素启动给药时间与死亡率
1.0
fraction of total patients
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
survival fraction cumulative effective antimicrobial initiation
Median time : 6 hours
肺部感染的流行病学特点及抗生素应用
肺部感染的流行病学特点及抗生素应用引言：肺部感染是指病原体侵入肺组织并引起炎症反应的一种常见疾病。
其具有高发性、易传染性和严重损害呼吸系统的特点，对患者健康造成了重大威胁。
本文将重点探讨肺部感染的流行病学特点以及抗生素在治疗中的应用。
一、肺部感染的流行病学特点1. 发病率高：肺部感染是全球范围内最常见的传染病之一，不同年龄段都可能受到影响。
根据世界卫生组织（World Health Organization）统计数据显示，每年约有数百万人因肺部感染导致死亡。
2. 年龄分布差异：幼儿及老年人是肺部感染的高危人群。
幼儿由于免疫系统尚未完全发育成熟，易受到多种致病菌侵袭；而老年人由于免疫力下降，容易受到外界环境和身体条件的影响。
3. 季节性增加：肺部感染在冬季和春季往往发病率较高。
寒冷天气使得人们更容易在封闭的环境中聚集，增加了感染风险。
此外，低温天气还会导致机体免疫力减弱，从而更容易受到感染。
4. 传播途径多样：肺部感染常通过空气飞沫、呼吸道分泌物等途径传播。
特别是在医院、学校等人员密集场所，由于接触机会增加，感染风险也相应提高。
二、抗生素在肺部感染中的应用1. 抗生素选择原则：根据不同病原体引起的肺部感染类型不同，合理选用抗生素进行治疗至关重要。
常见的病原体包括细菌、真菌和病毒等。
对于细菌性肺部感染，青霉素类药物是常规治疗药物之一；对于淋球菌或链球菌引起的肺炎，则推荐使用第三代头孢菌素类药物。
2. 联合用药：在应用抗生素治疗肺部感染时，根据患者临床表现和病原体情况，可采用联合用药的方式提高治疗效果。
特别是对于重症患者或存在多种耐药菌感染的情况，联合用药更能有效对抗细菌。
3. 个体化治疗：不同患者对抗生素的敏感性存在差异，因此，在制定治疗方案时需要充分考虑个体差异。
通过药敏试验可以判断出患者对某些抗生素的敏感度，从而进行精准应用。
4. 合理使用抗生素：由于肺部感染极易引起严重并发症，并可能导致耐药菌株形成，合理使用抗生素显得尤为重要。
2024重症感染的治疗原则及抗菌药物分类及应用策略
2024重症感染的治疗原则及抗菌药物分类及应用策略重症感染是指威胁患者生命的严重感染JCU是危重症患者聚集病区JCU中感染的病原谱复杂多样，可以由细菌、真菌、病毒、寄生虫等各种微生物所致，病原体类型主要取决于感染部位和患者的免疫状态。
本文主要阐述重症感染的治疗原则及抗菌药物分类及应用策略。
一、重症感染的治疗抗感染治疗原则抗感染治疗可分为病原体未明时的经验性治疗和病原体确定时的目标治疗。
重症感染的经验性治疗强调个性化和合理，目前主要的治疗原则仍是早期、恰当，充分覆盖和目标性治疗。
1.治疗时机尽早开始治疗对取得较好的预后至关重要。
每延迟1小时治疗，患者存活率就将降低约7.6%o因此，应争取在重症感染患者诊断1小时以内应用首剂抗生素。
2.经验性治疗经验性选择抗菌药物时需要综合考虑患者状况、可能的病原体和可选择的抗菌药物这三方面信息。
首先需要结合患者临床表现和辅助检查判别患者感染的部位(感染的定位)，再结合患者入院时间长短、患者基础疾病与免疫状况、感染部位等因素判断患者感染可能的病原体(感染的定性)，然后依据当地的药物敏感性监测资料、患者近期抗菌药物使用史和医院内可用抗菌药物的药理学特点等选择适宜的药物进行治疗。
经验性治疗有效后，可对抗菌药物进行降阶梯选择。
有鉴于细菌耐药性仍在不断恶化，而很少有新的抗菌药物用于临床，以及ICU住院患者的病情严重度高，对抗菌药物的选择需要格外谨慎。
除了及时予以初始经验性治疗外，还需持续地对抗菌药物使用进行评价以便尽早降阶梯治疗，并需要注意抗菌药物的剂量优化、药物间相互作用、副作用和疗程。
监测降钙素原的变化，有助于指导抗菌药物的使用。
关于经验性治疗应注意：(1)开始抗菌药物系统治疗前应尽可能送检微生物标本，其中血培养应严格在使用前采集，采集后尽快使用抗菌药物。
而其他标本：尿、分泌物、呼吸道标本等可能需要更长时间，不应因为需要等待标本采集而延误抗菌药物治疗。
可在抗菌药物使用后尽快采集。
重症肺炎怎样合理应用抗生素
重症肺炎怎样合理应用抗生素肺炎是呼吸内科常见疾病，是由致病体感染所致，所涉及致病体包括：革兰阴性杆菌、真菌、厌氧菌等，患者多表现为发热、咯痰、气促、食欲下降、湿性啰音等症状，各个年龄阶段均可发病，但老年群体临床发生比例相对较高。
临床针对肺炎患者，可通过影像学检查与血常规检查予以确定，并可通过痰培养检验方式对其病原体予以明确。
1.重症肺炎概述我国针对成人社区获得性肺炎诊断及治疗均采用中华医学会呼吸病学分会所提出的标准，上述标准除了对肺炎疾病本身予以辨别之外，同时还需在此基础上是否存在器官功能性障碍，其内核仍然为美国感染病学会所研制的标准为主。
一般而言，现阶段各国对重症肺炎的诊断均按照美国感染病学会于2007年所发布的社区获得性肺炎成人诊断指南，该指南中针对重症肺炎的诊断标准十分明确，其中2项重症肺炎主要诊断标准中，符合其中之一即可判定为重症肺炎，同时该标准中涵盖9项次要标准，符合3项次要标准也可判定为重症肺炎。
英国则采用CURB65评分标准予以综合诊断，其中，超过3-5分即可判定为重症肺炎，需接受ICU治疗。
目前在临床中符合如下1项主要标准即可诊断为重症肺炎：其一，需采取气管插管方式予以机械通气；其二，合并脓毒症休克，并采用液体复苏后仍需要治疗。
而次要标准需符合至少3项方诊断为重症肺炎，包括：其一，呼吸频率超过30次/min；其二，氧合指数不足250mmHg；其三，多肺叶可见浸润症状；其四，意识障碍；其五，血尿素氮超过7.14mmol/L；其六，收缩压不足90mmHg。
2.重症肺炎患者抗生素治疗2.1重症肺炎患者的降阶梯治疗降阶梯是一种梯度性逐步减低临床用药剂量的治疗方式，是当前多种重症细菌感染疾病的首选治疗措施，其临床应用效果显著。
在最初阶段给予重症肺炎患者起效快的抗生素，尽量选择广谱药物予以治疗，改善患者临床症状，待痰液培养试验结果得出后，依据其致病体药物敏感试验结果选择针对性的治疗方式。
应针对当地各种致病菌种耐药情况监测资料及药物实际情况加以选择，在连续应用2日后，针对患者临床表现、细菌培养检验及药敏试验确定该药物的治疗效果，如效果较好，可继续予以临床治疗；如效果不佳，则需更高目前的治疗方案，调整更为针对性和实效性的抗菌药物。
抗生素应用原则
抗生素应用原则一、应用抗生素应遵循以下原则：1、病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。
2、发热待查（除非病情严重，临床经验高度怀疑细菌感染者）不宜使用抗生素。
3、皮肤及粘膜等局部应尽量避免使用抗生素，以免引起耐药菌产生或变态反应。
4、青霉素（G ）：是第一个发现的抗生素，肺炎球菌、 A 组溶血性链球菌及脆弱类杆菌的厌氧菌感染等仍属首选药物。
5、大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。
6、氨基糖甙类：每日一次加10% 葡萄糖液100ml ，静滴疗效好，毒性小、不易产生耐药菌株，宜用于G - 杆菌感染、黄色葡萄球菌感染等，疗程约7 天。
要注意其能引起耳、肾毒性。
7、喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感染。
8、头孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般属于非首选药物。
如属于中度及重度医院内感染可用第三代头孢菌素，属于医院内重症感染、重症混合感染（需氧菌及厌氧菌）、免疫功能低下病人可考虑用泰能。
9、最好按细菌药敏试验结果选药。
要熟悉选用药物的抗菌活性、药效学及药动学。
10、当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，减少不必要的使用抗菌药物。
11、单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。
12、静滴抗生素比口服抗生素贵，如病情许可应口服抗生素。
13、严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。
14、重症感染者如用头孢他定及泰能可考虑经验治疗。
在某些临床情况下也可考虑次强广谱抗生素如头孢哌酮，这样可延长前者的抗菌性。
15、要严格掌握万古霉素适应症，①由耐β —内酰胺抗生素的G+ 球菌引起的严重感染。
② G + 球菌感染病人对β —内酰胺抗生素严重过敏；③抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。
16、如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中便宜的。
国家抗生素使用指南简版
国家抗生素使用指南简版
一、基本原则
指征明确：仅在诊断为细菌性感染或特定病原微生物感染时，使用抗生素。
依据病原：根据感染的病原菌种类及药敏试验结果，选用合适的抗生素。
二、应用方法
剂量与途径
重症感染或难以到达的感染部位，采用大剂量抗生素。
轻症感染首选口服给药，重症感染则初始使用静脉给药。
尽量避免局部应用抗生素，仅在特定情况下作为辅助治疗。
给药次数
根据药物的半衰期和药效学，确定给药次数，确保药物在体内的有效浓度。
疗程
抗生素疗程应足够长，以确保病原体被完全清除，通常为症状消退后72~96小时。
对于特定疾病（如结核病、深部真菌病等），需要长程治疗。
三、注意事项
避免滥用：不要随意使用抗生素，避免不必要的药物使用。
预防耐药：合理使用抗生素，减少细菌耐药性的产生。
监测不良反应：注意监测抗生素使用过程中可能出现的不良反应，并及时处理。
四、联合用药
指征明确：仅在特定情况下（如严重感染、多重耐药菌感染等），使用联合用药。
药物选择：选择具有协同或相加抗菌作用的药物进行联合使用。
通过遵循以上指南，可以确保抗生素的合理使用，提高治疗效果，降低不良反应发生率，并减少细菌耐药性的产生。
危重症抗生素使用
具体抗生素选择方案
SCAP初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：
药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原 学检查。
特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应 重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明 确病原学诊断并调整治疗方案。
孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒
B组：有铜绿 A组常见病原 巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯
假单胞菌感 体＋铜绿假单 类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假
染危险因素 胞菌
单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮
类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基
具体抗生素选择方案
具体抗生素选择方案
一．IDSA /ATS CAP指南抗生素选择方案： 二．无铜绿假单胞菌属感染危险因素：β-内酰胺类药物（包括头孢噻肟、头孢曲松、或氨苄青霉素
/舒巴坦等）+ 阿奇霉素或氟喹诺酮类（青霉素过敏者推荐使用氟喹诺酮和氨曲南。） 三．有铜绿假单胞菌属感染危险因素：1）抗假单胞菌的β-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦、头
对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可； 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易 导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染 的建议疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程建议为10～21d。
HAP的 抗菌治 疗
疗程：应个体化。其长短取决于感染的 病原体、严重程度、基础疾病及临床治 疗反应等。以下是一般的建议疗程。
重症感染的抗生素应用
MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%） MRCNS的耐药率＞MSCNS MRCNS的耐药率＜ MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株
2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株) 的耐药率（%） 屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药
阴性预测值高：阴性排出曲霉感染价值高 Singh N，Paterson DL.. Clin Microbiol Rev.2005．18：44-69．
GM试验
经验性治疗重症感染的药物选择
选择重症感染经验性治疗药物的四大因素
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
≥2项：加入抗MRSA经验性治疗
责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱 微生物检测真阴性 停药 治疗反应很好 短程治疗 其他参考指标
CPIS
PCT
经验性治疗如何转为目标治疗?
STEP1
STEP2
STEP3
SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现
肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标
Pferffer CD,et al. Clin Infect Dis. 2006 May 15;42(10):1417-27 Pazos C, Pontón J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-305．
重症感染如何选择抗生素
重症感染如何选择抗生素重症感染是指由细菌、病毒、真菌等病原体引起的严重感染，常常伴随着器官功能衰竭和多器官功能障碍综合征。
抗生素是重症感染治疗的重要手段之一，但由于病原体种类繁多、耐药性增强等原因，抗生素的选择变得越来越复杂。
因此，正确选择抗生素对于重症感染的治疗和预后具有重要的意义。
本文旨在探讨重症感染如何选择抗生素。
重症感染的治疗需要根据病原体的种类和药敏试验结果来选择合适的抗生素。
在选择抗生素时，需要考虑以下几个方面：1.病原体的种类不同的病原体对抗生素的敏感性不同，因此需要根据病原体的种类来选择合适的抗生素。
例如，革兰阳性菌常用的抗生素有万古霉素、头孢菌素等，而革兰阴性菌常用的抗生素有氨基糖苷类、喹诺酮类等。
除了革兰阳性菌和革兰阴性菌，还有其他类型的病原体，如厌氧菌、真菌等，它们对抗生素的敏感性也不同。
因此，在选择抗生素时，需要根据病原体的类型和药敏试验结果来选择合适的抗生素。
药敏试验是一种常用的方法，可以通过对病原体进行培养和药敏试验，来确定病原体对不同抗生素的敏感性和耐药性。
根据药敏试验结果，可以选择敏感性高、耐药性低的抗生素进行治疗。
除了根据病原体的种类和药敏试验结果来选择抗生素，还需要考虑抗生素的药理特点、患者的病情和生理状态以及抗生素的副作用和安全性等方面进行综合考虑。
例如，对于肝肾功能不全的患者，需要选择肝肾代谢和排泄能力较低的抗生素，以避免药物在体内积累导致毒副作用。
同时，需要注意抗生素的合理使用，避免滥用和误用。
1.抗生素的药理特点抗生素的药理特点包括药代动力学、药效学和药物相互作用等方面。
药代动力学是指抗生素在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程，影响抗生素在体内的浓度和作用时间。
药效学是指抗生素对病原体的杀菌或抑菌作用，影响抗生素的治疗效果。
药物相互作用是指抗生素与其他药物之间的相互作用，可能影响抗生素的药效和安全性。
在选择抗生素时，需要考虑抗生素的药代动力学、药效学和药物相互作用等方面。
重症肺炎抗生素合理应用
6. 头孢曲松 + 阿奇霉素
7. 克林霉素 + 阿奇霉素
8. 莫西沙星 + 甲硝唑
9, 其它 ？
3
主要内容
重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断 SCAP严重性评估（CURB-65） 根据临床情况 推测 可能的病原菌 SCAP的综合治疗 有关EBM证据和进展
4
肺炎的诊断标准
1.
新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重， 并出现脓性痰，可伴胸痛。
2. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 3. 发热 4. WBC>10×109/L或< 4×109/L,伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项任何一项加第 5 项（初步考虑肺炎的诊断）
12
肺炎严重性评价
CURB-65 是常用的肺炎严重程度评分标准.
13
CURB-65 最常用
• 意识改变（Confusion，C）， • 血尿素氮>7mmol／L（Urea，U），
• 呼吸频率>30次／分（ Respiratory rate，R)，
• 血压(Blood pressure，B)：收缩压<90mmHg或舒张压
因素者常易致严重感染和混合感染
18
提示典型细菌或军团菌肺炎
• 起病急骤 • 出现脓毒性休克 • 初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明 病毒感染合并细菌超感染） • 白细胞计数>15,000或≤4000，杆状比例升高 • 密布的肺段或肺叶实变
• 血清降钙素原≥0.25ug/L
19Biblioteka 提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎
5
患者，男，55岁。发热、咳嗽、气促2周。3月前诊断为“糖尿病”。 双肺（-）。血WBC及分类正常。2014年8月7日、11月9日 CT
抗生素的主要临床应用
抗生素的主要临床应用
抗生素，也称为抗菌药物，是一类可以用于预防和治疗细菌感染的药物。
它在临床上具有广泛的应用，能够挽救许多患者的生命。
下面将介绍抗生素在临床上的主要应用。
一、治疗细菌感染
抗生素最主要的临床应用就是治疗细菌感染。
细菌感染是很常见的疾病，例如上呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤感染等。
医生会根据患者的病情和细菌类型来选择合适的抗生素治疗，通过杀灭或抑制细菌的生长来消除感染。
二、手术前和手术后预防感染
在进行手术之前和之后，医生通常会给患者预防性使用抗生素，以防止术后感染的发生。
手术是一个创口全开的过程，容易受细菌感染的影响，因此使用抗生素能够有效降低感染的风险。
三、治疗重症感染
重症感染如败血症、肺炎等疾病常常危及患者的生命，抗生素在这些重症感染的治疗中扮演着至关重要的角色。
医生需要迅速识别病原体，并选择有效的抗生素治疗，以防止感染的蔓延。
四、预防感染传播
抗生素还可以用于感染传播的预防。
在某些特定环境下，例如医院或养老院，感染易于传播，医生会使用抗生素来预防感染的扩散，保护其他患者的健康。
总之，抗生素在临床上有着广泛而重要的应用。
正确合理地使用抗生素，能够有效治疗细菌感染，预防感染的发生，挽救患者的生命。
然而，随着抗生素滥用和耐药性问题的日益凸显，我们需要更加谨慎地使用抗生素，以保护人类免受细菌感染的威胁。
抗生素的应用(医院)张振江+修改02知识分享
3、给药途径
推荐口服给药，注射给药仅推荐用于1）重症；2）需迅速控制的感染；3)无口服剂型 ；4）口服不能吸收或耐受；5）口服依从性差
宜尽量避免抗菌药物局部应用，避免将全身应用的品种作局部用药 青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用
哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌。应避免选用 氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期 患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。
抗菌药物临床应用的管理
一、抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本单位实际，根据抗菌药物特点、临床疗
效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因 素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行 分级管理。
（二）分级管理办法
1、临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、 严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、 药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治 疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非 限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感 染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌 药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
（二）肝功能减退患者抗生素的应用
药物主要经肝脏清除, 肝功能减退时清除明显减少, 但无 明显毒性反应发生, 故肝病患者仍可应用, 但需谨慎, 必要时 减量, 属此类者有大环内酯类(红霉素酯化物除外) 、林可霉 素类等。
主要经肝清除, 肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少, 致毒性反应易发生。肝病时宜避免应用者有氯霉素、利福平、 红霉素及氨苄西林酯化物、异烟肼、四环素类、磺胺药、两性 霉素B、酮康唑等。
2、对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去 甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓 度监测下使用，以保证用药安全有效。
重症患者抗菌药物的合理应用
药物因素
主要经肾脏消除的药物（肾脏清除率＞30%） CRRT时需要调整剂量
常用药物分子量多在500-1500Da之间，分子 量＞500Da的药物不能透过低通量血透
血液滤过，高通量血透决定药物清除的关键 因素不在于分子量，而是蛋白结合率
药物的游离比例与滤过系数的关系
患者因素
感染的严重程度 血浆蛋白水平
清除率会比实际高
能受损情况调整剂 后性，可能低估肾功能
• 可用尿量来评估肾功 量，还应评估是否 • 重新调整抗菌药物剂量
能，并调整剂量
有残寸肾功能
• 重症患者由于血流动力学改变（如肾血流灌注减少）会明显改变患者肾功能 • 常用来评估肾功能的公式，如GFR、C-G公式等均是以稳定的血清肌酐为前提，如
果应用来自CKD患者的数据，会导致剂量不足
4、CRRT抗菌药物调整策略
需要调整剂量的抗菌药物分类
：氟氯西林、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦、舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、 阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、粘菌素、万古霉素、替考拉宁、达托霉素、SMX/TMP、氟康唑、阿昔洛 韦，更昔洛韦，奥司他韦，帕拉米韦等。
：头孢曲松、莫西沙星、克林霉素、阿奇霉素、替加环素、多粘菌素B、利奈唑胺、伏立康唑、泊 沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B
大分子量药物清除增加
血液净化治疗中的个体化给药
因素
事项
意见
RRT处方 合并症 所用滤器 维持剂量时间
MODS
RRT疗程
RRT所应用的方法 残余肾功能 PK的变化，毒性的风险 High-flux,Low-flux及膜表 面积 透前vs透中vs透后
抗菌药物的消除
循环管路的使用时间
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• 重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全 • 脓毒症＝ SIRS +感染（临床或微生物学
确认） • 严重脓毒症＝ SIRS ＋急性器官功能不
全
2020/8/21
严重感染
• 严重感染: 全身性感染伴有1个 以上 器官功能不全
– 心血管 – 肾脏 – 呼吸 –肝 – 血液 – CNS – 无法解释的代谢性酸中毒
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2019;28:318–324
感染部位
肺部、腹腔、血行、胆道、泌尿道、肠道菌群失调
相应部位本院/本科室病原菌构成
2020/8/21
肺部
• 床旁胸片 • 胸部高清晰CT(HR-CR)检查较胸部X光检查能更早诊断
肺部的IFI，在高危患者，HR-CT的阴性预测价值达 100% • 应该在疾病早期进行胸部CT检查，因为肺部IFI的CT特 征表现随时间而快速变化 • 费用高， 对于不便搬动（如，ICU）的患者应用不便
1
200909 陈娟
流行病学
• 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器 官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率 和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就 有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数 字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感 染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0% 的速度上升。
• Severe Sepsis Sepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion
2020/8/21
严重脓毒症
Sepsis+
• 低血压：除外其他原因，包括低血容量性，
心源性或梗阻性疾病
• 组织低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h， 精神症状，
forms (bands)
2020/8/21
Sepsis相关概念
• Sepsis SIRS有p证lu据s a的c感ult染ur+e感-do染c导um致en的te全d身inf性ec反tio应n
• Septic Shock SSeepspissi+s SpBluPs<H9y0pmomteHngsi或on下(d降e幅sp度ite>f4lu0idmmHg， resuscitat排ion除) 其or他hy原po因pe的rf导us致ion低血压
病原学
• 细菌——重视涂片 • 真菌——直接镜检1
– 简便、迅速 – 大多数真菌不能确定种属 – 对荚膜组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，卡氏肺孢菌具
有确诊意义 – 直接镜检阴性不能排除真菌感染
2020/8/21
1.李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280
延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率
与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降
*P<0.01 vs 起始充分治疗
#P<0.05 vs 起始充分治疗
*
*
#
病死率
起始充分治疗 n= 24
不适当治疗＋ 治疗延误
n= 52
治疗延误 n= 36
• 2019年-2019年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究
2020/8/21
• 近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的 进步,但严重感染的病死率仍高达30%-70%。
• 在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人 死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、 直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和 。
• 心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染 和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是 ,随感染性休克的发生率和病死率均
病原学
• 培养 • 注意尽可能早，尽可能全面留取标本 • 血培养双部位采标本
• 真菌培养耗时较长，阳性率低
2020/8/21
血清学—筛查
降钙素原PCT 内毒素水平 半乳甘露聚糖(galactomannan ,GM)1
1 ,3-β-D-葡聚糖(glucan G) 1
1.李20光20/8辉/21。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280
2020/8/21
C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2019; 27: 158-164.
不适当治疗 n= 16
延迟治疗的时间越长，患者存活率越低
➢ 研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克 患者在诊断后1h内给予抗菌治疗能提 高患者存活率
➢ 诊断后抗菌治疗时间每延迟1h，患者 存活率平均下降7.6%；即每延迟 10min，患者存活率下降1%
李光辉2。020深/8/2部1 真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280
腹腔
B超：优点－便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流 缺点－受腹腔内肠袢积气的影响
CT：优点－感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化 ， 肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气 缺点－病人转运不便
2020/8/21
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
2020/8/21
Sepsis相关概念
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following:
– Temperature of >38oC or <360C – Heart rate of >90 – Respiratory rate of >20 – WBC count >12 x 109/L or <4 x 109/L or 10% immature
肢端湿冷、花斑，血乳酸升高，
组织二氧化碳分压升高
• Sepsis相关的器官功能不全
如：肺-低氧血症
肾-血肌酐升高
凝血-血小板降低，DIC
肝-高胆红素血症 中枢神经-精神症状
2020/8/21
用药前思考
• 应用指征、时机 • 留取适当标本检测 • 最可能感染部位、能否通过外科手段去除 • 最可能的病原菌及耐药性 • 如果有几种抗生素供选择，何者最佳？ • 需要联合用药？ • 最佳给药途径、最适剂量 • 治疗方案的调整 • 疗程