儿童医院住院病案首页正确填写培训

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• 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊 断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期 限”、“示教病例”、“输血反应”、 “输血品种”等项目。
• 二十三、对住院费用统计项目进行了调整， 统一标准，便于统计分析。
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职责规定
• 1.住院处：负责病案首页患者基本信息 的收集、录入及住院费用提供。
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职责规定
• 3.病案统计室：负责确认疾病、手术、 病理编码，根据病历首页信息进行医疗 信息的统计。
• 4.信息管理科：负责有关的技术支持。
• 5.医技科室：应在规定时间内发出检查 报告，病人出院后的检查报告单由临床 医师负责送到病案统计室归入病历。
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部分项目填写说明
应设立明显的告示，提醒患者提供真实 信息。如患者急诊入院或因其他特殊情 况，无法采集患者全部基本信息时，住 院处有责任提醒患者或其家属在住院后 向主管医师提供相关信息。基本信息一 旦录入，未经医务科审查批准不得更改， 如患者姓名、性别、年龄等。
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职责规定
• 2.临床医师：如果住院处无法采集患者 全部基本信息，由主管医师负责在患者 入院后补录。如果没有及时录入患者身 份证号，将影响麻醉处方的开具和手术 医嘱的下达。如果属于“三无”病人， 可在身份证号栏目中临时填写“三无病 人”，并尽早完成身份证号的补录。
填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。
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（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
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部分项目具体填写说明
“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构 名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机 构名称填写。
而提供说明和证明。
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病案首页项目设计原则
1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。
2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主 观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入 院时情况）。
4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历 系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他 医务人员填写、录入完成采集。
附件：1.住院病案首页
2.住院病案首页部分项目填写说明
3.住院病案首页项目修订说明
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二〇一一年十一月一日
病案首页的作用
1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 2.为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重
要数据来源；
3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况
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卫生部2011版住院病案首页
1.新修订了9项 2.增加了20项 3.删除了15项 4.调整了5项
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修订说明（共23类）
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• 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名 称，并增加了“组织机构代码”项目。
• 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费 方式”。
• 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。增加了 “现住址”及“电话”、“邮编”，方便 对患者随访及统计患者来源等信息。
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• 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在 顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为 “手术及操作”；增加了“手术级别”项目； 对“切口愈合等级”进行了调整。
•了“是否有出院31天内再住院计 划”。
• 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统 计项目。
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基本要求
• （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍 按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 （卫医发〔2001〕286号）执行。
• （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手 写签名或使用可靠的电子签名。
• （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填 写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构
（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体
代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX -
X)
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根据患者付费方式在“□”内填写相 应阿拉伯数字
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• 四、增加了“入院途径”。 • 五、“病室”修订为“病房”。 • 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编
码”。
• 七、删除了“入院时情况”、“入院诊 断”、“入院后确诊日期”。
• 八、调整“出院诊断”表格，充分利用 有限的版面，增加“其他诊断”的填写 空间；删除了表格中“出院情况”栏目， 修订为“入院病情”有关项目；“ICD10”修订为“疾病编码”。
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• 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸 检”，并提前至第一页。
• 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第 一页，并对填写内容进行修改。
• 十六、将“主（副主）任医师”修订为 “主任（副主任）医师”，删除了“研究 生实习医师”签名项
• 十七、增加了“责任护士”项目，以适应 责任制护理服务示范工程的需要。
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• 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
• 十、删除了“医院感染名称”。
• 十一、增加了“病理诊断”的填写空间， 增加了“疾病编码”、“病理号”项目。 医疗机构可根据医疗实际，适当增加 “肿瘤形态学编码”等项目。
• 十二、“药物过敏”增加了“有、无” 选项。
• 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、 “HIV-Ab”。
2011年版住院病案首页 部分项目填写说明
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卫医政发〔2011〕84号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理 水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方 式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首 页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行 （可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。