重症肺炎抗生素选择原则 ppt课件
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重症肺炎教学查房PPT课件.ppt
心静脉插管)al1. A5nn Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.
26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316.
MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,28
+15
+10
PSI评分 患者特征 PH<7.35 BUN>30mg/dL 钠<130 mEq/L 葡萄糖 ≥250mg/dL
红细胞压积<30%
得分 +30 +20 +20 +10
+10
PaO2<60mmHg 或O2饱和度<90% 胸膜渗出液
+10 +10
E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.
疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉 维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等
老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠 杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可 选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉 烯类。
17
17
29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:1740–1749.
MDR G-菌感染高危因素汇总25-29
患者存在以下高危因素： 住院时间≥ 5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气
细菌 产ESBL肠杆菌感染 MDR鲍曼不动杆菌感染
教学查房目的
1、通过教学查房，掌握重症肺炎西医诊断 标准、抗生素选择；
26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316.
MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,28
+15
+10
PSI评分 患者特征 PH<7.35 BUN>30mg/dL 钠<130 mEq/L 葡萄糖 ≥250mg/dL
红细胞压积<30%
得分 +30 +20 +20 +10
+10
PaO2<60mmHg 或O2饱和度<90% 胸膜渗出液
+10 +10
E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.
疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉 维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等
老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠 杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可 选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉 烯类。
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29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:1740–1749.
MDR G-菌感染高危因素汇总25-29
患者存在以下高危因素： 住院时间≥ 5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气
细菌 产ESBL肠杆菌感染 MDR鲍曼不动杆菌感染
教学查房目的
1、通过教学查房，掌握重症肺炎西医诊断 标准、抗生素选择；
急重症患者的抗生素选择ppt课件
肾毒性 ※※
• 第三代头孢菌素 G+ ※
G- ※※※
肾毒性 ※
• 第四代头孢菌素 G+ ※※
G- ※※※*
肾毒性 ※
பைடு நூலகம்
PPT学习交流
8
§ 头孢菌素类抗生素 §
• 第一代头孢菌素
(口服剂)头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄 等
（注射剂)头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等
G+ ※※※ G- ※
肾毒性 ※※※
PPT学习交流
PPT学习交流
46
小 结 （三）
4.美罗培南可以选择产生有多重耐药外排泵的铜绿假单 胞菌，不仅诱导产生孔道蛋白缺失,而且还诱导产生外 排泵耐药机制,从而使更多抗菌药物受到影响。
5 使用亚胺培南只诱导铜绿假单胞菌选择产生孔道蛋白 缺失,这只影响铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感性
PPT学习交流
14
细 菌耐药
——灭活酶的产生
一个临床医师无法回避的问题
PPT学习交流
15
高度耐药细菌所产主要 -内酰胺酶
质粒介导的超广谱内酰胺(ESBLs)
染色体介导的I型酶(AmpC酶)
质粒介导的AmpC酶(SSBL)
PPT学习交流
16
在我国产ESBL呈上升趋势 32个医院/1994-2001年 根据全国性革兰阴性菌的耐药性监测（NPRS） 大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率
• 亚胺培南 (N-亚胺甲基) (1977) 1988上市
• 美罗培南 (1984) 1997上市
• 厄他培南 (1989) 2002上市
PPT学习交流
30
碳青霉烯类药物的分类
第1类 广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌 (如假 单胞菌、不动杆菌)活性较弱,尤适用于入院时已 有感染 (如厄他培南)
重症感染患者抗生素选择 PPT课件
其它 持续性炎症一免疫抑制一分解代谢
15
重锤猛击及降阶梯？
16
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6 17
重症患者不恰当的抗 菌药物治疗是住院死 亡率的相关因素
Chest. 1999 Feb;115(2):462-74. 18
Chest. 2000 Jul;118(1):146-55.
19
染会议“塔击”（
纳戈纳策略”
hitting hard ） 及降阶
梯（de-
escalation）
治疗策略
Clin Microbiol Infect，2001．7(1)：32，33．
20
沙丁胺醇、异丙托铵 、泼尼松
奥塞米韦、特治星、 左氧氟沙星、稳可信 、克林霉素、甲泼尼 龙、酮咯酸。
Crit Care. 2010;14(6):R225. 22
Intensive Care Med，2014，40(10)：1399—1408．
23
重症监护病房抗菌药物降阶梯治疗策略实施情况调查.
中华临床感染病杂志.2015，Vol.8,No.1
24
25
固定疗程的抗 菌药物治疗（ 约4 d）与长 疗程抗菌药物 治疗（约8 d， 直至生理异常 缓解）的预 后相似
14
早期诊断
基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别 原发病或基础病常可导致器官功能障碍
感染灶处理 早期有效的经验性抗感染治疗
感染的严重程度、感染部位、既往抗菌药物暴露史、 当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况等
重症感染的微生物谱日益扩大
目标性抗感染治疗
快速检测手段的普及如，实时PCR、质谱技术 降阶梯策略的临床可行性备受质疑
与50S 核糖体亚基不可逆 增强胃肠蠕动；免疫调节
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重锤猛击及降阶梯？
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Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6 17
重症患者不恰当的抗 菌药物治疗是住院死 亡率的相关因素
Chest. 1999 Feb;115(2):462-74. 18
Chest. 2000 Jul;118(1):146-55.
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染会议“塔击”（
纳戈纳策略”
hitting hard ） 及降阶
梯（de-
escalation）
治疗策略
Clin Microbiol Infect，2001．7(1)：32，33．
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沙丁胺醇、异丙托铵 、泼尼松
奥塞米韦、特治星、 左氧氟沙星、稳可信 、克林霉素、甲泼尼 龙、酮咯酸。
Crit Care. 2010;14(6):R225. 22
Intensive Care Med，2014，40(10)：1399—1408．
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重症监护病房抗菌药物降阶梯治疗策略实施情况调查.
中华临床感染病杂志.2015，Vol.8,No.1
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固定疗程的抗 菌药物治疗（ 约4 d）与长 疗程抗菌药物 治疗（约8 d， 直至生理异常 缓解）的预 后相似
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早期诊断
基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别 原发病或基础病常可导致器官功能障碍
感染灶处理 早期有效的经验性抗感染治疗
感染的严重程度、感染部位、既往抗菌药物暴露史、 当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况等
重症感染的微生物谱日益扩大
目标性抗感染治疗
快速检测手段的普及如，实时PCR、质谱技术 降阶梯策略的临床可行性备受质疑
与50S 核糖体亚基不可逆 增强胃肠蠕动；免疫调节
《抗生素应用原则》课件
总结
保障患者健康
减少广谱抗生素滥用
合理使用抗生素，不仅可以确保 治疗效果，还可以保障患者健康。
减少广谱抗生素滥用，降低各类 医源性病菌产生和疾病发生率。
研发新型抗生素
支持研发新型抗生素，为疾病的 治疗和预防提供更多的资源和手 段。
合理使用抗生素的重要性
1
防止过敏
合理使用抗生素可以降低过敏反应和不
避免抗药性
2
良反应的风险。
滥用抗生素会加速病原体对抗生素的耐
受性，增加难治菌株的风险。
3
减少支出
避免滥用抗生素可以降低医疗费用和药 品浪费。
抗生素的不当使用带来的风险
过敏反应
过敏反应是抗生素使用最为常见的不良反应之 一。
耐药性增强
《抗生素应用原则》PPT 课件
抗生素是一类用于预防和治疗细菌感染的药物，虽然对于部分病例的治疗非 常必要，但在使用过程中需要注意合理使用，避免滥用和不良反应等问题。
抗生素的概述
抗生素是一类重要的药物，可以阻止和杀死细菌，广泛用于临床治疗。抗生素分为多种类型，常见的有青霉素、 头孢菌素等。然而，不同抗生素也有不同的适应症和禁忌症，需要根据具体病例进行使用。
抗生素不当使用会加速病原微生物的耐药性产 生。
肠道微生态失衡
抗生素大规模杀灭菌群，会对人体肠道菌群产 生较大影响。
其他风险
如白细胞减少、宽叶性肺炎等严重不良反应。
抗生素滥用的常见现象
• 感冒用药：感冒是病毒性疾病，但部分患者常因强烈不适使用抗生素。 • 调理益生菌：许多患者会使用抗生素的同时服用大量益生菌，希望补充肠道有益菌群。 • 不规范使用：部分患者在使用抗生素时无法正确按照医嘱剂量进行使用。
抗生素使用的正确方法和建议
《抗生素之使用原则》PPT课件
（中华医学杂志 2003,5:357-359）
精选ppt
19
三，目标性使用
• 有血培养、明确感染部位的培养结果及细菌学敏感试 验
• 几种特殊的细菌
• ESBLs • MRSA、MRSE • 高产AmpC酶的细菌 • 嗜麦芽窄食假单胞菌 • 绿脓杆菌等
许多传统认为较少产ESBL的G-菌如枸橼酸杆 菌属、 肠杆菌属、不动杆菌属中也发现了ESBL的流行
• 获得细菌药物敏感结果后，再选用合适的抗生素 • 必要时应联合用药
精选ppt
17
万古霉素的经验性使用
经验性使用抗生素时，一般选择以抗G-杆菌为主的抗生素
较多，下列情况可以考虑经验性使用（去甲基）万古霉素
• 长期使用抗G-杆菌为主的强力广谱抗生素无效或有效后再次
出现发热等感染迹象时
• HAP、VAP
精选ppt
24
革兰氏阳性球菌耐药的变 化
S.aureus
Penicillin
Methicillin
1940s
Penicillin-
1960s
resistant S.aureus
Methicillinresistant S.aureus(MRSA)
Vancomyci n-Resistant S.aureus
-J.Quale,et al.Clin Infect Dis 23:1020,1996
精选ppt
32
治疗
• 目前国内可供选择的主要药物
• 去甲基万古霉素 • 万古霉素 • 替考拉宁 • 万古霉素是治疗MRSA、MRSE、MRScon、肠球
菌的有效选择
• 为了防止VRSA、VRE的出现和流行，合理 使用万古霉素很必要
横膈以上：
精选ppt
19
三，目标性使用
• 有血培养、明确感染部位的培养结果及细菌学敏感试 验
• 几种特殊的细菌
• ESBLs • MRSA、MRSE • 高产AmpC酶的细菌 • 嗜麦芽窄食假单胞菌 • 绿脓杆菌等
许多传统认为较少产ESBL的G-菌如枸橼酸杆 菌属、 肠杆菌属、不动杆菌属中也发现了ESBL的流行
• 获得细菌药物敏感结果后，再选用合适的抗生素 • 必要时应联合用药
精选ppt
17
万古霉素的经验性使用
经验性使用抗生素时，一般选择以抗G-杆菌为主的抗生素
较多，下列情况可以考虑经验性使用（去甲基）万古霉素
• 长期使用抗G-杆菌为主的强力广谱抗生素无效或有效后再次
出现发热等感染迹象时
• HAP、VAP
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24
革兰氏阳性球菌耐药的变 化
S.aureus
Penicillin
Methicillin
1940s
Penicillin-
1960s
resistant S.aureus
Methicillinresistant S.aureus(MRSA)
Vancomyci n-Resistant S.aureus
-J.Quale,et al.Clin Infect Dis 23:1020,1996
精选ppt
32
治疗
• 目前国内可供选择的主要药物
• 去甲基万古霉素 • 万古霉素 • 替考拉宁 • 万古霉素是治疗MRSA、MRSE、MRScon、肠球
菌的有效选择
• 为了防止VRSA、VRE的出现和流行，合理 使用万古霉素很必要
横膈以上：
重症感染患者抗生素选择PPT课件
对革兰氏阴性菌具有较强的抗菌 活性，但对肾脏和听力有较大毒
性。
大环内酯类抗生素
主要针对革兰氏阳性菌和部分革 兰氏阴性菌，如支原体、衣原体
等。
β-内酰胺类抗生素
包括青霉素类、头孢菌素类等， 具有广谱抗菌作用，对革兰氏阳 性菌和革兰氏阴性菌均有较强的
抗菌活性。
四环素类抗生素
对革兰氏阳性和阴性菌均有作用 ，但长期使用会导致牙齿黄染和 骨骼发育不良。
诊断
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等手段进行确诊。 体格检查可发现患者存在器官功能障碍、生命体征不稳定等 症状；实验室检查可检测出病原体；影像学检查可观察到感 染病灶。
03
抗生素的作用机制与种类
抗生素的作用机制
01
02
03
04
抑制细菌细胞壁合成
通过抑制细菌细胞壁的合成， 导致细菌细胞壁缺损，水分由 外环境不断渗入高渗的菌体内 ，致细菌膨胀、变形死亡。
根据感染部位选择抗生素
上呼吸道感染
针对上呼吸道常见病原体，如流 感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，应 选择如阿莫西林、头孢菌素等抗 生素。
下呼吸道感染
针对下呼吸道常见病原体，如肺 炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等， 应选择如氨曲南、哌拉西林等抗 生素。
根据患者情况选择抗生素
80%
年龄与体重
根据患者的年龄和体重调整抗生 素剂量，确保治疗效果。
100%
肝肾功能不全
对于肝肾功能不全的患者，应选 择对肝肾毒性小的抗生素，如青 霉素、头孢菌素等。
80%
过敏史
了解患者的过敏史，避免使用过 敏的抗生素，并根据需要进行皮 试。
05
重症感染患者抗生素使用注意事项
注意抗生素的副作用
性。
大环内酯类抗生素
主要针对革兰氏阳性菌和部分革 兰氏阴性菌，如支原体、衣原体
等。
β-内酰胺类抗生素
包括青霉素类、头孢菌素类等， 具有广谱抗菌作用，对革兰氏阳 性菌和革兰氏阴性菌均有较强的
抗菌活性。
四环素类抗生素
对革兰氏阳性和阴性菌均有作用 ，但长期使用会导致牙齿黄染和 骨骼发育不良。
诊断
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等手段进行确诊。 体格检查可发现患者存在器官功能障碍、生命体征不稳定等 症状；实验室检查可检测出病原体；影像学检查可观察到感 染病灶。
03
抗生素的作用机制与种类
抗生素的作用机制
01
02
03
04
抑制细菌细胞壁合成
通过抑制细菌细胞壁的合成， 导致细菌细胞壁缺损，水分由 外环境不断渗入高渗的菌体内 ，致细菌膨胀、变形死亡。
根据感染部位选择抗生素
上呼吸道感染
针对上呼吸道常见病原体，如流 感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，应 选择如阿莫西林、头孢菌素等抗 生素。
下呼吸道感染
针对下呼吸道常见病原体，如肺 炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等， 应选择如氨曲南、哌拉西林等抗 生素。
根据患者情况选择抗生素
80%
年龄与体重
根据患者的年龄和体重调整抗生 素剂量，确保治疗效果。
100%
肝肾功能不全
对于肝肾功能不全的患者，应选 择对肝肾毒性小的抗生素，如青 霉素、头孢菌素等。
80%
过敏史
了解患者的过敏史，避免使用过 敏的抗生素，并根据需要进行皮 试。
05
重症感染患者抗生素使用注意事项
注意抗生素的副作用
重症肺炎抗生素选择原则PPT
剂量调整和给药途径选择
剂量调整
根据患者的年龄、体重、 病情严重程度等因素，合 理调整抗生素的剂量，确 保治疗效果和安全性。
给药途径
根据患者的具体情况和药 物特点，选择合适的给药 途径，如口服、静脉注射 等。
疗程安排
根据患者的病情和病原菌 特点，制定合理的疗程安 排，确保治疗彻底并减少 复发风险。
05
医师提供用药参考。
加强抗生素处方审核和监管力度， 建立抗生素使用评价和奖惩机制，
激励医师合理使用抗生素。
推广医院感染控制和抗菌药物临 床应用管理等相关制度和规范， 加强医院内部管理和监督，促进
合理用药行为的落实。
THANK YOU
感谢聆听
β-内酰胺类+氟喹诺酮类
如头孢哌酮+左氧氟沙星，主要针对革兰氏阴性菌和阳性菌，具有 较广的抗菌谱。
氨基糖苷类+β-内酰胺类
如庆大霉素+头孢他啶，主要针对革兰氏阴性菌，尤其适用于重症 感染患者。
联合用药可能带来的风险
药物相互作用
不同药物之间可能产生相互作用，影响药效或增 加不良反应。
肝肾毒性
部分抗生素具有肝肾毒性，联合用药可能加重肝 肾负担。
发病机制
病原体通过呼吸道进入肺部，引起肺泡和肺间质的炎症，导致气 体交换障碍和全身炎症反应综合征。
临床表现及诊断依据
临床表现
重症肺炎患者常表现为高热、咳 嗽、咳痰、呼吸困难等症状，严 重者可出现休克、多器官功能衰 竭等。
诊断依据
根据患者的病史、临床表现、影 像学检查和实验室检查等综合分 析，可作出重症肺炎的诊断。
重症肺炎抗生素选择原则
目
CONTENCT
录
• 重症肺炎概述 • 抗生素在重症肺炎治疗中的地位 • 针对不同病原体的抗生素选择策略 • 个体化治疗方案制定与调整方法 • 联合用药策略及注意事项 • 总结：提高重症肺炎抗生素治疗效
重症感染的经验性抗生素PPT
革兰阴性杆菌感染
针对常见的革兰阴性杆菌，如 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等 ，可选用第三代头孢菌素或碳 青霉烯类抗生素。
厌氧菌感染
选择针对脆弱拟杆菌、梭状芽 胞杆菌等敏感的抗生素，如甲 硝唑、克林霉素等。
根据患者情况选择抗生素
年龄
免疫状态
根据患者的年龄选择适合的抗生素，例 如老年人和儿童对药物的代谢和排泄能 力较弱，需选用适合年龄的药物。
同时应避免抗生素的交叉耐药性和不良反应，确保 患者安全有效地接受治疗。
04
重症感染的经验性抗生素治疗策略
抗生素的给药方式与剂量
给药方式
根据感染部位和严重程度，选择 合适的给药方式，如口服、静脉 注射或局部用药。
剂量调整
根据患者的体重、病情和药物代 谢特点，制定个性化的给药剂量 ，确保药物在有效浓度范围内。
预防措施
在使用抗生素前了解患者的过敏史，定期监测肝肾功能和胃肠道反应，及时调 整治疗方案。
05
重症感染的经验性抗生素治疗案例分析
案例一：肺部重症感染的经验性抗生素治疗
患者情况
患者是一位65岁的男性，因高热、 咳嗽、呼吸困难入院，诊断为肺 部重症感染。
治疗方案
根据患者的病情和当地病原体流行 情况，医生选择了氨曲南、左氧氟 沙星和甲泼尼龙琥珀酸钠进行经验 性抗生素治疗。
治疗效果
经过一周的治疗，患者体温恢复正 常，咳嗽、呼吸困难等症状明显减 轻，复查胸部CT显示肺部感染病灶 明显吸收。
案例二：血流感染的经验性抗生素治疗
患者情况
患者是一位35岁的女性，因高热、 寒战、肝脾肿大入院，诊断为血
流感染。
治疗方案
根据患者的病情和当地病原体流 行情况，医生选择了氨苄西林、 头孢曲松和阿奇霉素进行经验性
重症感染的抗生素应用课件PPT
氨基糖苷类抗生素。
05 抗生素应用的管理与优化
抗生素使用的监管政策
抗生素分级管理制度
根据抗生素的疗效、安全性、细菌耐药性等因素，将抗生素分为 不同级别，制定相应的使用规范和管理措施。
处方审核制度
建立处方审核机制，对医生开具的抗生素处方进行审核，确保抗生 素使用合理、规范。
抗生素使用监测与报告制度
抗生素的作用机制
总结词
不同种类的抗生素具有不同的作用机制，主要通过干扰病原微生物的生化代谢过程来发挥抗菌作用。
详细描述
抗生素的作用机制多种多样，主要包括抑制细胞壁合成（如β-内酰胺类）、抑制蛋白质合成（如大环 内酯类、氨基糖苷类）、抑制核酸合成（如喹诺酮类）等。这些作用机制针对病原微生物的特定生化 代谢过程，从而有效抑制或杀死病原微生物。
重症感染的抗生素应用课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
• 重症感染概述 • 抗生素基础知识 • 重症感染的抗生素应用原则 • 重症感染的抗生素应用实践
• 抗生素应用的管理与优化 • 重症感染的抗生素应用案例分析
01 重症感染概述
重症感染的定义与特点
重症感染是指由于致病力强的病 原体或其毒素引发严重的全身性 感染，导致多个器官功能障碍或
衰竭的疾病状态。
重症感染的特点包括起病急、病 情重、进展迅速、死亡率高等。
重症感染常常需要紧急治疗，以 控制病情恶化，降低死亡率。
重症感染的常见病因
常见的重症感染病因包括细菌 、病毒、真菌等微生物感染， 其中细菌感染是最常见的病因 。
重症感染的常见病原体包括金 黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、 大肠杆菌、流感病毒、艾滋病 毒等。
03 重症感染的抗生素应用原则
根据感染病原体选择抗生素
05 抗生素应用的管理与优化
抗生素使用的监管政策
抗生素分级管理制度
根据抗生素的疗效、安全性、细菌耐药性等因素，将抗生素分为 不同级别，制定相应的使用规范和管理措施。
处方审核制度
建立处方审核机制，对医生开具的抗生素处方进行审核，确保抗生 素使用合理、规范。
抗生素使用监测与报告制度
抗生素的作用机制
总结词
不同种类的抗生素具有不同的作用机制，主要通过干扰病原微生物的生化代谢过程来发挥抗菌作用。
详细描述
抗生素的作用机制多种多样，主要包括抑制细胞壁合成（如β-内酰胺类）、抑制蛋白质合成（如大环 内酯类、氨基糖苷类）、抑制核酸合成（如喹诺酮类）等。这些作用机制针对病原微生物的特定生化 代谢过程，从而有效抑制或杀死病原微生物。
重症感染的抗生素应用课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
• 重症感染概述 • 抗生素基础知识 • 重症感染的抗生素应用原则 • 重症感染的抗生素应用实践
• 抗生素应用的管理与优化 • 重症感染的抗生素应用案例分析
01 重症感染概述
重症感染的定义与特点
重症感染是指由于致病力强的病 原体或其毒素引发严重的全身性 感染，导致多个器官功能障碍或
衰竭的疾病状态。
重症感染的特点包括起病急、病 情重、进展迅速、死亡率高等。
重症感染常常需要紧急治疗，以 控制病情恶化，降低死亡率。
重症感染的常见病因
常见的重症感染病因包括细菌 、病毒、真菌等微生物感染， 其中细菌感染是最常见的病因 。
重症感染的常见病原体包括金 黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、 大肠杆菌、流感病毒、艾滋病 毒等。
03 重症感染的抗生素应用原则
根据感染病原体选择抗生素
肺炎与合理选择抗菌素ppt课件
其他措施
• 尽量避免气管插管，采用无创通气 • 经口插入气管导管和经口插入胃管比经鼻好，
避免鼻窦炎发生。 • 连续吸出舌下分泌物，可降低早发性VAP的危
险。 • 气管导管气囊内力20CmH2O以上，一般为
（25~35）持续声门下吸引。 • 患者体位保持半卧位（30~45度）
其他措施
• 肠内营养优于肠外营养，深静脉导管血源性感 染发生率高。
• 抗假单胞菌青霉素类：哌拉西林/他唑巴坦 • 头孢菌素类：头孢他定、头孢吡肟 • 碳氢酶烯类：亚胺培南、美罗培南 • 喹诺酮类：环丙沙星 • 氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素 • 单胺类：氨曲南
铜绿假单胞菌肺炎
• 铜绿假单胞菌肺炎，建议进行联合治疗。主要 理由是单药治疗情况下这种细菌的耐药发生率 很高，虽然联合治疗不一定能预防耐药的发生， 但联合治疗更有可能避免对患者的不恰当治疗 和无效治疗
痰细菌培养
• 合格的痰可提高检查的敏感性，并最终确定致 病菌
• 不合格痰：镜检鳞状上皮细胞﹥10个/低倍视野。 （可能上呼吸道）
• 提示可能来自下呼吸道：鳞状上皮细胞﹤10个/ 低倍视野，见到纤毛柱状细胞和肺泡巨噬细胞。
咽拭子和鼻咽吸出物检查
• 适用呼吸道病毒检测及进行肺炎支原体、肺炎 衣原体及军团菌PCR检测
体液检查
• 血培养：CAP及HAP患者，如怀疑急性细菌感 染均应在使用抗菌素前行血培养，体温升高 38℃才抽血培养，缺乏科学性。
• 胸腔积液：取胸水行常规及革兰染色和抗酸染 色，以及细菌、真菌、厌氧菌、结核菌培养。
• 急性期及恢复期血清检查对肺炎支原体、肺炎 衣原体、军团菌及病毒感染有帮助。
气管内吸引
铜绿假单胞菌耐药机制
1、产超广谱β-内酰胺酶 2、产碳青霉烯酶 3、主动外排系统增强 4、膜通透性降低
重症肺炎抗生素选择原则共30页文档
重症肺炎抗生素选择原则
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡பைடு நூலகம்犬相闻 。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡பைடு நூலகம்犬相闻 。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
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重症肺炎抗生素选择原则
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
3.如怀疑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 (MRSA)可加用利奈唑胺或万古霉素;如疑为嗜 肺军团菌，可加用大环内酯类，或氟喹诺酮类。 对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以 保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素 治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使 用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使 用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的 耐药性。所有治疗都必须根据当地抗生素的耐 药情况来选择药物。
次要标准
1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ）
2.Wbc>11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L
3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病
和药物性损害）
诊断：1条主要标准或2条次要标准 （中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）
“重拳猛击，降阶梯治疗"---是重症感染治疗 策略的一大进展.
"先开枪，后瞄准“
重症肺炎抗生素选择原则
重拳猛击和降阶Leabharlann 治疗的具体措施降阶梯治疗包括两方面的内容： ⒈初始经验性抗生素选择(重锤猛击，Hitting hard) 2.后续有针对性的序贯治疗(目标治疗，Target）
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎抗生素选择原则
初始抗生素的选择注意点3---剂量足
重症HAP诊断标准(ATS)
• 与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU （1995年）
• ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而 强调MDR！
重症肺炎抗生素选择原则
呼吸机相关肺炎(VAP )
( Ventilator-associated Pneumonia)
气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍
通气
肾衰？ 肺炎快速发展？
呼吸≥30次/分
PaO2/FiO2 ≤250 双肺或多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症 血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休克需要大量静脉补液
IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 重(C症lin肺ic炎al抗In生fe素ct选io择us原D则iseases 2007; 44:S27–72)
重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施
初始经验性抗生素的选择:要求在治疗初始 即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和 阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制 感染，即采用抗生素“一步到位，重锤猛击” 的原则。
重症肺炎抗生素选择原则
初始抗生素的选择注意点1---时间早
美国ATS和感染病协会(IDSA)的指南均要 求患者人院4h或感染发生4h内即开始正确的经 验性抗生素治疗。当然，治疗前应尽可能采集 标本行病原学检查。
重症肺炎抗生素选择原则
重症VAP诊断标准
主要标准
1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量
<80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性进 行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非 感染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩 大>50%
重症肺炎抗生素选择原则
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
. 没有MDR菌危险因素、早发性的HAP,VAP患 者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏 感的肠杆菌科细菌，初始经验性抗生素可选择 头抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙 星，或氨苄西林/舒巴坦，或美罗培南。
重症肺炎抗生素选择原则
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
2.迟发性、有MDR菌危险因素的HAP,VAP和HCAP， 由于常见病原体为铜绿假单胞菌、产ESBLs的肺炎克 雷伯菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选 用抗假单胞菌头抱菌素(头孢吡肟，头孢他啶)、碳青 霉烯类(亚胺培南，美罗培南)，或β一内酞胺酶抑制 剂(哌拉西林一他唑巴坦)联合一种抗假单胞菌喹诺酮 类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星， 庆大霉素，或妥布霉素）
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎抗生素选择原则
•重症肺炎类型 •重症肺炎界定标准 •重症肺炎抗生素选择
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎---临床医生经常遇到的难题
▪ 重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。 ▪ 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS
的发生率约12％。 ▪ 与一般肺炎抗生素使用策略不同。 ▪ 诊断与治疗均困难。
重症肺炎抗生素选择原则
我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断
标准:
①意识障碍
②呼吸频率＞30次/min
③ Pa02 <60 mm Hg, Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗;
④动脉收缩压<90 mm Hg;
⑤并发脓毒性休克;
⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大＞
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎类型
社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP) • 呼吸机相关肺炎(VAP) • 医疗护理相关性肺炎（HCAP） • 免疫抑制宿主肺炎等
重症肺炎抗生素选择原则
重症ＣＡＰ诊断标准
（IDSA/ATS ）
主要标准：1条
次要标准：3条
感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械
50% ;
⑦ 少尿:尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要 透析治疗 上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切 观察，积极救治，有条件时收住ICU(RICU)
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎抗生素选择
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎治疗方案选择
“升级治疗”—已不适合重症肺部感染
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
3.如怀疑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 (MRSA)可加用利奈唑胺或万古霉素;如疑为嗜 肺军团菌，可加用大环内酯类，或氟喹诺酮类。 对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以 保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素 治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使 用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使 用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的 耐药性。所有治疗都必须根据当地抗生素的耐 药情况来选择药物。
次要标准
1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ）
2.Wbc>11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L
3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病
和药物性损害）
诊断：1条主要标准或2条次要标准 （中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）
“重拳猛击，降阶梯治疗"---是重症感染治疗 策略的一大进展.
"先开枪，后瞄准“
重症肺炎抗生素选择原则
重拳猛击和降阶Leabharlann 治疗的具体措施降阶梯治疗包括两方面的内容： ⒈初始经验性抗生素选择(重锤猛击，Hitting hard) 2.后续有针对性的序贯治疗(目标治疗，Target）
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎抗生素选择原则
初始抗生素的选择注意点3---剂量足
重症HAP诊断标准(ATS)
• 与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU （1995年）
• ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而 强调MDR！
重症肺炎抗生素选择原则
呼吸机相关肺炎(VAP )
( Ventilator-associated Pneumonia)
气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍
通气
肾衰？ 肺炎快速发展？
呼吸≥30次/分
PaO2/FiO2 ≤250 双肺或多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症 血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休克需要大量静脉补液
IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 重(C症lin肺ic炎al抗In生fe素ct选io择us原D则iseases 2007; 44:S27–72)
重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施
初始经验性抗生素的选择:要求在治疗初始 即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和 阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制 感染，即采用抗生素“一步到位，重锤猛击” 的原则。
重症肺炎抗生素选择原则
初始抗生素的选择注意点1---时间早
美国ATS和感染病协会(IDSA)的指南均要 求患者人院4h或感染发生4h内即开始正确的经 验性抗生素治疗。当然，治疗前应尽可能采集 标本行病原学检查。
重症肺炎抗生素选择原则
重症VAP诊断标准
主要标准
1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量
<80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性进 行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非 感染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩 大>50%
重症肺炎抗生素选择原则
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
. 没有MDR菌危险因素、早发性的HAP,VAP患 者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏 感的肠杆菌科细菌，初始经验性抗生素可选择 头抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙 星，或氨苄西林/舒巴坦，或美罗培南。
重症肺炎抗生素选择原则
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
2.迟发性、有MDR菌危险因素的HAP,VAP和HCAP， 由于常见病原体为铜绿假单胞菌、产ESBLs的肺炎克 雷伯菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选 用抗假单胞菌头抱菌素(头孢吡肟，头孢他啶)、碳青 霉烯类(亚胺培南，美罗培南)，或β一内酞胺酶抑制 剂(哌拉西林一他唑巴坦)联合一种抗假单胞菌喹诺酮 类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星， 庆大霉素，或妥布霉素）
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎抗生素选择原则
•重症肺炎类型 •重症肺炎界定标准 •重症肺炎抗生素选择
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎---临床医生经常遇到的难题
▪ 重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。 ▪ 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS
的发生率约12％。 ▪ 与一般肺炎抗生素使用策略不同。 ▪ 诊断与治疗均困难。
重症肺炎抗生素选择原则
我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断
标准:
①意识障碍
②呼吸频率＞30次/min
③ Pa02 <60 mm Hg, Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗;
④动脉收缩压<90 mm Hg;
⑤并发脓毒性休克;
⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大＞
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎类型
社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP) • 呼吸机相关肺炎(VAP) • 医疗护理相关性肺炎（HCAP） • 免疫抑制宿主肺炎等
重症肺炎抗生素选择原则
重症ＣＡＰ诊断标准
（IDSA/ATS ）
主要标准：1条
次要标准：3条
感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械
50% ;
⑦ 少尿:尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要 透析治疗 上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切 观察，积极救治，有条件时收住ICU(RICU)
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎抗生素选择
重症肺炎抗生素选择原则
重症肺炎治疗方案选择
“升级治疗”—已不适合重症肺部感染