2020中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识(第二版)解读

2020中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）

解读

2012年第一版《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》发布，对于规范我国DBS的手术开展起了重要作用。随着国内外相关指南的更新，人们对脑深部电刺激（DBS）治疗帕金森病（PD）有了新的认识，《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》于2020年发布。

此版共识是在国家“十三五”课题支持下，由27所医院、5大领域、39位专家共同完成，与旧版相比，新版内容更丰富、更全面、更前沿。

共识正文分为四部分：

患者选择：更精准、更科学、更人性化；

手术治疗：步骤描述更详细具体，增加靶点选择指导；

术后管理：涉及药物、程控、康复、护理及患者教育；

并发症预防及处理：增加对DBS相关并发症预防、处理的建议，包括手术、硬件、刺激相关并发症。

此外，第二版专家共识包含3个附录：

附录1术前评估：详细介绍评估内容及应用量表，涉及左旋多巴反应性评测、头颅结构的影像学检查、神经功能障碍的整体评估、Hoehn-Yahr分期、运动并发症评估、认知功能评测、神经心理评估、自主神经功能评测、其他非运动症状评估、生活质量和日常生活能力评估、服药情况和左旋多巴等效剂量换算等；

附录2手术步骤和靶点精准定位：对术前准备阶段、电极植入阶段、植入延伸导线和脉冲发生器及靶点坐标的影像学定位、入颅点及植入电极的角度轨迹、MER辅助靶点功能定位进行详细规范，有助于更好地指导外科进行手术；

附录3术后药物管理：包括DBS术后不同阶段的药物治疗建议、DBS术后药物治疗与程控关系、DBS术后药物调整次序和原则。

手术治疗

1. 手术团队

新版专家共识阐述了建立团队的必要性，在神经内外科、心理科和精神科的基础上，增加了康复科、影像科和麻醉科（必要时）。

（1）为了判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效以及确定最佳手术靶点，有必要建立一支DBS团队。

（2）团队至少由神经内、外科医生组成，必要时还应包括内科、心理科、精神科、康复科、影像科及麻醉科医生或相关技术人员等。

2. 靶点选择

此部分为新版专家共识新增内容。靶点选择是手术治疗的重要一环，共识指出，不同靶点总体有效，各有侧重，可根据患者需要、治疗目的进行选择。

位于基底节环路的丘脑底核（STN）、苍白球内侧核（GPi）是最常用靶点。两者均能改善PD的运动症状，在改善药物波动引起的运动障碍症状和提高生活质量方面同样有效。

STN-DBS在减少多巴胺能药物方面更有效；

GPi-DBS对异动症的改善可能优于STN；

以减药为目的的患者建议优先考虑STN；

有认知减退或情绪障碍的患者建议优先考虑GPi。

研究发现，STN-DBS和Gpi-DBS均具有控制左旋多巴诱导异动症（LID）的作用，与STN-DBS相比，Gpi-DBS具有更强的控制LID 的作用（93.78% vs 60.73%，P=0.002）。STN-DBS和Gpi-DBS 组的减药率分别为43.81%、13.29%，STN-DBS组减药更多，两组间差异有统计学意义。

DBS手术以改善运动症状为主，可能同时在一定程度上改善部分非运动症状，如疼痛症状（可能通过DBS缓解）、小便失禁（通过改变膀胱容量、排尿反射等方式改善小便失禁）、睡眠质量（睡眠时长及睡眠质量的影响存在个体差异，但对主观睡眠质量通常有效）。

DBS术后情感淡漠、躁狂、幻觉等症状的改变与疾病进展、长期药物作用、术后减药速度、程控参数等因素有关。

除STN、GPi这两个主要核团外，其他核团包括：

脚桥核（PPN）：参与了运动的起始和维持。目前研究表明，该靶点对PD步态障碍和跌倒可能有效，但对姿势稳定性的影响尚不明确。

丘脑腹中间核（Vim）：是治疗各种震颤，包括PD震颤的重要靶点。但Vim-DBS对PD患者其他症状如肌强直、运动迟缓以及药物引起的异动症等无明显的治疗作用。

除Vim-DBS外，初步研究显示cZI-DBS对PD患者运动症状也具有较好的治疗效果。

3. 手术步骤

DBS手术包括颅内电极植入和神经刺激器植入两大部分，其中颅内电极精准植入到预定神经核团是DBS成功的关键。新版共识的附录2部分详细介绍了手术步骤和靶点精准定位，为外科医生团队提供指导，从而保证手术的疗效。

并发症的预防及处理

此部分为第二版的新增内容，包括手术并发症、硬件并发症及刺激相关并发症。

1. 手术并发症

手术并发症包括颅内出血、感染、术后癫痫等。共识重点介绍了颅内出血。

文献报道颅内出血的比例大约为1%~4%。高龄、高血压、脑血管疾患、服抗凝药、反复多次的微电极穿刺记录、穿刺针道与脑室过近被认为是发生出血的危险因素（术后当天行头颅CT检查）。手术路径建议尽量避免经过脑沟、脑室，术中严格无菌操作，尽量减少穿刺次数。术后应严密观察患者的血压及神经系统体征。

颅内出血的处理原则类同其他病因的出血，若需要进行手术，术中应尽可能保留电极，减少移位，以便使DBS的预期作用仍可能实现。

2. 硬件并发症

硬件并发症包括电极移位、感染、刺激器外露、电极或导线断裂等。共识重点介绍了感染的预防和治疗。

肌筋膜下置入硬件有可能减少硬件相关的感染和皮肤破溃。对于感染、刺激器外露的患者在必要的清创和抗感染治疗下，如不能有效

控制，则建议尽早去除颅内电极、延伸导线或脉冲发生器，待感染得到有效控制后，再行相应处理。

3. 刺激相关并发症

DBS开机后，由于颅内电极刺激靶点及其周围结构出现的不良反应称之为刺激相关并发症。

STN刺激可能引起复视、感觉异常、肌肉痉挛、视觉障碍等。GPi 刺激可能引起构音障碍、发声困难、肌肉痉挛、视觉障碍等。上述刺激相关并发症大部分可以通过调节刺激参数而改善。