2型糖尿病的健康管理

2型糖尿病的健康管理服务规范
二.服务内容 （四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健 康体检，体检可与随访相结合，内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格 检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判 断。
2型糖尿病的健康管理服务规范
致残率，通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终 止或逆转的。
社区糖尿病的双向转诊
转诊原则
• 确保患者的安全和有效治疗。 • 尽量减轻患者的经济负担。 • 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作
用。
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
（一）急症转诊及处理 • 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味
二.服务内容 （二）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）， 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加 重的患者，预约下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L），或药物不良反应的患者结合其服药 依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更 换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
管理流程→筛查登记→ 给患者建立档案→体检 → 随访 （4次/年）→指导治疗及健康教育
做到一人一档案，一年一次体检，4次随访，记录完整不缺项
健康档案内容
• 居民基本信息
• 生活方式与健康评估：饮食、吸烟、饮酒、体育 锻炼、睡眠、心理状态既往所患疾病、治疗情况 及目前用药情况。
• 体格检查：身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血 压、心率、腰围臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺 部、腹部检查以及视力听力、足背动脉搏动，计 算BMI
三.服务流程 （四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健 康体检，体检可与随访相结合，内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格 检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判 断。
2型糖尿病的健康管理服务规范
2型糖尿病的健康管理服务规范
（一）急症转诊及处理 • 意识障碍、脱水、低血压
– 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 – 处理：
• 立即查血糖：通常血糖水平在22～34mg/dl • 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 • 开通通畅的静脉通路 • 静脉补液：
– 生理盐水 500ml 快速静脉输入 – 胰岛素：4～6u/小时
• 保护呼吸道 • 急救车转诊
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李家沱社区卫生服务中心 汤春英
2型糖尿病的健康管理服务规范
•服务对象 •服务内容 •服务流程 •服务要求 •工作指标
2型糖尿病的健康管理服务规范
一.服务对象：辖区内35岁以上常住居民 中2型糖尿病患者
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二.服务内容 （一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
• 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血 管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。
• 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 • 视力模糊 • 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针
刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。
– 妊娠和哺乳期妇女。 – 其他难以处理的情况。
异常
无异常、 无需调整 治疗方案
■查找异常原因 ■根据原因调整现方案 ■制订个体化治疗目标
■根据治疗目标对患者进行生活 方式教育及指导
■如果有条件，要求患者在家进 行自我血糖监测
■教给患者何时应该马上复诊 ■若无其他不适出现，2周后随访
■制订个体化治疗目标 ■根据治疗目标对患者进行生活 方式教育及指导 ■如果有条件，要求患者在家进 行自我血糖监测
或 2. 空腹血糖(FPG)
≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3. 葡萄糖负荷后，2hPG血糖
≥11.1mmol/L(200mg/dl) 无糖尿病症状者，需改日重复检查
糖代谢状态分类
静脉血浆葡萄糖（mmol/L）
糖代谢分类 空腹血糖（FPG）
糖负荷后2小时血糖 （2hPG）
正常血糖 空腹血糖受损 糖耐量减低
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二.服务内容 （二）随访评估
（2）若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。 （3）测量体重。计算体质指数（BMI），检查足背 动脉搏动 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管 疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况。 （5）了解服药情况
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急
慢
病情程度 较重
较轻
血胰岛素
对胰岛素的敏 感 胰岛素治疗
显著低
很敏感（易致低血糖 症） 必须
轻度降低，正常或超过正 常 较不敏感
约25％患者需要
磺脲类降糖药 疗效
酮症酸中毒
差 常见
＞50％ 少见
糖尿病病例管理流程
社区糖尿病病例管理流程图
评估
分类
治疗
●检查有无危险症状 看：患者有意识改变吗？
闻：患者呼气是否有酮 臭味（烂苹果味）？
，减少糖尿病的发病率。
糖尿病的二级预防--防糖尿病并发症
防治糖尿病并发症的关键是尽早发现糖尿病，尽可能地控制 和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致 并发症的危险因素。
• 糖尿病的三级预防--减少糖尿病的致残率和死亡率，改
善糖尿患者的生活质量。 严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和
一.服务对象：辖区内35岁以上常住居民 中2型糖尿病患者
2型糖尿病的健康管理服务规范
一.服务对象：辖区内35岁以上常住居民 中2型糖尿病患者
2型糖尿病的健康管理服务规范
一.服务对象：辖区内35岁以上常住居民 中2型糖尿病患者
糖尿病的危害
糖尿病白内障
糖尿病足
糖尿病的诊断标准
1. 典型糖尿病症状（三多一少）+随机血糖 ≥11.1mmol/L(200mg/dl)
– 考虑：糖尿病酮症酸中毒 – 处理：
• 立即查血糖：通常血糖水平在18～23mg/dl • 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 • 开通通畅的静脉通路 • 静脉补液：
– 生理盐水 500ml 快速静脉输入 – 胰岛素：4～6u/小时
• 保护呼吸道 • 急救车转诊
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
●健康体检：每年一次
健康教育
• 糖尿病教育 ：
– 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 – 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重
减轻 – 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 – 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 – 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律
锻炼的重要性。 – 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使
问：患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、 恶心、呕吐、 口渴、多尿、 腹痛？ 是否有深大呼 吸、皮肤潮红、 发热？
●检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗 规范处理
●检查 ■测量血糖 ■测量血压
■测量身高、体 重、腰围、臀 围
■ 计 算 BMI （ 体 重 / 身高2）、腰臀 比
●询问一般健康情况、目前症状 及有关糖尿病病史，填写年检表。 对社区卫生服务中心没有条件检 查的项目建议患者到上级医院检 查。
糖尿病
<6.1 6.1-<7.0
<7.0
≥ 7.0
< 7.8 < 7.8
7.8-<11.1 ≥ 11.1 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
分型
• 1型糖尿病 • 2型糖尿病 • 其他特殊类型糖尿病 • 妊娠糖尿病
1型糖尿病
2型糖尿病
发病年龄 幼年和青年
多为成年和老年
体型
消瘦或正常
多伴肥胖
起病
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二.服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行 有针对性的健康教育，建议其每年至少测 量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康 指导
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二.服务内容 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免 费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随 访
如有下列情况之一，须立即转诊
■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L ■ 收 缩 压 ≥ 180mmHg 和 / 或 舒 张 压 ≥110mmHg ■有上述危险体征之一或初次发现的靶器 官损害
■妊娠期或哺乳期妇女初次ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ现血糖升高 ■有不能处理的其他疾病
血糖控制差
空腹血糖≥7mmol/L
血糖控制良好
2型糖尿病的健康管理服务规范
二.服务内容 （三）分类干预
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不 良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症 加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者 一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估 进展。告诉患者出现哪些异常情况时应立即就诊
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
（一）急症转诊及处理
• 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心 率增快、低血压
– 考虑：低血糖症 – 处理：
• 立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断 • 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 • 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml • 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊
2型糖尿病的健康管理服务规范
二.服务内容 （二）随访评估
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情 况 如：出现血糖≥16.7mmol/L或者血糖 ≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmhg和/或舒张压 ≥110mmhg；意识或者行为改变，呼气有烂苹果样 丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多 饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性 心动过速（心率超过100次/分）；体温超过39°或 有其它的突发异常情况，如视力骤降，妊娠期及哺 乳期血糖高于正常等危险情况，或者存在不能处理 的其它疾病时，须在处理后紧急转诊。2周内主动随 访转诊情况。