胃癌外科治疗研究进展

•Ⅱ、Ⅲ型AEG原则上应按照胃上部癌的治疗原则进行手术。近端胃切除 术可能会影响根治手术的彻底性，并现，与全胃切除相比，近端胃切除术后返流性食管 炎和食管胃吻合口狭窄等并发症发生率较高，可能对病人术后饮食、营 养状况和生活质量影响更大。鉴于此，目前越来越多的中心倾向于选择 全胃切除治疗胃上部癌。
•在早期胃癌病例较多的地区，这种早期胃癌的缩小手 术与进展期胃癌综合治疗的研究同样重要。
•总结淋巴结转移的结果与规律发现，早期胃癌出现的 淋巴结转移不超过20%，且极少出现远处转移，合理地 缩小胃周淋巴结的清扫范围就成为胃癌缩小手术研究的 主要内容之一。
3 胃癌前哨淋巴结导航外科
•早期胃癌前哨淋巴结的研究是对早 期胃癌淋巴结转移规律的高度概括， 是多年来人们对胃癌淋巴结转移规律 探索过程的升华。 •前哨淋巴结（Sentinel node）是指 最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴 结。 •以前哨淋巴结的病理状态确认有无 淋巴结转移，并以此为据进一步选择 合理的淋巴结清扫范围即称为前哨淋 巴结导航（Sentinel node navigati on）。 •前哨淋巴结导航外科技术, 就是在 这一背景下产生的, 无疑有着重要的 临床意义。
3 胃癌前哨淋巴结导航外科 ( sentinel node navigation surgery SNNS)
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胃癌前哨淋巴结导航外科 ( sentinel node navigation surgery SNNS)
•半个多世纪以来，以规范性手术治疗早期胃癌获得了 满意的效果，怎样在不影响治疗效果的前提下，合理地 缩小手术范围，降低手术创伤，保留部分脏器的功能就 成为胃癌临床研究的热点之一。
我们处理食管胃结合部肿瘤 的临床经验：
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胃癌肝转移的处理
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胃癌肝转移的处理
•肝脏是胃癌远处转移的最常见靶器官
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•术前已明确或术中发现的肝转移占胃 癌病例的2.0%—9.9%。
•此外，在接受根治性切除术的胃癌病 人中13.0%—30.0%将最终出现肝转移。
•胃癌肝转移（gastric cancer with l iver metastasis，GCLM）不仅预后差
•理想的手术径路应该能保证肿瘤病灶的根治性切除，同时有利于彻 底清扫引流区域的淋巴结，从而达到有效的治疗目的。为此。对手术 入路的考量应该基于切除长度和淋巴结清扫两个方面。
•I 型AEG纵隔淋巴结转移率较高，采用经胸径路手术有利于纵隔淋巴 结的彻底清扫，理论上可能有益生存。
•Ⅱ、Ⅲ型AEG未侵及食管者通常无需切开食管裂孔，单纯经腹手术即 可。
3 胃癌前哨淋巴结导航外科
•检测的结果，也体现出了胃癌淋巴结转移的许多不同于乳癌、结肠癌 的复杂性。 •几乎所有的报告均提示胃癌的前哨淋巴结是多个，而非单个，这也说 明了在细密的网格状淋巴回流系统里，胃癌淋巴结转移的多向性与随 机性是以单个淋巴结不可能概括的。 •另外，前哨淋巴结并非都出现在原发灶周围，有时直接显示在第2站 淋巴结，有的甚至为第3站淋巴结，这与胃癌淋巴结的部分“跳跃转移” 现象相符合。
3 胃癌前哨淋巴结导航外科
•胃癌的淋巴结转移是非常复杂的， 不易掌握其规律，难以用简单的 方法笼统地概括，而前哨淋巴结 导航外科又试图以简单的、个别 淋巴结的快速活检来概括淋巴结 转移状态。 •显然，前哨淋巴结导航并不太适 合无固定淋巴结转移模式可循的 进展期胃癌，而只适合于淋巴结 转移发生率较低，规律较易掌握 的早期胃癌的治疗。 •目前寻找前哨淋巴结多采取示踪 法。常用示踪剂如纳米活性炭、 亚甲蓝等。
4 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论
•第7版分期中，对于食管和胃食管结合部腺癌的分期也进 行了修订：根据肿瘤侵犯深度（T），淋巴结情况（N）， 远处转移（M）和肿瘤分化级别（G）进行综合分期。 •2011版NCCN胃癌指南提出食管和胃食管结合部腺癌、鳞 癌和胃癌的化疗方案可以通用。但这一观点，国内部分专 家并不完全同意。
（5年存活率<10%），还是其最常见的
死亡相关原因。
5 胃癌肝转移的处理
•GCLM的“治愈性”手术意味着实施针对原发癌灶的D2胃癌切除联合肝转 移灶切除。 •首先应需区分同时性和异时性GCLM。当前针对两者的定义尚未达成共识： Hwang等将同时性GCLM 定义为术前及术中发现的肝转移，或胃癌术后1年 内发生的肝转移，而Thelen等则将同时性GCLM定义为胃癌术后6个月。异 时性肝转移通常发生在胃癌术后2年内。 •此外，GCLM还可按肝转移灶的数量及分布被定义为：H1，转移灶局限于1 个肝叶；H2，两个肝叶可见数个散在转移灶；H3，两个肝叶可见多量、散 在转移灶。 •影响接受“治愈性”手术的GCLM病人预后的因素包括： （1）胃癌的临床病理特点；（2）肝转移灶的数量及分布； （3）肝转移灶切除的时机；（4）手术切缘（包括原发灶及转
胃癌外科治疗的研究进展
寿光市人民医院普外二科 郭冀鲁
1 概述 2 第七版胃癌分期及指南新观点解读 3 胃癌前哨淋巴结导航外科 4 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论 5 胃癌肝转移的处理 6 胃癌的微创治疗进展 7 结语
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概述
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概述
胃癌为消化道常见的恶性肿瘤，其发病率位居我国 各种恶性肿瘤之首位，在男性为仅次于肺癌占第二位， 女性居第四位；男：女比例约2∶1，发病年龄高峰为50 岁～60岁。
时至今日，日本的第14版“规约”与第7版UICC/TNM 分期殊途同归，形成今天世界上统一的共用的临床分期。
两大分期体系经历半个世纪的演进，逐渐成为精确、 科学的体系。
2 第七版胃癌分期及指南新观点解读
2 第七版胃癌分期及指南新观点解读
2 区分浆膜下层（SS）的意义所在
•近年研究发现，胃癌浆膜受侵，浆膜已有缺损、脱落，实 际上癌细胞已破坏浆膜，癌已暴露于腹腔。 •脱落癌细胞(exfoliated cancer cell，ECC)阳性是影响 胃癌腹膜转移与淋巴结转移的重要因素之一。 •然而，术中肉眼判定癌是否穿破浆膜有时甚难。胃癌增殖 生长方式有明显不同。癌灶浸润增殖与周围组织界限不清 者多为浸润型胃癌，术中肉眼多判定为SS，但病理学观察 多数已达浆膜、ECC(+)，预后明显不良。
3 胃癌前哨淋巴结导航外科
•同时，示踪剂可以作为化疗药物载体携带化疗药物，进行淋 巴结或腹腔靶向化疗，提高患者疗效，降低化疗副作用。 •未来，随着检测方法准确性的提高，对前哨淋巴结研究的深 入，前哨淋巴结导航在胃癌的治疗中会有很好的发展前景。
4 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论
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胃食管结合部肿瘤研究热点与争论
•近20年来，AEG的发病率持续上升，受到越来越多的关 注。AEG具有特殊的生物学行为，且５年存活率较低。
•因此，2000年的WHO肿瘤分类中已将AEG作为一类疾病 单独列出。
4 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论
4 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论
手术路径：
•AEG的手术径路可分为经胸和经腹两大类，前者包括左胸切口、左胸 腹联合切口以及右胸腹两切口（Ivor-Lewis径路）三种径路，后者则 主要采用经腹食管裂孔径路（abdominal-transhiatal approach，简 称TH径路）。
2 第七版胃癌分期及指南新观点解读
•不建议将PET/CT作为常规检 查手段，但是对于怀疑有远 处转移有无明显影像学证据 的病例，可行PET/CT检查。 •PET/CT对肿瘤细胞浸润胃壁 深度和病灶周围区域淋巴结 转移显示不佳，因此，其对 于T分期和N分期准确率低于 增强CT，但是对进展期胃癌 的远处转移，如肝、肺、腹 膜和骨转移的准确率则明显 增高。
2 第七版胃癌分期及指南新观点解读
•建议对不能切除的局部进展期 胃癌、复发或转移性胃或胃和 食管结合部腺癌，考虑使用曲 妥珠单抗治疗，同时，研究发 现：对于HER2免疫组化为（++ +）/（++）的患者，曲妥珠单 抗效果更好。 •因此，指南中强调胃癌术后病 理学标本推荐采用免疫组化的 方法来检测HRE2的表达情况。
移灶切缘）。 •GCLM病人“治愈性”手术适应证应把握以下几点： （1）无腹腔种植或其他肝外转移；（2）原发灶具备D2胃癌切除可能； （3）肝转移灶技术上可切除，残肝贮备有保障。
5 胃癌肝转移的处理
•如果转移灶不可切除，理论及实验依据支持为无梗阻、穿孔、 出血并发症的GCLM病人实施胃癌姑息性切除术。这些依据包 括： （1）消除发生上述合并症的风险或延缓其出现； （2）降低机体肿瘤负荷； （3）降低肿瘤的代谢需求； （4）癌瘤分泌抑制免疫的细胞因子，胃癌姑息性切除对机体
病理分型： 早期胃癌 病变局限于粘膜或粘膜下层，不论大小及 是否合并淋巴结转移。 几个概念：【小胃癌】直径<10mm；【微小胃癌】直径< 5mm；【一点癌】病变更小，仅活检为癌。 进展期胃癌 病变超出粘膜下层而侵入肌层（中期胃 癌），侵出浆膜达邻近脏器或有转移（晚期胃癌）
1 概述--胃的淋巴结分组（16组）
3 胃癌前哨淋巴结导航外科
•早期胃癌前哨淋巴结的研究是 对早期胃癌淋巴结转移规律的 高度概括，是多年来人们对胃 癌淋巴结转移规律探索过程的 升华。 •胃的复杂的淋巴回流系统必须 用比较细致的淋巴结分组才能 够详细地加以描述，临床应用 虽感繁琐、不便，但在研究、 揭示胃癌淋巴结转移规律上却 起到了重要作用。
2 第七版胃癌分期及指南新观点解读
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第七版胃癌分期及指南新观点解读
日本胃癌学会于2010年3月发行了修订后的第14版 《胃癌处理规约》。
与其前的13版“规约”最大的不同之处是在胃癌的临 床分期方面做了重大的变更，废弃了解剖学的转移淋巴结 站的N分期，采用国际抗癌联盟（UICC）TNM分期的以淋巴 结转移个数分期的N分期，从而完成了日本胃癌临床分期 与UICC的TNM分期整合。
⑴贲门右淋巴结。 ⑵贲门左淋巴结。 ⑶胃小弯淋巴结。 ⑷胃大弯淋巴结。 ⑸幽门上淋巴结。 ⑹幽门下淋巴结。 ⑺胃左动脉干淋巴结 ⑻肝总动脉干淋巴结 ⑼腹腔动脉周围淋巴结。 ⑽脾门淋巴结。 ⑾脾动脉干淋巴结。 ⑿肝十二指肠韧带内淋巴结。 ⒀胰头后淋巴结。 ⒁肠系膜根部淋巴结。 ⒂结肠中动脉周围淋巴结。 ⒃腹主动脉周围淋巴结。