城乡医疗救助申请审批表
城乡医疗救助申请审批表范文
城乡医疗救助申请审批表范文一、申请人基本情况。
1. 申请人姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 身份证号：[18位号码]5. 家庭住址：[具体地址，要详细到门牌号哦]6. 联系电话：[手机号码]嗨，尊敬的审批工作人员，我来跟您讲讲我家的情况。
我就是个普普通通的老百姓，平时努力工作，就想把日子过好。
可谁能想到，这病魔就突然找上门了呢。
二、家庭经济状况。
1. 家庭人口数：[X]人。
2. 家庭年收入：[具体金额]元。
咱这家庭收入啊，真的是少得可怜。
全家就指着那点微薄的收入过日子。
我呢，在[工作单位名称，如果有就写，没有就说打零工之类的]上班，每个月就挣那么一点点钱，还得应付家里各种各样的开销。
家里其他人也都没什么特别赚钱的路子，不是做点小零活，就是在家里种点地，收成也不怎么好，就只能勉强糊口。
3. 家庭主要困难及致贫原因。
要说这困难啊，那可真是一箩筐。
最大的问题就是这病了，家里有人得了[病名]，这病就像个无底洞，把家里的钱都给吸走了。
为了治病，我们已经借了好多钱了，亲戚朋友都借遍了。
每天看着那一大把的药费单，心里就像压了块大石头，沉甸甸的。
而且因为要照顾病人，家里干活的人也少了，收入就更少了，这简直就是雪上加霜啊。
三、患者情况。
1. 患者姓名：[患者名字，如果和申请人是同一人就写申请人名字]2. 与申请人关系：[本人/亲属关系]3. 疾病名称：[详细病名]4. 患病时间：[具体日期]四、申请救助内容。
1. 申请救助金额：[X]元。
我知道这救助金也不是大风刮来的，但是我们真的是没办法了才来申请的。
这钱对我们来说就是救命钱啊，能让我们在这黑暗的日子里看到一点希望的曙光。
哪怕是能帮我们分担一点医疗费用，我们都会感激不尽的。
2. 申请救助用途。
这救助金肯定是全部都用在治病上的。
我们会拿着这笔钱去交医药费、买药品，让[患者名字]能继续接受治疗。
我们可不会乱花一分钱的，每一分钱都要用在刀刃上。
城乡困难群众医疗救助申请审批表
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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板
备注
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。
附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
单位职业
人员类别
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
联系电话
申请事由
申请人签章：年月日
中国人寿对申请人病情初审意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
县(市、区)民政局审批意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
中国人寿办理情况
（公章）
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名
性别
年龄
单位职业
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
病情
及鉴定组意见
主诉：
病情检查情况及诊断意见：
治疗意见：
预计治疗费用：
鉴定专家组签章：年月日
医疗机
构意见
（Hale Waihona Puke 章）主管院长签章：年月日注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。
省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额： （盖章） 年 月 日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年 月 日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：
城乡医疗救助审批表
社旗县城乡医疗救助审批表（县内定点医院住院治疗）人员类别：城市低保( )、农村低保( )、农村五保（)、其他，低（五）证件编号：病人情况姓名性别年龄病人住院部照片身份证号住院时间家庭住址乡（镇）村自然村（组）病情简介主治医师（签字盖章）年月日本人承诺与申请我叫，本人因患疾病，于年月日入住医院住院治疗；本人确属农村低保（城市低保、五保）对象户，若有虚假或证件转借他人使用，我自愿取消本人所享受的低保（五保）待遇5年内不再申请城乡低保（五保），同时主动上缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
因本人家庭特别困难，特申请城乡医疗救助。
承诺人（本人签字盖章）：年月日乡镇民政办审核意见经审核，患者病情属实，该同志属对象户，确属本人患病住院治疗，若有虚假或证件转借他人使用，同意取消该同志所享有的低保（五保）等待遇，该指标上缴民政局，自愿意接受党政纪处分，本人自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
经办人（签字）：领导（签字）：单位盖章：年月日主治医院审核意见经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，依据城乡医疗救助政策，本人自愿接受党政纪处分，由我负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日定点医院审核意见经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，我院同意取消本院城乡医疗救助定点医院资格，依据城乡医疗救助政策，自愿接受党政纪处分，负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日定点医院与县民政局审核、结算意见经审核，患者病情属实，确属对象，符合城乡医疗救助条件，同意给予医疗救助。
城乡医疗救助申请审批表
城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。
以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。
申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。
调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。
审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。
唐河县城乡医疗救助审批表
乡（镇）街道名称：年月日源自姓名性别民族年龄
相
片
身份证号码
联系电话
何地住院
疾病名称
城市户口或农村户口
城乡低保户、五保户或特困户
籍贯：
村（居）民委员会或二级单位意见：
经办人签字：
村（居）委会或二级单位领导签字：
村（居）委会或二级单位盖章：
年月日
乡（镇）、街道民政所意见：
经办人签字：
民政所盖章：
民政所负责人签字：
年月日
乡（镇）、街道或县直一级单位意见：
领导签字：乡（镇）街道或县直一级单位盖章：
年月日
根据调查，上述情况属实，符合城乡居民医疗救助条件。总医疗费￥元，医疗部门报销￥：元，不在报销范围额￥：元，自费额￥：元。经研究按%救助，救助额￥元。
经办人：
审核人：唐河县民政局盖章：
领导审批：年月日
备注：
冠县城乡低保对象医疗救助申请暨审批表
编号：申请日期：年民族
类别
联系电话
家庭住址
所在村庄（单位）
乡镇（主管部门）
申
请
理
由
本家庭由于患等原因，于年月日在住院治疗天，医疗费用元，致使生活特别困难，特向政府申请医疗救助。
申请人（签字）
年月日
家庭人口
家庭年人均纯收入
家庭成员状况
项目
成员一
议，同意上报。
村（单位）公章
年月日
乡镇主管单位意见
经调查核实患疾病，家庭收入和家庭财产符合有关规定，家庭困难情况属实，同意上报。
乡镇（主管单位）公章
年月日
县民政局审批意见
经审查，符合医疗救助政策，决定发放救助金。
冠县最低生活保障办公室（章）
年月日
备注
城乡救助情况管理记录
领取编号
时间
金额
备注
成员二
成员三
成员四
姓名
与户主关系
身份证号
健康状况
残疾等级
家庭财产
人均金融资产（元）
住房（套）
机动车辆及大型农机具
其他
住院费用
医院减免
医保补助
各种商业保险及集体补助
其他部门捐助救助情况
单位或个人捐助情况
备注：类别包括低保、五保、低收入家庭、因病致贫家庭等。
村
单位审核意见
经核实确系患有疾病，家庭人均年收入元，家庭财产符合有关规定，符合医疗救助条件，公示后群众无异
医疗救助申请审批表
□其他对象
就诊类型 就诊起止时间 主要病情说明 项 目
□门诊 月 日--
就诊医院 年 月 日 联系电话
医疗发生费用
农合(医保)报销金额
本人自付金额
住院药费 日常用药 合 计
单 据 ( ) 张
村(居)民 委员会审 查意见
负责人(签字):
(公章) 年Leabharlann 月 日乡镇(单 位)审核意 见
负责人(签字):
(公章) 年 月 日
县民政局 审批意见
主管局长(签字):
(公章) 年 月 日
注：所需材料①个人申请，②身份证、户口本复印件，③医院出具的诊断证明，④农合或医 保报销后的药费单据(或费用总单据、住院药费日清单、病历)。
威县城乡特困群众医疗救助申请审批表申请人姓名性别年龄身份证号家庭住址户口类型非农业低保对象五保对象三无对象特困户其他对象就诊类型住院门诊就诊医院就诊起止时间联系电话主要病情说明医疗发生费用本人自付金额住院药费日常用药村居民委员会审查意见负责人签字
威县城乡特困群众医疗救助申请审批表
申请人姓名 家庭住址 类 别 □低保对象 □住院 年 □五保对象 □三无对象 □特困户 性别 年龄 身份证号 户口类型 家庭 人口 □非农业 □农 业
医疗救助审批表
我的家庭情况具体如下：
本人现申请太原市城市医疗救助申请，所提供材料属实，如有隐瞒愿承担一切后果。现提出申请，望相关部门给予批准。
姓名
性别
年龄
身份证号
所患病种
就诊医院
就诊时间
保险类别
（职工医保居民医保新农合）
救助类别
（低保、五保、优抚、因病致贫）
个人自付费用总金额
救助比例
救助金额
家庭地址
联系电话
居（村）
委会
审查
意见
负责人：年月日
街道
（乡镇）审核
意见
负责人：年月日
区民政
局评审
组审批
意见
经评审组评审，决定对大病救助元。
年月日
杏花岭区城（乡）医疗救助审批表
申请人：赵太萍
年月日
城乡医疗救助申请审批表.docx
XX县城乡医疗救助申请审批表
填表说明及要求:
1、申请者必须用钢笔（签字笔）正楷如实填写本表，并附以下材料：
①申请书；
②户口簿、身份证复印件；
③低保证（五保证）、建档立卡贫困户
④疾病诊断书或医疗病历资料；
⑤医疗费用原始收据或农合办出具的原始医疗补偿表（加盖农合办公章）或医保中心出具的城乡居民医疗保险基金结算单（加盖医保中心公章）或大病保险二次补偿费用结算单；
⑥患者本人农商银行账号复印件,使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明。
2、对象属别：特困供养人员，低保户，建档立卡贫困
户，低收入人员，其它特殊困难人员。
安徽省城乡医疗救助申请审批表
年月日（盖章）
备注
1、申请人类别：申请人在对应类型上划√；
2、证件名称及编号：前三类对象填写相应的证件及编号，第四类对象填写身份证及号码。
安徽省城乡医疗救助申请审批表
户主姓名
家庭人口
照片
患者姓名
年龄
性别
家庭住址
申请人类别
1、五保户2、低保户3、重点Βιβλιοθήκη 抚对象4、其它患者与户
主关系
证件编号
证件名称
何时、何医院诊断
疾病名称
申请救助时间
入户调查情况
调查人
村（居）民委员会公示结果
年月日（盖章）
乡镇（街道）审核意见
年月日（盖章）
区级民政部门
审批意见
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晋江市民政局 印
局分管领导（签名）：
市民 政局 主要 领导 审批 意见 局主要领导（签名/盖章）：
年月日
年月日
1、申请者必须用钢笔正楷如实填写本表，并附以下材料：①本人身份证及户口簿复印件； ②当年度二级或以上医院出具的疾病诊断证明原件、检查报告、出院小结及其它证明材 料；③低保户提供低保证，重度残疾人提供第二代残疾证等；④本人或被委托人银行卡 （存折）复印件，使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明；⑤新型 填表说 农村合作医疗出院（门诊）补偿审核表或城镇医保报销凭证原件，转外就医的提供医疗机 明及要 构住院收费票据原件；⑥申请医前救助的，不必提供出院小结和新农合补偿审核表等报销 求 凭证。 2、困难类别指：低保、五保、优抚、五老、重残、三无、精简退职、低收入困难户等对 象； 3、本表必须全部填写完整，不得为空，否则予以退回； 4、本表一式两份。
合医疗救助条件，同意上报市民政局。
。医保或新农合补偿范围内医疗费
镇（街 道）民 政部门 或市直
晋江 用合计 市民 额 政局 用 相关 医疗救助
元，实际补偿金 元，个人负担医疗费 元，建议按规定给予
元。
单位审
科室
核意见 负责人（签名/盖章）：
意见 经办人（签名）：
负责人（签名）：
年月日
年月日
晋江
晋江市 民政局 分管领 导意见
根据《晋江市城乡医疗救助暂行规定 》，本人符合医疗救助申请条件，表中 所填写的内容及提供的材料均真实无 误，同意接受村居委会及各级民政部门 申请人 对本人家庭收入、生活水平、健康状况 承诺 等进行调查，如有不实，本人愿放弃接 受救助权利，并承担责任。
村 （居 ）委 会或 企事 业单 位初
经调查评议，该家庭总人口 __ ___
人，家庭月总收入
元，
月人均收入
元，申请材料
齐全,符合医疗救助条件，同意上报
镇(街道、主管单位)。
申请人或代办人（签名）：
审意 负责人（签名/盖章）：年月日见年月日
经调查，该家庭总人口 人，家庭
经审核，申请人属
对
月总收入
元，月人均收
象，本年度第
次申请，所附
入
元，申请证明材料齐全,符
证明材料齐全，符合医疗救助条件