城乡医疗救助申请审批表

晋江市民政局 印
局分管领导（签名）：
市民 政局 主要 领导 审批 意见 局主要领导（签名/盖章）：
年月日
年月日
1、申请者必须用钢笔正楷如实填写本表，并附以下材料：①本人身份证及户口簿复印件； ②当年度二级或以上医院出具的疾病诊断证明原件、检查报告、出院小结及其它证明材 料；③低保户提供低保证，重度残疾人提供第二代残疾证等；④本人或被委托人银行卡 （存折）复印件，使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明；⑤新型 填表说 农村合作医疗出院（门诊）补偿审核表或城镇医保报销凭证原件，转外就医的提供医疗机 明及要 构住院收费票据原件；⑥申请医前救助的，不必提供出院小结和新农合补偿审核表等报销 求 凭证。 2、困难类别指：低保、五保、优抚、五老、重残、三无、精简退职、低收入困难户等对 象； 3、本表必须全部填写完整，不得为空，否则予以退回； 4、本表一式两份。
根据《晋江市城乡医疗救助暂行规定 》，本人符合医疗救助申请条件，表中 所填写的内容及提供的材料均真实无 误，同意接受村居委会及各级民政部门 申请人 对本人家庭收入、生活水平、健康状况 承诺 等进行调查，如有不实，本人愿放弃接 受救助权利，并承担责任。
村 （居 ）委 会或 企事 业单 位初
经调查评议，该家庭总人口 __ ___
合医疗救助条件，同意上报市民政局。
。医保或新农合补偿范围内医疗费
镇（街 道）民 政部门 或市直
晋江 用合计 市民 额 政局 用 相关 医疗救助
元，实际补偿金 元，个人负担医疗费 元，建议按规定给予
元。
单位审
科室
核意见 负责人（签名/盖章）：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ意见 经办人（签名）：
负责人（签名）：
年月日
年月日
晋江
晋江市 民政局 分管领 导意见
人，家庭月总收入
元，
月人均收入
元，申请材料
齐全,符合医疗救助条件，同意上报
镇(街道、主管单位)。
申请人或代办人（签名）：
审意 负责人（签名/盖章）：
年月日
见
年月日
经调查，该家庭总人口 人，家庭
经审核，申请人属
对
月总收入
元，月人均收
象，本年度第
次申请，所附
入
元，申请证明材料齐全,符
证明材料齐全，符合医疗救助条件