申报材料真实性自我保证声明【模板】

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申报材料真实性自我保证声明

XX市药品监督管理局:

我单位申请xxx事项,提交如下材料:

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我单位保证:

□提交的申请材料内容真实、有效;

□本次申请的药品(医疗器械)行政审批事项,不具有《药品安全“黑名单”管理规定(试行)》(国食药监办[2012]219号)第七条规定的行业禁入情况。

法定代表人签字:XXX (人名)企业公章

XX年X月 X 日 XX 年 X 月 X日

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