健康膳食调查问卷

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营养膳食调查问卷

营养膳食调查问卷
姓名：性别：年龄：身高：体重：
1、您经常食用的主食，
2、您经常食用的蔬菜，每天食用蔬菜的量？
3、您是否每天食用水果，较喜欢的水果种类是？
4、经常食用的畜产品是：（）
A.猪肉
B.牛肉
C.羊肉
D.内脏
E.其它：
5、经常食用的禽产品是：（）
A.鸡肉
B.鸭肉
C.鹅肉
D.内脏
E.其它：
6、是否经常食用如下食品：（）
A.油炸食品
B.烟熏食品
C.腌腊食品
D.饼干
E.膨化类食品
F.快餐
G.方便面
H.火腿肠
I.碳酸饮料
7、每餐就餐时间：（）A.〈5分钟 B.5-10分钟 C.10-20分钟
D.20-30分钟
E.30分钟
8、一日三餐能按时就餐吗：（）
A.按时
B.基本按时
C.很难按时
D.不按时
9、是否经常加餐吗？是（），否（），（）次／周
10、每天饮水量（250毫升）：（）
A.１杯
B.２～３杯
C.４～５杯
D.６杯以上
11、每周运动几次：（）次/周，每次运动的时间（）min。

12、每天食用盐量：（）克
13、是否吸烟？是（），否（）
14、是否经常饮酒？是（），否（）
15、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。

家长营养膳食调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解我园幼儿的膳食营养状况，优化膳食管理，保障幼儿健康成长，我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为孩子们提供更加科学、营养的膳食。

请您在百忙之中抽出宝贵时间，认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子所在的班级：____________________2. 您孩子的姓名：____________________3. 您的姓名：____________________4. 您的联系方式：____________________二、膳食摄入情况5. 您的孩子每天在家吃几顿饭？（单选）A. 三顿B. 两顿C. 一顿D. 不固定6. 您的孩子在家主要吃哪些类型的食物？（多选）A. 肉类B. 豆制品C. 水果D. 蔬菜E. 米面F. 粗粮G. 其他（请注明）：____________________7. 您的孩子是否挑食？（单选）A. 是B. 否8. 您的孩子是否偏食？（单选）A. 是B. 否9. 您的孩子是否经常吃零食？（单选）A. 是B. 否10. 您的孩子是否喝牛奶或奶粉？（单选）A. 是B. 否三、膳食营养认知11. 您是否了解幼儿膳食营养的基本知识？（单选）A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 不了解12. 您认为幼儿膳食营养对幼儿健康成长的重要性？（单选）A. 非常重要B. 比较重要C. 一般D. 不重要13. 您是否关注我园每周公布的食谱？（单选）A. 是B. 否四、膳食满意度14. 您对孩子在家中的膳食是否满意？（单选）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意15. 您对孩子在幼儿园的膳食是否满意？（单选）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意16. 您认为幼儿园膳食结构是否合理？（单选）A. 非常合理B. 比较合理C. 一般D. 不合理17. 您认为幼儿园膳食营养是否均衡？（单选）A. 非常均衡B. 比较均衡C. 一般D. 不均衡五、意见和建议18. 您对我园膳食管理工作有哪些意见和建议？（请在此处详细描述）感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我园膳食管理工作产生积极影响。

大学生营养知识与膳食状况调查问卷

大学生营养知识与膳食状况调查问卷性别1、您所属的学院和专业是什么？A、食品学院（食品营养专业）B、食品学院（非食品营养专业）C、非食品学院2、你一日三餐准时进餐吗？A、是B、不是C、视情况而定3、有没有偏食的情况？A、有B、没有C、不清楚4、您的早餐一般会选择什么？（可多选）A、炒粉、炒面、炒饭类B、牛奶面包类C、豆浆包子类D、汤粉汤面类E、粥类F、蛋类G、其他H、不吃早餐5、您有吃宵夜的习惯吗？A、天天吃B、一周4-6次C、一周1-3次D、基本不吃6、您喜欢吃哪些零食？A、坚果类B、饼干、点心、糖果类C、肉干、鱼干、果脯类D、膨化食品类E、其他F、不喜欢吃零食7、您一个星期吃几次泡面吗？A、多于7次B、4-7次C、1-3次D、基本不吃8、您一天的饮水量是？（以每杯200ml计算）A、1-4杯B、5-8杯C、8杯以上9、你口渴时会选择什么饮品？A、白开水B、矿泉水C、饮料D、牛奶E、不确定10、您有喝汤的习惯吗？A、几乎每餐都喝B、每周7次以上C、每周2-7次D、每周2次以下11、您一个星期吃几个鸡蛋？A、多于7个B、4-7个C、1-3个D、基本不吃12、您对粗粮食品（玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦等）的摄入情况是？A、几乎每天吃B、经常吃（每周4-6次）C、偶尔吃（每周1-2次）D、很少吃（每月1-3次）E、基本不吃13、您对豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干等）的摄入情况是？A、几乎每天吃B、经常吃（每周4-6次）C、偶尔吃（每周1-2次）D、很少吃（每月1-3次）E、基本不吃14、您对奶类及奶制品（纯奶、酸奶、含乳饮料等）的摄入情况是？A、几乎每天吃B、经常吃（每周4-6次）C、偶尔吃（每周1-2次）D、很少吃（每月1-3次）E、基本不吃15、您对动物内脏（肝、肾、胃、肠）的摄入情况是？A、几乎每天吃B、经常吃（每周4-6次）C、偶尔吃（每周1-2次）D、很少吃（每月1-3次）E、基本不吃16、您对新鲜蔬菜的摄入情况是？A、几乎每天吃B、经常吃（每周4-6次）C、偶尔吃（每周1-2次）D、很少吃（每月1-3次）E、基本不吃17、您对新鲜水果的摄入情况是？A、几乎每天吃B、经常吃（每周4-6次）C、偶尔吃（每周1-2次）D、很少吃（每月1-3次）E、基本不吃18、您是否同意“不口渴就不用喝水”的说法？A、同意B、不同意19、您认为维生素C的主要来源是什么？A、谷类薯类B、豆类及其制品C、蔬菜水果类D、不知道20、茶有哪些药用价值？A、抗菌抑菌B、抗衰老C、减肥D、抗辐射21、以下哪一种食物搭配会导致食物中毒？A、羊肉与大蒜B、鲫鱼与小豆C、猪肉与百合22、以下哪种食物不能与猪肉同时吃？A、鸭肉B、鸡肉C、牛肉D、羊肉23、缺少维生素E会导致什么疾病？A、引发近视B、肢端肥大症C、夜盲症D、血浓性贫血E、白内障F、牙齿发黄24、下列哪类食物含有较高含量的蛋白质？（多选题）A、蔬菜类B、水果类C、坚果类D、鱼虾类E、奶类F、蛋类25、在平时饮食中考虑的因素是？（多选题，请按顺序排列）A、价格B、营养C、味道D、心情E、个人喜好26、你是否有兴趣了解与营养保健相关的知识？A、非常有兴趣B、有兴趣C、不怎么感兴趣D、不感兴趣27、您平时是从哪些渠道了解到与营养保健相关的知识？A、杂志报纸类B、网络媒体类C、课程学习或讲座类D、没了解过28、您认为掌握了营养保健知识后对实际生活有帮助吗？A、非常有帮助B、有点帮助C、没帮助29、您尝试过运用营养保健知识调理自己的身体吗？A、曾经尝试过B、没尝试过30、您认为怎样才能促进身体健康？A、合理的膳食搭配B、适量的运动C、保持心情舒畅D、以上都是。

饮食调查问卷模板及范文

一、问卷目的为了解我国公民的饮食习惯、营养摄入情况以及对健康饮食的认知，本问卷旨在收集相关数据，为我国饮食健康研究提供参考。

二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□男□女（2）年龄：□18岁以下□18-25岁□26-35岁□36-45岁□46-55岁□56岁以上（3）职业：□学生□上班族□自由职业者□农民□退休人员□其他2. 饮食习惯（1）您每天的饮食规律吗？□是□否（2）您是否早餐、午餐、晚餐都按时吃？□是□否（3）您是否偏食？□是□否（4）您每天吃几顿饭？□1顿□2顿□3顿□4顿及以上（5）您每天的饮食结构中，主食占比约为多少？□30%以下□30%-50% □50%-70% □70%以上3. 营养摄入情况（1）您是否关注食物的营养成分？□是□否（2）您每天摄入的水果和蔬菜量是否充足？□是□否（3）您是否摄入足够的蛋白质？□是□否（4）您是否摄入足够的脂肪？□是□否（5）您是否摄入足够的碳水化合物？□是□否4. 健康饮食认知（1）您认为健康饮食对身体健康的重要性如何？□非常重要□重要□一般□不重要□不知道（2）您是否了解以下健康饮食原则？□均衡膳食□低盐低脂□适量运动□充足睡眠□其他（3）您是否遵循健康饮食原则？□是□否5. 饮食问题及建议（1）您认为目前我国公民在饮食方面存在哪些问题？请列举：（2）针对以上问题，您有什么建议？三、问卷结束语感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见对我们具有重要意义。

祝您身体健康，生活愉快！问卷范文：尊敬的受访者：您好！为了解我国公民的饮食习惯、营养摄入情况以及对健康饮食的认知，我们特此开展本次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息（1）性别：□男（2）年龄：□26-35岁（3）职业：□上班族二、饮食习惯（1）您每天的饮食规律吗？□是（2）您是否早餐、午餐、晚餐都按时吃？□是（3）您是否偏食？□否（4）您每天吃几顿饭？□2顿（5）您每天的饮食结构中，主食占比约为多少？□50%-70%三、营养摄入情况（1）您是否关注食物的营养成分？□是（2）您每天摄入的水果和蔬菜量是否充足？□是（3）您是否摄入足够的蛋白质？□是（4）您是否摄入足够的脂肪？□是（5）您是否摄入足够的碳水化合物？□是四、健康饮食认知（1）您认为健康饮食对身体健康的重要性如何？□非常重要（2）您是否了解以下健康饮食原则？□均衡膳食、低盐低脂、适量运动、充足睡眠（3）您是否遵循健康饮食原则？□是五、饮食问题及建议（1）您认为目前我国公民在饮食方面存在哪些问题？请列举。

大学生饮食健康调查问卷

大学生饮食健康调查问卷1.您的性别：A 男B女2.您的月生活费是：A 500元以下B 500～700元C 700～1000元D 1000元以上3.您的月均饮食消费：A 200元以下B 200～300元C 300～500元D 500元以上4.您对人体七大营养物质了解有多少：A 非常了解B 基本了解C了解一点D 一点也不了解5.您认为深色蔬菜与浅色蔬菜哪个营养价值高？6.您吃正餐时所摄入的食物种类主要有（多选）：A谷类B蔬菜C肉类D水果E奶类F豆及制品G蛋类H根茎类I鱼类A 深色B浅色 C 不知道7.您有吃早餐的习惯吗？A 有，每天吃B 经常吃（每周4～6次）C偶尔吃（每周少于4次）D几乎不吃8.您不吃早餐的原因：A 睡懒觉没有足够的时间B 没有食欲C 为了节食D 其他9.您有吃水果的习惯吗？A每天都吃 B 经常吃C偶尔吃D基本不吃10.您不经常吃水果的原因：A水果太贵了B懒得买C 不喜欢吃D其他11.您的饮食习惯比较倾向：A 多肉少菜B 荤素均匀搭配C 食肉较少D 完全素食12.您对食物相克了解多少A 很清楚这方面知识B 大致了解C 知道一点D 一点都不了解13.您的饮食会受心情影响吗？A 经常会B 有时会C 不会14.您认为大学生养成不健康的饮食习惯的原因是：A 缺乏常识B 节省时间C 节食减肥D 省钱E 其他15.您有早晨起床喝杯凉白开的习惯吗？A 每天B 偶尔C 没有16.您每天的饮水量：A 1400ML以上B 1000～1400MLC 500~1000MLD 500ML以下E 基本不喝水17.您的饮食情况是下列哪一种？A 追求营养平衡B 吃饱即可，不考虑营养C 只有好吃就可以了D 经常感觉是不饱18.您认为零食及路边摊的看法：A 大家都吃，没问题B 喜欢而且经常吃C 喜欢但因其无营养，克制自己不吃D 不喜欢19.如果学校请一位膳食营养搭配专家来校开展免费讲座您会去吗？A一定会去B 看情况C 没兴趣20.您认为营养知识对健康有影响吗A影响很大B有较小影响C没有影响。

合理膳食的调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民膳食结构、饮食习惯以及营养健康状况，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国膳食营养研究和健康促进工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 农村居民4. 您的职业：- 学生- 企事业单位员工- 自由职业者- 农民- 其他二、饮食习惯5. 您每天是否吃早餐？- 是- 否6. 您的早餐通常在哪里吃？- 家里- 学校食堂- 单位食堂- 路边摊- 其他7. 您的早餐通常吃什么？- 米饭、面条- 面包、馒头- 粥、豆浆- 蛋、牛奶- 其他8. 您每天吃几顿正餐？- 一顿- 两顿- 三顿9. 您的午餐和晚餐通常在哪里吃？ - 家里- 学校食堂- 单位食堂- 餐馆- 其他10. 您的晚餐通常吃什么？ - 米饭、面条- 面包、馒头- 粥、豆浆- 蛋、牛奶- 肉类、鱼类- 蔬菜、水果- 其他11. 您是否吃夜宵？- 是- 否12. 您的夜宵通常吃什么？ - 米饭、面条- 面包、馒头- 粥、豆浆- 蛋、牛奶- 肉类、鱼类- 蔬菜、水果- 其他13. 您的饮食口味倾向于？- 清淡- 偏甜- 偏咸- 偏油腻14. 您的主食结构是？- 大米白面为主，少量粗粮薯类- 大米白面、粗粮、薯类三者基本等量 - 粗粮、薯类为主，少量大米白面- 只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类三、膳食营养15. 您是否关注食品的营养成分？- 是- 否16. 您认为以下哪些食物对健康有益？- 蔬菜、水果- 肉类、鱼类- 粗粮、薯类- 蛋、牛奶- 其他17. 您是否经常食用以下食物？- 绿叶蔬菜- 红薯、玉米- 深海鱼类- 坚果- 其他18. 您是否了解以下营养素的作用？- 蛋白质- 脂肪- 碳水化合物- 维生素- 无机盐19. 您是否知道如何搭配膳食以获得均衡营养？ - 是- 否20. 您认为以下哪些因素会影响您的膳食营养？ -。

大学生膳食营养与健康调查问卷模板

大学生膳食营养与健康调查问卷欢迎参加本次答题1、您的体征指数（M）是多少：M=体重（公斤）/身高2（米）= 【填空题】________________________2、您是否吃早餐？【单选题】○ 天天吃○ 有时吃○ 很少吃○ 从来不吃3、您早餐通常吃什么？【单选题】○ 粥、面条、包子、奶、鸡蛋○ 饼干、面包、乳饮料○ 方便面、速食品○ 油炸类4、您吃午、晚餐的方式主要是？【单选题】○ 回家吃○ 学校食堂或餐馆点菜○ 快餐○ 只吃蔬菜、水果5、您有吃夜宵的习惯吗？【单选题】○ 基本不吃○ 很少吃○ 有时吃○ 天天吃6、您喜欢吃哪些零食？【单选题】○ 坚果类○ 饼干、点心类○ 肉干、鱼干○ 果脯类、膨化食品等○ 其他7、您的饮食口味倾向于？【单选题】○ 清淡○ 偏甜○ 偏咸○ 偏油腻8、您每天睡眠时间为? 【单选题】○ 6-8 小时○ 8 小时以上○ 4-6 小时○ 4 小时以下9、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干等）的情况？【单选题】○ 天天吃○ 每周三次以上○ 每周两次以下○ 基本不吃10、您奶类及奶制品（纯奶、酸奶、含乳饮料、）的摄入情况是？【单选题】○ 天天吃○ 每周3 次以上○ 每周两次以下○ 基本不喝11、您经常吃鸡蛋吗？【单选题】○ 天天吃○ 每周3次以上○ 每周两次以下○ 基本不吃12、您是素食主义者吗? 【单选题】○ 不是,每天都吃些瘦肉和鱼类○ 不是,但每天都有相应的蛋奶的摄入○ 不是,喜欢吃肉,尤其肥肉○ 是,完全素食13、您每天吃水果的时间？【单选题】○ 两餐之间○ 餐后即吃○ 餐前吃○ 很少吃或不吃14、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少? 【单选题】○ 300 克以上○ 200-300 克○ 100-200 克○ 100 克以下15、您每天的喝水量大约是多少? 【单选题】○ 1000-1500 毫升○ 500-1000 毫升○ 1500 毫升以上○ 500 毫升以下16、您的长期饮用水是哪一种？【单选题】○ 矿泉水○ 自来水（白开水）○ 茶水○ 纯净水17、您饮用水的习惯是？【单选题】○ 在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水○ 没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水○ 饮水没有规律○ 只有感到口渴的时候，才饮水18、您平均每周参加体育活动的时间？【单选题】○ 天天参加○ 每周3次以上○ 每周3次以下○ 基本没有体育活动19、你在饮食上有没有什么偏好？【填空题】________________________20、你对改善学生健康状况有什么建议？【填空题】________________________。

膳食营养健康知识调查问卷

膳食营养健康知识调查问卷学校名称：班级：姓名：日期：1、人体必须的营养素有几种？（正确答案：C）A、4种B、5种C、7种D、9种2、维生素、纤维素、无机盐最好的来源是：（正确答案：A )A、色彩较鲜艳的水果、蔬菜B、色彩不太鲜艳的水果、蔬菜C、动物的骨头D、不知道3、什么是平衡膳食？（正确答案：A）A、平衡膳食就是要求膳食中的食物营养成分齐全，数量充足，比例适当，能满足机体的需要，达到供给和消耗的平衡。

B、多吃蛋白质C、食物要精细D、按嗜好饮食4、怎样预防肥胖症？（正确答案： D）A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量；B、提倡吃植物油，少吃动物油；C、加强体育锻炼。

D. 以上都是5、怎样预防营养缺乏症？（正确答案： D）A、食物多样化B、改变挑食和偏食的不良习惯；C、加强运动以促进食物中营养素的吸收。

D、以上都是6、饮食卫生主要包括哪几个方面？（正确答案：F）A、一日三餐，定时定量；B、不挑食和不偏食；C、少吃或不吃零食；D、饭前便后要洗手；E、预防食物中毒。

F、以上都是7、挑食和偏食的害处：（正确答案： D）A、导致营养不良B、影响生长发育C、容易患病，影响身体健康D、以上都是8、人体必需的七种营养素是：（正确答案： H）A、旦白质B、脂肪C、碳水化合物D、无机盐E、维生素F、纤维素G、水H、以上都是9、食用盐加碘的好处是：（正确答案： C）A、预防缺碘性甲状腺肿（俗称大脖子病）B、预防胎儿或儿童发育不良、智力低下（俗称呆小病）C、以上都是10、喝生水、吃不干净水果会导致：（正确答案：A）A、腹痛、腹泻B、营养不良C、感冒发热D、头晕、乏力11、下图是一个“食物金字塔”的图形，共有6层，请你认为一天中下列哪些食物应当吃多一些、哪些食物应当吃少一点，并将吃多的食物将其编号填在第一层，吃得最少的食物将其编号填在第6层，层次越高、需要越少（以此类推）。

（1）肉鱼类（2）菜蔬类（3）米面谷物类（4）水果（5）糖油盐类（6）奶制品和蛋类第六层第五层第四层第三层第二层第一层正确答案：第六层：选（5），第五层：选（6），第四层：选（1），第三层：选（4），第二层：选（2），第一层：选（3）。

大学生膳食营养调查问卷

大学生膳食营养调查问卷亲爱的同学您好，“国家十四五规划”中倡导提高高国民健康素养，其中大学生是重要的宣教人群，为更好的了解您营养理念和生活方式，减少不健康膳食可能对您身体带来的伤害，树立健康的营养观，养成健康的生活方式。

请您就如下问卷内容进行真实选择，我们会对您的个人问卷保密，不透露个人姓名等隐私，谢谢您的配合。

你的年龄是？[填空题] *_________________________________你的身高是？（厘米） [填空题] *_________________________________你的体重是？（kg) [填空题] *_________________________________一、基本情况调查1.你的性别是： [单选题] *○男○女2.你的专业是： [单选题] *○医学类○非医学类3.你的年级是： [单选题] *○大一○大二○大三○大四○大五○研究生及以上4.你的民族是： [单选题] *○汉族○其他二、营养知识调查1.你是否学习过与营养有关的课程，学校学习或自学？ [单选题] *○是○否2.在与你共同生活的家人中，是否有人懂得或关注营养相关知识？ [单选题] *○是○否3.你是否知道或了解《中国居民膳食指南2022》的具体内容？ [单选题] *○是○否4.你所在的学校对大学生饮食健康教育的重视程度如何？ [单选题] *○很重视，经常开设有关课程和讲座○一般，较少开设相关课程和讲座，但有相关宣传，如食堂○没有开设相关课程和讲座，但有相关宣传○不重视，没有涉及这方面的任何措施5.你平时会关注有关饮食健康方面的文章和信息吗？ [单选题] *○会持续关注○看到了关于饮食健康方面的文章和信息，会短暂关注○一般不会，除非自己的身体健康出现问题○没什么兴趣6.你主要通过哪种途径获得饮食健康知识？ [多选题] *□报刊杂志□网络□父母及朋友□学校教育□不会关注7.中国居民平衡膳食宝塔有几层？ [单选题] *○4层○5层○6层○7层○不知道8.一日三餐中，早、中、晚餐的热量比例最为合理的供应要求为: [单选题] *○20%、30%、50%○30%、40%、30%○30%、30%、40%○20%、50%、30%9.你认为正常人每天摄入多少食盐为宜？ [单选题] *○5克○6克○6-10克○10克以上10.晚上看不见东西(夜盲症)是缺乏哪种维生素？ [单选题] *○维生素A○维生素B○维生素C○维生素D11.食盐食用过多易导致哪种疾病发生？ [单选题] *○高脂血症○高血压病○糖尿病○脑出血12.能提供给人体优质蛋白质的食物是: [单选题] *○蔬菜○粮谷○奶、蛋、瘦肉类○水果13.你认为有哪些原因容易导致大学生产生不良的饮食习惯？ [多选题] *□为了节省时间□为了减肥□为了省钱□不良的生活习惯□缺少家人的督促□对饮食健康不重视□频繁的社交活动□其他14.你对饮食的态度是？ [单选题] *○能吃饱就行，不在乎饭菜的质量○讲究营养，科学搭配○好吃就行○看心情吧，心情好就多吃点15.你有因饮食状况而产生过什么问题吗？ [多选题] *□皮肤冒痘或暗黄□体型肥胖或消瘦□肠胃疾病□体质变差□记忆力下降□没有问题16.你认为自己的饮食营养与健康现状？ [单选题] *○很健康，继续保持○不太满意，努力改正○不满意，懒于改正○没关心过，无所谓17.你最希望了解哪些方面的营养学知识？ [多选题] *□如何合理膳食□食品卫生和安全知识□营养不良的预防□日常食谱□食物正确烹调方法□其他18.你在选购食品时是否会看标签上的内容？ [单选题] *○常看(十次中有六以上)○有时看(十次中有三至五次)○偶尔看(十次中有一至二次)○从来不看三、饮食行为调查1.你每月用于饮食(包括正餐、零食、宵夜、饮料等)的消费约？ [单选题] *○500元以下○500-1000元○1000-2000元○2000元以上2.你吃饭的速度如何？ [单选题] *○非常快○偏快○一般速度○偏慢3.你的饮食口味倾向于？ [单选题] *○清淡○偏甜○偏咸○偏辣○偏油腻4.你有哪些饮食习惯？ [多选题] *□看视频(电视、手机、电脑等)佐餐□偏食□零食当正餐□经常点外卖□经常吃路边摊□饮料当水□很少喝牛奶□不吃早餐□丰盛晚餐□大多吃得过咸或过油5.你选择食物时，首要考虑的是？ [单选题] *○营养丰富○干净卫生○口味合适○方便快捷○价格便宜○其他6.你的一日三餐时间是否规律: [单选题] *○三餐规律○经常不吃早餐或晚餐○偶尔不吃早餐或晚餐○三餐不规律7.你是否吃早餐？ [单选题] *○天天吃○有时吃○很少吃○从来不吃8.你的早餐通常在哪里吃？ [单选题] *○家里○学校食堂○快餐店或路边小吃○外卖○其他9.你的早餐通常吃什么？ [单选题] *○粥、面饼、包子、奶、鸡蛋○饼干、面包、乳饮料○方便面、速食品○油条油炸类10.你的午餐通常在哪里吃？ [单选题] *○家里○学校食堂○快餐店或路边小吃○外卖○其他11.你的午餐一般如何搭配 [单选题] *○肉多菜少○菜多肉少○都是荤菜○都是素菜○没有规律12.你的晚餐通常在哪里吃？ [单选题] *○家里○学校食堂○快餐店或路边小吃○外卖○其他13.你的晚餐一般如何搭配 [单选题] *○肉多菜少○菜多肉少○都是荤菜○都是素菜○没有规律14.你用餐一般会吃到几分饱？ [单选题] *○3分饱○5分饱○7分饱○10分饱15.你有吃夜宵的习惯吗？ [单选题] *○每天吃○经常吃○偶尔吃○基本不吃16.你有吃零食的习惯吗，零食的食用频率如何？ [单选题] *○每天都吃甚至代替主食○每天都吃但不多吃○时常吃而且会吃很多○偶尔会吃但不多吃○从来不吃17.你最喜欢吃哪些零食？ [多选题] *□坚果类□饼干、点心类□肉干、鱼干□果脯类、膨化食品等□从来不吃18.你常喝饮料吗，你常喝的饮料是？ [多选题] *□从不喝饮料□果汁□无碳酸含糖饮料□碳酸饮料□咖啡□茶饮料□奶茶类□乳酸菌饮料19.你的主食结构是？ [单选题] *○只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类○大米白面为主，少量粗粮薯类○大米白面、粗粮、薯类三者基本等量○粗粮、薯类为主，少量大米白面20.你平均每天主食能吃多少(一个馒头/一碗米饭约合二两)？ [单选题] *○8-10两○5-8两○2-4两○2两以下21.你吃粗粮食品(玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等)的次数？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃22.你吃豆制品(豆浆、豆腐、豆干等)的情况？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃23.你每天豆制品的平均摄入量是？ [单选题] *○每天保证30-50克○每天10-20克○每天10克以下○基本不吃24.你奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪)的摄入情况是？[单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃25.你每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪)的摄入量是？[单选题] *○每天保证300克○每天100-200克○每天100克以下○基本不吃26.你吃鸡蛋的情况？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃27.你经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉)吗？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃28.你是素食主义者吗？ [单选题] *○不是，每天都吃些瘦肉和鱼类○不是，但每天都有相应的蛋奶的摄入○不是，喜欢吃肉，尤其肥肉○是，完全素食29.你吃动物内脏(肝、肾、胃、肠)的情况？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃30.你吃鱼、虾、蟹等水产品的情况？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃31.你每天新鲜蔬菜的食用量是多少？ [单选题] *○300克以上○200-300克○100-200克○100克以下32.你每天新鲜水果的食用量是多少？ [单选题] *○200克以上○100-200克○100克以下○很少吃或不吃33.你每天吃水果的时间？ [单选题] *○餐前吃○两餐之间○餐后即吃○很少吃或不吃34.你每天的喝水量大约是多少？(一次性纸杯约180-250ml) [单选题] *○500ml以下○1000-1500ml○500-1000ml○1500ml以上35.你饮用水的习惯是？ [单选题] *○在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水○没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水○饮水没有规律○只有感到口渴的时候，才饮水36.你有喝汤或粥的习惯吗？ [单选题] *○餐餐都喝○每天一次○每周三次以上○每周两次以下○不喝37.你通常喝汤或粥的时间？ [单选题] *○饭前喝○边吃饭边喝○饭后喝○很少喝或不喝38.你家做菜常用的烹饪方式是？ [单选题] *○凉拌、清蒸○快炒○煮、炖、焖○油炸39.你有食用腌制或油炸食品的习惯吗？ [单选题] *○没有，从不吃腌制或油炸食品○偶尔吃腌制或油炸食品○经常吃腌制或油炸食品○几乎天天吃40.《中国居民膳食指南2022》八条膳食准则，你能做到了几点？ [多选题] *□食物多样，合理搭配□吃动平衡，健康体重□多吃蔬果、奶类、全谷、大豆□适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉□少盐少油，控糖限酒□规律进餐，足量饮水□会烹会选，会看标签□公筷分餐，杜绝浪费。

膳食营养调查问卷

膳食营养调查问卷尊敬的参与者，您好！我们正在进行一项关于合理膳食习惯的调查，旨在了解您的饮食状况，为提供更加科学、个性化的膳食建议提供参考。

请您根据自己的实际情况，认真填写。

感谢您的支持与合作！一、您的基本信息：姓名：年龄：性别：职业：身高（㎝）：体重（kg）：二、您的饮食习惯：（可选多项）1.您和您的家人常居住地是在哪儿？- 城市 - 农村 - 沿海地区2.您的一日三餐是否规律或者定时定量？- 是 - 否 - 有时3. 您的主要就餐场所在是在哪儿？- 家里 - 单位食堂 - 餐馆 - 小吃摊4. 您平时是否注重膳食营养搭配？- 是 - 否 - 有时5. 您通常的膳食结构搭配是什么？- 荤素各半 - 以素为主 - 以荤为主 - 全素食6. 您经常食用的主食是什么？- 大米及米制品 - 面食 - 粗杂粮 - 薯类7. 您经常食用的蔬菜是什么？- 叶菜类 - 根茎类 - 瓜茄类 - 鲜豆类 - 菌藻类8. 您经常食用的肉类是是什么？- 鸡肉 - 猪肉 - 牛肉 - 水产类 - 其他9. 您经常食用的水果是什么？- 仁果类 - 核果类 - 浆果类 - 柑橘类 - 瓜果类 - 热带水果10.您经常食用的烹饪油是什么？- 大豆油 - 菜籽油 - 花生油 - 调和油 - 橄榄油 - 葵花籽油11. 您是否有吃宵夜的习惯？- 经常 - 有时 - 较少 - 几乎不吃12. 您是否经常食用煎炸、烧烤、腌制食品或加工肉类？- 经常 - 有时 - 很少 - 从不13. 您平时喜欢吃哪些类型的零食？- 坚果 - 果干类 - 膨化食品 - 甜品/糕点 - 健康零食（如酸奶、全麦面包） - 几乎不吃14. 您日常饮用最多的饮料是？- 白开水 - 茶饮（无糖） - 果汁 - 碳酸饮料 - 功能饮料 - 其他15. 您认为自己当前的饮食是否营养均衡？- 非常均衡 - 基本均衡 - 不太均衡 - 完全不均衡16. 您是否愿意改善当前饮食习惯，追求更健康的生活方式？- 愿意 - 有点 - 不确定 - 不愿意17. 如果愿意，您希望通过哪些方式来实现？- 学习更多营养知识- 制定个人饮食计划- 参加健康饮食讲座或课程- 使用健康管理APP- 其他，请说明：18. 您是否有任何特殊饮食需求或限制？（如素食、低糖、低脂、无麸质等）- 有，请具体说明：- 无19. 您认为自己在营养与健康知识方面的了解程度如何？- 非常了解- 比较了解- 一般- 了解较少- 几乎不了解20. 您主要通过哪些渠道获取营养与健康相关的信息？- 社交媒体- 专业书籍/杂志- 医生/营养师建议- 电视节目/网络视频- 家人/朋友推荐- 其他，请说明：感谢您耐心完成此问卷！您的反馈对我们非常重要，将帮助我们了解您的饮食需求，以便更好得为您制定专属个性化饮食方案！调查日期：年月日调查人：。

营养膳食调查问卷

食物
名称
每月
1次
每月1～3次
每周１～２次
每周３～４次
每周５～６次
每日１次
每日２次
每日３次
每日４次以上
每次使用量（ｇ）
食物
名称
每月
1次
每月1～3次
每周１～２次
每周３～４次
每周５～６次
每日１次
每日２次
每日３次
每日４次以上
每次使用量（ｇ）
食物
名称
每月
1次
每月1～3次
每周１～２次
每周３～４次
每周５～６次
每日１次
植物调和油
每月人均食用量：ｇ
盐
每月人均食用量：ｇ
四、饮食习惯调查：
1、您常吃早餐吗？（）每天吃（）经常吃（）偶尔吃（）不吃
2、您通常一日吃几餐？（）两餐（）三餐（）四餐（）五餐以上
3、你三餐那顿吃的多？（）早餐（）午餐（）晚餐
4、三餐那顿吃的种类丰富？（）早餐（）午餐（）晚餐
13、自认为饮食三餐规律吗？（）每天都很规律（）偶尔不规律（）经常不规律
14、您暴饮暴食吗？（）从不（）偶尔（）经常
15、你有吃夜宵的习惯吗？（）从不（）偶尔（）经常
每次使用量（ｇ）
牛奶
酸奶
鸡蛋
奶制品
蛋制品
食物
名称
每月
1次
每月1～3次
每周１～２次
每周３～４次
每周５～６次
每日１次
每日２次
每日３次
每日４次以上
每次使用量（ｇ）
食物
名称
每月
1次
每月1～3次
每周１～２次
每周３～４次

合理营养膳食调查问卷

合理营养膳食调查问卷姓名：分数:1、你认为每日新鲜蔬菜的合理食用量是多少?A、100克以下B、200-300克C、300-500克D、500克2、你觉得每天吃水果的合理重量是多少?A、很少B、100-200克C、200-400克D、400克以上3、我们经常说的“早上要吃好，中午要吃饱，晚上要吃少”对吗A、对B、不对4、成年男性一天饮酒的酒精量不超过25克，对吗？A、对B、不对5、你觉得（）饮食有利于人体健康。

A、完全素食B、食物多样，以肉食和鱼类为主C、食物要多样，以谷类为主，粗细搭配D、每天多吃蔬菜水果和薯类、吃奶类和大豆或其制品E、常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉。

6、你有注意你每日食盐的食入量吗，合理的是多少A、没有，随口味添加B、有，3克以下C、有,3-6克D、10克以上7、你有注意每日烹调油的食入用量吗？A、没有，随口味添加B、有，25克以下C、有,25-30克D、30克以上8、你知道合理膳食中每日谷类薯类食入量应A、 100克以下B、100-250克C、250-400克D、400克以上9、你知道合理膳食中每曰奶类食入量应多少？A、100克以下B、100-250克 C.250-300克 D、300克以上10、你知道合理膳食中每日豆类食入量多少？A、20克以下B、20-30克C、30-50克D、50克以上11、你知道合理膳食中每日鱼肉禽蛋类食入量应多少？A、100克以下B、100-250克C、250-300克D、300克以上12、你认为每天合理喝水量是多少？A、600毫升以下B、600-1000毫升C、1001300毫升D、2000以上13、薯类营养丰富，含有大量的食物纤维，多吃薯类有预防便秘和肠癌等作用A、对B、不对14、奶类营养成分齐全，是膳食中钙的最佳来源。

A、对B、不对15、大豆是优质蛋白质的重要来源，且具有多种健康功效。

A、对B、不对16、鱼的营养价值比猪肉、鸡肉等动物肉类都高，易为人体消化吸收，对冠心病和脑溢血病的预防有很好的作用。

膳食营养评估调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的膳食营养状况，为您提供更个性化的健康建议，我们特此设计此问卷。

本问卷旨在收集您的饮食习惯、营养摄入、健康状况等信息，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 性别：□ 男□ 女2. 年龄：________岁3. 职业：________4. 居住地：________二、饮食习惯1. 您的饮食习惯如何？□ 健康均衡□ 比较健康□ 一般□ 不健康2. 您的饮食频率如何？□ 每天□ 每周 3-5 次□ 每周 1-2 次□ 很少3. 您是否偏食？□ 是□ 否4. 您是否挑食？□ 是□ 否5. 您是否经常在外就餐？□ 是□ 否6. 您的饮食中是否含有以下食物？（可多选）□ 新鲜蔬菜□ 水果□ 蛋类□ 肉类□ 海鲜□ 奶制品□ 粮食□ 豆制品□ 油脂类三、营养摄入1. 您的日常饮食中，以下营养素的摄入量如何？（可多选）□ 蛋白质□ 脂肪□ 碳水化合物□ 维生素□ 矿物质□ 水分2. 您是否服用营养补充剂？□ 是□ 否3. 您的饮食中，以下食物的摄入量如何？（可多选）□ 肉类□ 鱼类□ 蛋类□ 奶制品□ 豆制品□ 新鲜蔬菜□ 水果□ 油脂类4. 您的饮食中，以下营养素的摄入量是否充足？（可多选）□ 蛋白质□ 脂肪□ 碳水化合物□ 维生素□ 矿物质四、健康状况1. 您是否患有以下疾病？（可多选）□ 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 心脏病□ 肾脏病□ 肝脏病□ 骨质疏松症□ 其他2. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）□ 吸烟□ 饮酒□ 睡眠不足□ 压力大□ 缺乏运动3. 您的体重状况如何？□ 适中□ 超重□ 体重不足4. 您的身高、体重是否在以下范围内？（请填写具体数值）□ 身高：________cm 体重：________kg五、其他1. 您对您的膳食营养状况满意吗？□ 满意□ 一般□ 不满意2. 您认为以下哪些因素对您的膳食营养状况影响较大？（可多选）□ 饮食习惯□ 饮食结构□ 营养知识□ 经济条件□ 工作压力3. 您希望从以下哪些方面得到营养指导？（可多选）□ 健康饮食建议□ 营养知识普及□ 烹饪技巧□ 食品选择□ 健康监测感谢您参与本次调查！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。

社区膳食问卷调查

社区膳食问卷调查
1. 调查目的
本次调查旨在了解社区居民的膳食惯和偏好，为改善社区营养状况提供参考，促进居民健康生活。

2. 调查内容
2.1 个人信息
请填写以下个人信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
2.2 膳食结构
请回答以下问题：
- 你每天吃几餐？
- 你通常在什么时间吃早餐？
- 你通常在什么时间吃午餐？
- 你通常在什么时间吃晚餐？
2.3 饮食惯
请回答以下问题：
- 你是否偏好某种特定类型的食物？请列举。

- 你是否有忌口或特殊饮食需求？请说明。

- 你是否在每个餐次摄入充足的蔬菜和水果？- 你是否多样化膳食，均衡摄入各类食物？- 你是否多喝水并保持足够的水分摄入？
2.4 健康状况
请回答以下问题：
- 你是否有慢性疾病？请列举。

- 你是否有过敏或食物不耐受？请说明。

- 你是否定期进行体检并保持健康生活？
- 你是否有运动惯？
3. 数据分析和隐私保护
收集到的问卷数据将经过统计和分析处理，以确保数据的准确
性和匿名性。

我们将严格遵守相关法律法规，保护参与者的个人隐私。

4. 参与感谢
感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。

您的意见对于我们改善
社区膳食提供了重要的参考，希望能够帮助您更好地享受健康生活。

请将填写完毕的问卷交至指定地点，或通过以下联系方式提交
回馈：
- 联系人：
- 联系方式：
谢谢！。

膳食营养与健康调查表

膳食营养与健康调查表姓名：_____________ 性别：_______ 出生年月_______ 身高:______________ 体重:________籍贯：__________________ 专业_______________ 联系方式：_____________一．饮食情况（膳食营养与健康调查问卷）1、您常常不吃早餐吗?______A、是的基本不吃早餐B、每周1-2次C、每周3-4次D、每天吃早餐2、您常常吃些豆类及其制品吗?____ A、是B、不是3、下面哪些更符合您好的膳食习惯?____A、只吃自己喜欢的食物很少改口味B、没有特殊喜欢的食物有些厌食C、喜欢吃零食对正餐不重视有时不吃D、各种食物都喜欢没有特殊偏好4、您有吃夜宵的习惯吗? ____ A、有B、没有5、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗? ____ A、有B、没有6、您每日喝水量大约是多少?____A、400-600毫升（2-3杯）B、800-1000毫升（4-5杯)C、1200-2000毫升(6-10杯)D、2000-2400毫升(10-12杯）二、行为习惯1、您每天的运动时间为: ____ A、少于20分钟B、30分钟C、40-50分钟D、1小时以上2、您每天的睡眠时间为:______ A、4-6小时B、7-10小时C、10-12小时D、12小时以上三、健康调查1、皮肤是人体的第一道防线，健康的皮肤应该是：暖和润滑，呈淡粉色，无颜色的改变与损伤，五痤疮和皮疹等，下面是一些常见的皮肤问题您有吗?_________A、干燥脱屑角质层过厚B、色斑C、皮肤瘙痒D、痤疮青春痘E、脂溢性皮炎F、毛囊四周淤血G、皮肤弹性差皱纹多I、肤色呈苍白色、纯白、瓷白或黄白色J、肤色呈黄色、褐色、紫色、青灰色或蓝黑色2、健康的头发：发根与发梢颜色一致，发质与数量统一，有自然光泽，无分叉等；下面一些常见的头发问题您有吗? 是那些_________A、头屑B、干燥弹性差分叉易拨掉C、缺少光泽D、色素少少白头E、弯曲卷发F、头发竖立G、稀疏脱发3、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______A、怕光B、轻易疲惫视力下降C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)4、您有以下口腔问题吗? _____ A、唇部干燥脱皮有细裂纹B、口臭C、口腔溃疡D、牙龈出血5、您有以下症状吗?________A、常常感冒、身体酸沉、免疫力下降B、头晕乏力、注重力不集、中记忆力下降、情绪低落甚至抑郁C、肝火旺烦躁易怒D、常常失眠E、常常便F、嗜睡、常感困乏欲眠、睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉、睡眠质量下降G、食欲不振没胃口、吃什么都不香或根本不想吃健康是人生的最大财富.，饮食运动睡眠是人们防备、改善与减少疾病最根本、最便宜、效果最好的三种方法，通过平衡饮食、适量运动及充足睡眠等调节就可以使人们达到一个比较理想的健康状态。

膳食和营养评估调查表

以下是一个简单的膳食和营养评估调查表，用于评估个人的膳食习惯和营养摄入情况。

请根据自己的实际情况填写以下问题：
1. 你每天吃几餐？
A. 1-2 餐
B. 3 餐
C. 4-5 餐
D. 5 餐以上
2. 你每天摄入的主食（如米饭、面包、面条等）大约是多少？
A. 很少
B. 适量
C. 较多
3. 你每天吃蔬菜的情况是？
A. 很少吃
B. 吃一些
C. 吃较多
4. 你每天吃水果的情况是？
A. 很少吃
B. 吃一些
C. 吃较多
5. 你每天喝牛奶或其他奶制品的情况是？
A. 不喝
B. 喝一些
C. 喝较多
6. 你每天吃鱼、肉、蛋类食品的情况是？
A. 很少吃
B. 吃一些
C. 吃较多
7. 你是否有以下饮食习惯？（可多选）
A. 吃零食
B. 喝含糖饮料
C. 吃油炸食品
D. 吃夜宵
8. 你是否有特殊的饮食需求或限制（如素食、过敏等）？
A. 是
B. 否
9. 你是否服用营养补充剂（如维生素、矿物质等）？
A. 是
B. 否
10. 你是否有任何与营养相关的健康问题或疑虑？
A. 是
B. 否
请根据自己的实际情况在相应的选项上打勾或填写文字。

这个调查表只是一个初步的评估工具，如果你对自己的营养状况有更深入的关注或有特定的健康目标，建议咨询专业的营养师或医生以获得更详细和个性化的建议。

健康膳食调查问卷

渤海镇健康调查表为了您的健康，为了能更好的服务老年朋友请您如实填写以下内容：第一部分：饮食习惯调查一、您的饮食口味倾向于？＿＿1、清淡2、偏甜3、偏咸4、偏油腻二、您的主食结构是？＿＿1、大米白面为主，少量粗粮薯类2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量3、粗粮为主，少量大米白面4、只吃大米白面，基本不吃粗粮三、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、等）的次数？1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃四、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____1、300克以上2、200-300克3、100-200克4、 100克以下五、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______1、每天都根据自身需求适量补充2、偶尔进行适量补充，不能坚持3、从不补充任何营养品4、每天补充大量营养品六、您的长期饮用水是哪一种？＿＿1、矿泉水2、自来水（白开水）3、茶水4、纯净水七、您家的常用油是＿＿1、色拉油、调和油2、橄榄油3、菜籽、大豆油等植物油4、猪油等动物油八、您服用过哪些营养保健食品？1、钙、锌等矿物质类2、维生素类3、植物提取物类4、没有用过5、其他（保健食品名称）：九.您是从哪些途径获取健康饮食的知识？1、他人的经验2、书籍、报刊杂志3、电视广播、网络4、相关的知识讲座第二部分：行为习惯调查一、您是烟民吗?____________1、不是，从不抽烟2、是，每天抽烟半包以下3、是，每天抽烟半包-1包4、是，每天抽烟1包以上二、您经常醉酒吗?__________1、基本不喝，喝时也是少量2、偶尔喝酒，不会醉酒3、经常喝酒，偶尔醉酒4、经常喝得酩酊大醉三、您每天使用的交通工具＿＿1、步行、自行车2、不固定3、公共交通工具4、私家车四、您每天睡眠时间为?______1、6-8小时2、 8小时以上3、4-6小时4、4小时以下五、您每年做几次常规体检?________1、每年两次2、每年一次3、偶尔做4、基本不做第三部分：健康状况调查一、您认为自己的健康状况是＿＿（单选）1、好2、一般3、差4、不清楚二、您排解大便情况是？_______（单选）1、每天1-2次2、两天1次3、3-5天一次4、5天以上一次三、您目前的血压是多少？_______（单选）1、﹤120/﹤80mmhg2、120-139/80-90mmhg3、140-159/90-99mmhg4、≥160/≥100mmhg四、您目前的血脂状况如何？_______（单选）1、正常2、血脂偏高，但胆固醇正常3、血脂、胆固醇均偏高4、不知道五、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？_______（单选）1、从来没有2、偶尔会有3、经常会出现4、每天都有六、您目前空腹血糖是多少？_______（单选）1、3.9-6.1mmol/l2、6.1mmol/l以上3、3.9mmol/l以下4、不知道。

膳食调查问卷模板

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解幼儿在园期间的饮食状况，从而提供更加科学、合理的膳食服务，我们特开展此次膳食调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

请您在百忙之中抽出时间，协助我们完成以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子所在的班级是：（）2. 您的孩子的昵称是：（）3. 您的联系方式是：（）二、饮食习惯与偏好4. 您的孩子平时在家饮食习惯如何？（）- A. 很好，饮食均衡- B. 一般，存在挑食现象- C. 较差，偏食严重5. 您的孩子在家是否喜欢吃以下食物？（多选）- A. 肉类- B. 蔬菜- C. 水果- D. 米面类- E. 豆制品- F. 奶制品- G. 海鲜- H. 零食6. 您的孩子是否对某些食物有明显的偏好或厌恶？（）- A. 是，偏好某些食物- B. 是，厌恶某些食物- C. 否，饮食均衡7. 您的孩子在家饮食中，蔬菜摄入量如何？（）- A. 很充足- B. 较充足- C. 一般- D. 较少- E. 很少三、膳食结构与营养8. 您认为孩子在幼儿园的饮食营养搭配是否合理？（）- A. 非常合理- B. 较为合理- C. 一般- D. 较不合理- E. 非常不合理9. 您认为孩子在幼儿园的饮食是否满足其生长发育的需求？（）- A. 非常满足- B. 较为满足- C. 一般- D. 较不满足- E. 非常不满足10. 您认为孩子在幼儿园的早餐、午餐、晚餐的营养搭配是否均衡？（） - A. 非常均衡- B. 较为均衡- C. 一般- D. 较不均衡- E. 非常不均衡四、膳食管理与意见11. 您认为幼儿园的膳食管理是否严格？（）- A. 非常严格- B. 较为严格- C. 一般- D. 较不严格- E. 非常不严格12. 您对幼儿园的膳食管理有哪些意见和建议？（）-____________________________________________________________________ 13. 您认为幼儿园的膳食工作是否需要季节性调整？（）- A. 需要- B. 不需要14. 您对幼儿园的膳食工作还有什么其他建议？（）-____________________________________________________________________感谢您的参与与支持！。

家庭膳食调查问卷

家庭膳食调查问卷调查目的：本次调查旨在了解家庭的膳食惯和健康状况，以便为改善膳食结构和健康管理提供参考。

调查说明：本调查问卷采用匿名方式，填写时间约为10分钟。

请如实回答以下问题，您的反馈将对我们的研究和建议起到重要作用。

谢谢您的参与！---个人信息1. 请填写您的姓名：- [填写]2. 请填写您的年龄：- [填写]3. 请填写您的性别：- [填写]4. 目前您的身体状况是否良好（如无慢性疾病、过敏等）：- [是]- [否]---膳食惯调查5. 您每日的膳食摄入是否有规律：- [是]- [否]6. 您每天平均食用几份蔬菜：- [填写]7. 您每天平均食用几份水果：- [填写]8. 您每天平均食用几份肉类或豆制品：- [填写]9. 您每天平均食用几份谷类或主食：- [填写]10. 您每天平均摄入多少毫升水：- [填写]11. 您每天是否进行适度运动：- [是]- [否]12. 您每天是否有吃零食的惯：- [是]- [否]---饮食偏好调查13. 您的饮食偏好是：- [荤食为主]- [素食为主]- [荤素搭配]14. 下列哪种食物您最常食用（可多选）：- [蔬菜]- [水果]- [肉类或豆制品]- [谷类或主食]- [其他，请填写]15. 您是否有饮食禁忌（如对某些食物过敏等）：- [是]- [否]* 如果是，请填写您的饮食禁忌是什么：---补充说明请在下面补充您认为重要的其他信息或意见：[请填写]---感谢您的配合和参与！以上是本次家庭膳食调查问卷，请将填写完毕的问卷提交，您的意见和反馈对我们非常重要！。