新技术、新项目申报表
医疗新技术临床应用申请表
医疗新技术临床应用申请表
___新技术、新疗法、新项目开展申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明：
1.新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等。
2.科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。
3.新技术、新疗法、新项目须经新技术、新业务准入管理委员会讨论评估，再由主管院长授权开展。
4.科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。
5.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。
6.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险
处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。
申请科室：
项目名称：
项目来源：
目的意义：
项目负责人目前国内外进展情况：
准备经过和达到的目标：
科室讨论意见（主任签字）：
医务科意见（签字）：
技术委员会意见（签字）：
院长审批（签字）：
新技术、新疗法、新项目可行性报告：项目名称：
适应症：
禁忌症：
项目疗效：
项目优势：
开展意义：
项目实施：
安全性：
合法性：
是否具有预见风险处置预案：
是否具有确保患者安全的方案：
操作规范：
预见风险处置预案：
审批意见：
技术准入委员会意见（公章，年月日）：
需提供的其他相关资料：
1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。
2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
医疗新技术新项目申请表
分管院长签名：
年月日
三、适用范围（适用证、禁忌症等）：
四、预期效果（社会效益、经济效益等）：
五、可能出现的风险及处理预案（可附患者知情同意书）：
六、科室意见：
科主任签名：
年月日
七、相关职能部门评审意见（包括院感、设备、药学、医保物价等）：
八、医务科审核意见：
医务科科长签名：
年月日
九、伦理委员会审核意见：
主任意见：
年月日
开展新技术、新项目申请表
编号：
拟开展技术
名称
开展科室或诊疗组
协作科室或诊疗组
主持人
职称
技术类别
诊断检查类□
治疗康复类□
综合类□
技术来源
引进□
改进□
创造□
技术等级
国级□
省级□
市级□
院级□
发展方向
常规应用□
申报课题□
常规应用+申报课题□
一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）：
二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、人力配备、设备支撑、科室协作等）：
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
医务科制
填 写 说 明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
医院新技术新项目申报表
年 月曰
技术委贝会意见：
年 月曰
项目名称
项目负责人
元成科室
参加科室
项目首创单位及时间
国首用单位及时间
科室引进项目时间
年月
日
独立应用时
间
年 月
日
专豕指导兀成病
例数
独立元成病
例数
死亡例数
独立元成10例
病历号
等级自评
1、填补国空白2、填补省空白3、填补市空白4、填补院空白
新技 术特 点及 技术 性能 指标
项目可行性报告：
1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标;
2、项目组人员培训情况；
3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境；
4、诊疗规、操作规程；
5、风险评估及防措施；
Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表
项目名称
责任科室项目负责人
新技术新项目终止原因：
项目负责人签名：科主任签名：
外请专家完成，项目组人员协助例数
专家现场指导，项目组独立完成例数
项目组独立元成技术成熟例数
医务科意
见
年 月日
技术委员 会审核意 见
年 月日
伦理委员 会意见
年 月日
项目名称
责任科室
参加科室
项目负责人
患者姓名
性别Biblioteka 年龄住院号联系现住址
临床诊断
手术名称
术者
一助
二助
三助
外请专家
姓名
性别
年龄
职称/职务
现从事专业
申报时间年月
日
技术项目名称
计划完
成时间
年 月曰至
新技术新项目申请表(副高晋升)
XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。
2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。
注射一次完成。
第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。
以此类推，形成第三个或第四个皮丘。
注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。
注射完毕后，手术区域形成皮丘带。
皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。
注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。
手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。
六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。
术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。
七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。
八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。
局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。
局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。
该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。
术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。
患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。
新技术新项目申报及审批表
新技术新项目申报及审批表
项目名称：[项目名称]
申请部门：[申请部门]
申请人：[申请人]
申请日期：[申请日期]
一、项目背景和目标
1.项目背景：[简要描述项目背景]
2.项目目标：[明确项目目标，包括技术目标和商业目标]
二、项目内容和技术要点
1.项目内容：[详细描述项目的具体内容，包括所需资源、预期产出等]
2.技术要点：[列举项目的关键技术点，包括创新点和技术难点]
三、项目预期效益和市场前景
1.预期效益：[分析项目预计带来的经济效益、社会效益等]
2.市场前景：[评估项目在市场上的潜在需求和市场竞争等]
四、项目执行计划
1.项目阶段划分：[将项目划分为不同的阶段，并确定每个阶段的关键任务和时间节点]
2.项目资源需求：[列举项目所需的人力、物力、财力等资源需求]
五、项目风险和对策
1.风险分析：[对项目可能面临的各类风险进行全面分析、评估]
2.风险应对策略：[制定相应的风险应对策略和措施]
六、项目经费估算。
新技术新项目新疗法评审申请表
例
项目申 报单位
2
新技术、新项目、新疗法评审申请表
申报 等级
A 国内先进水平 B 省内领先 C 院内空白 D 其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿（请注明）
二、 申报项目的内容提要及技术要点
1、 内
容
提
要
（本栏目必须打印清楚）
（从技术性、科学性、先进性和推广应用等方面综述）
3
新技术、新项目、新疗法评审申请表
（500～600 汉字）
2、当前国内外、省内同类先进技术概况
（纸面不敷，请加页）
4
新技术、新项目、新疗法评审申请表
申报项目与当前国内外、省内先进技术全面比较，成果水平：
A 国内先进水平 B 省内领先
C 填补院内空白
三、 项 目 开 展 效 益 与 应 用 情 况 开 展 效 益 应 用 概 况（附有关材料）
社 会 效 益
公章 年月日
8
5
新技术、新项目、新疗法评审申请表
经 济 效 益
四、 查 新 检 索 与 档 案 审 查
查 新 检 索
6
新技术、新项目、新疗法评审申请表
结 论
（查新报告附后）
档 案 审 查
年月日
五、 鉴 定 意 见
公章 年月日
科
室
意 科室主任签章：
见 年 月日
7
新技术、新项目、新疗法评审申请表
医 院 医 疗 质 量 管 理 专 家 委 员 会 意 见
新技术、新项目、新疗法
评审申请表
项目名称： 完成科室： 主要负责人： 送审日期：
. . . 年 月日 .
新技术、新项目、新疗法评审申请表
一、 项目基本情况
项目 名称 （中英文）
新技术、新项目准入申报表
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点Байду номын сангаас关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
同意申报
签字：
年月日
院学术委员会意见
同意申报
签字：
年月日
备注
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
附件1中医院新技术、新项目准入申报表项目名称起止时间年月━年月负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话E-mail 学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类、（自评）一类二类三类三级医院技术标准一般项目必备可选重点项目必备可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：科室技术力量、人力配备和设施：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：科室讨论意见：科主任签字：年月日附件2中医院新技术、新项目审批表申报科室：科主任签字：年月日项目名称：新技术、新项目准入申报表提交时间年月日院伦理委员会意见签字：年月日院学术委员会意见签字：年月日备注附件3中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月 --- 年月开展病例：（共计例）病历号姓名性别疾病名称有效评价①②③④⑤⑥……….科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，不够可附页）。
新技术、新业务申报表
xx妇幼保健院新技术、新业务申报表项目名称：项目负责人：申请科室：申请日期：年月日xx妇幼保健院开展新技术、新业务阶段总结xx妇幼保健院关于2013年新技术、新业务开发引进的计划和措施各科室：根据新技术、新业务准入及管理制度，特制度我院2013年新技术、新业务开发引进计划和措施。
一、各科室新开展数量安排妇产科作为我院龙头科室，拟开展的院内新技术、新项目1-2项；儿科作为我院今后发展的重点科室，拟开展新项目1-2项；检验科1-2项；麻醉科1项。
二、开展新技术、新业务的要求（一）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
（二）拟开展的新技术、新项目应具有有效性、科学性、安全性、创新性和效益性。
（三）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖有本企业印章的复印件备案，使用资质证件不齐的医疗仪器开展的新技术、新项目一律拒绝进入。
（四）拟开展的新技术、新业务所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，并提供加盖有本企业印章的复印件备案，使用资质证件不齐的药品开展的新技术、新项目一律拒绝进入。
五、新技术、新业务的准入程序集实施（一）申报根据新技术准入制度，实施者提出书面申请，认真填写《新技术、新业务申请书》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，经本科室讨论审核，科主任、护士长签署意见后报医务科。
（二）审核医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医疗技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。
（三）审批拟开展的新技术、新业务报院长和医疗技术委员会审批后方可实施。
（四）对于医院审批的新技术、新业务项目，医院首先奖励科主任或项目负责人50-2000元的活动经费，项目负责人半年后及时总结，向医务科提交总结报告；该技术成熟后，科室进行讨论，制定该技术的规范（包括适应症、术前准备、操作规程、并发症的处理、麻醉方式、术后处理及康复）以及对该技术的评价。
护理新技术新项目申报表
护理新技术新项目申报表
项目基本信息
•项目名称：护理新技术新项目申报表
•申报单位：（填写申报单位名称）
•申报时间：（填写申报时间）
•项目负责人：（填写项目负责人姓名）
•联系电话：（填写项目负责人联系电话）
项目背景与意义
（在这一部分，简要描述项目的背景和意义。
阐述项目的申报目的，解释为什么开展此项目以及对护理领域的贡献。
）
项目目标
项目目标是指该项目计划达到的结果或成果。
请明确列出该项目的主要目标。
项目内容
请具体描述该项目的主要内容，包括但不限于以下项目内容：
1.（填写项目内容1）
2.（填写项目内容2）
3.（填写项目内容3）
项目计划与进度安排
请具体描述该项目的计划与进度安排，包括但不限于以下内容：
•项目启动时间：
•拟申请资金：
•项目周期：
•关键节点：
•实施方案：
项目预期成果与效益
请具体列出该项目预期达到的成果和效益，说明如何评估和验证项目成果。
项目预算
请列出该项目的预算表，包括但不限于以下项目预算内容：
预算项预算金额（元）
人员费用
设备费用
材料费用
差旅费用
其他费用
合计
申报单位意见
（申报单位填写申报意见）
项目负责人意见
（项目负责人填写意见）
盖章
（申报单位或项目负责人盖章）
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如有任何问题，请随时与我联系。
医院新技术新项目申报表【范本模板】
手术名称
术者
一助
二助
三助
外请专家姓名
性别
年龄
职称/职务
现从事专业
所在单位
适应症
禁忌症
疗效判定
并发症
有□无□
发生并发症的原因及改进措施：
医务处审核意见：
继续□ 终止□
年 月 日
新技术新项目进度调查表
年 月 日
项目名称
责任科室
项目负责人
首例完成时间
首例病案号
已开展病例数
占计划完成例数比例
技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：
等级自评
1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白
新技
术特
点及
技术
性能
指标
项目可行性报告：
1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；
2、项目组人员培训情况；
3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境;
4、诊疗规范、操作规程；
5、风险评估及防范措施;
Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表
项目完成情况
申报例数
技术委员会审批例数
外请专家完成，项目组人员协助例数
专家现场指导,项目组独立完成例数
项目组独立完成技术成熟例数
医务科意见
年月日
技术委员会审核意见
年月日
伦理委员会意见
年月日
Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表
项目名称
责任科室
参加科室
项目负责人
患者姓名
性别
年龄
住院号
联系电话
现住址
xxxxxxx医院新技术新项目申报表
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本【范本模板】
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E—mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
需说明的其它问题:
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称:
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年（季）度工作报告表
项目名称:
科室:
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间:年月——-年月
开展病例:（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
三、申报科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
新技术、新项目
准入通知
_____科：
为了使我院新技术、新项目规范的开展，使其更加安全有效地应用于临床，根据我院新技术、新项目准入管理制度的要求，于年月日召开院学术委员会会议，对你科申报的项目进行了审核论证，经研究同意你科开展项目。
特此通知！
科教科
____年_月_日
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
临床病历资料。