慢性肾衰竭(中西医结合内科学)

【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因
任何泌尿系统疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢性 肾衰。原发性肾病中，慢性肾小球肾炎最为常见，其次为肾小管 间质性肾炎。而继发性肾病为全身系统性疾病和中毒等因素导致 的肾脏继发性损害，如糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、过敏 性紫瘢、痛风，以及多种药物性肾损害等。
慢性肾衰竭
卢老师
慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF,简称慢性肾衰)是在各 种原发或继发性慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)的 基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。临床以代谢产 物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分 泌功能异常等表现为特征。近年来CKD尤其是终末期肾衰 竭(endstageofrenaldisease,ESRD)患者的发病率、住院率均 有明显升高，严重威胁人类的健康与生命。
6.瘀血阻络
久病入络，或气虚血瘀，或湿阻致瘀，而见水瘀互结，或络脉瘀 阻。
总之，本病病位主要在肾，涉及肺、脾（胃）、 肝等脏腑，其基本病机是肾元虚衰，湿浊内蕴， 为本虚标实之证，本虚以肾元亏虚为主，标实 见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。发病 初起脾肾亏虚与湿浊并见，日久累及多脏。如 水湿、浊毒之邪凌心射肺，则见胸闷、心悸、 气促，甚则不能平卧；如肾病及肝，肝肾阴虚， 虚风内生，则见手足搐动，甚则抽搐；若肾病 及心，邪陷心包，则见神志昏迷；若正不胜邪， 则见阴盛阳衰，阴阳离决等危证。
我国常见的病因依次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、 多囊肾、狼疮性肾炎等，近年来因糖尿病肾病和高血压肾病引起 的慢性肾衰竭呈明显增高趋势。但有些患者起病隐匿，到肾衰晚 期才就诊，此时双肾已固缩，往往不能确定其病因。
（二）发病机制
1.慢性肾衰竭进行性恶化的机制
其机制尚未完全清楚。肾功能恶化与基础疾病的活动性相关。但 基础疾病停止活动时，肾功能仍会继续不停地通过一个共同的途 径减退。目前多数学者认为，肾单位毁损至一定数量，剩余健存 肾单位的代谢废物排泄负荷增加，代偿性地引起肾小球毛细血管 的高压力、高灌注、高滤过（肾小球内“三高”）。
慢性肾衰竭肾组织内一些细胞因子和生长因子如血管紧张素 II(angiotensinII,All)、白细胞介素-1、内皮素-1等参与了肾小球和 肾小管间质的损伤过程，并对细胞外基质的产生起重要作用。其 中All在慢性肾衰进行性恶化中起重要作用。
它是强有力的血管收缩物质，肾小球内“三高”时，肾素-血管 紧张素轴的活性升高，全身循环All增多引起高血压，以及肾脏局 部All增多，均可导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大， 继而肾小球硬化。此外All还具有下列作用:①参与细胞外基质 (ECM)的合成,ECM过度蓄积会导致肾小球硬化；②AII会增加生 长因子、炎症因子和纤维化因子的表达，如转化生长因子 Bi(TGF-Bi)是肾脏ECM合成和纤维化的决定性介质，会促使肾小 球硬化。
据国际肾脏病协会统计，本病自然人群年发病率为 98~198例/百万人口，其中经济发达国家发病率明显增 加。我国近年的流行病学调查显示，成人CKD的患病 率为10.8%,CKD的年发病率为2‰~3‰,每年每百万人 口中约有300人死于肾衰竭。
慢性肾衰根据其临床表现可归属于中医学“癖 闭”“关格”“溺毒”“肾劳”等范畴。
2.气阴两虚
素体气阴亏虚，或病久气虚，由气及阴，气阴倶亏，气虚则面色 无华，神疲乏力，阴虚则虚火内扰，潮热盗汗，烦热口干，或灼 伤络脉而见尿血。
3.肝肾阴虚
年老体衰，肝肾亏虚；或病久耗伤肝肾之阴，导致肝肾阴虚。肝 肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，则头晕目眩，耳鸣健忘；阴虚生 内热，故五心烦热，盗汗。
近年来认为肾衰恶化速度与遗传有关，如血管紧张素转换酶基因毒症
各种症状的发生机制①水、电解质、酸碱平衡失调有关:肾脏排泄和代 谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调，如水、钠潴留，酸中 毒等。②与尿毒症毒素有关:尿毒症毒素包括小分子含氮物质、中分子 毒性物质、大分子毒性物质。由于残余肾单位不能充分排泄代谢废物， 不能降解某些内分泌激素，致使这些物质积蓄在体内产生毒性作用， 引起尿毒症症状。③与肾的内分泌功能障碍有关。如肾衰时不能产生 促红细胞生成素(erythropoietin,EP0)、骨化三醇等，也可产生某些尿 毒症症状。
4.阴阳两虚
年高体衰，或生育不节，房劳过度，或久病阴损及阳，致阴阳两 虚。阳虚则不能温养，不能运化水湿，水液内停，湿浊中阻，而 成肾劳、关格之证。阴虚则肝木失养，阳亢风动，遂致肝风内扰。
5.湿浊内蕴
肾脏疾患日久，肾元亏虚，脾运失健，气化功能不足，开阖升降 失司，则水液内停，泛溢肌肤而为肿，积于胸腹之间，而成胸水、 腹水；肾失固摄，精微下泄，而成蛋白尿、血尿；湿蕴成浊，升 降失司，浊阴不降，则见少尿、恶心、呕吐。
肾小球内“三高”可引起:①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细 胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化；②肾小球内皮 细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损伤肾小球而促 进硬化；③肾小球通透性增加，使蛋白尿增多而损伤肾小管间质。 如此恶性循环，使肾功能不断恶化，这是CKD发展至尿毒症的共 同途径。
二、中医病因病机
本病是由于感受外邪、饮食不当、劳 倦过度、药毒伤肾、劳伤久病等导致 肾元虚衰，湿浊内蕴而发病。
1.脾肾亏虚
先天不足，后天失养，或劳累过度，或饮食不节，导致脾肾气虚， 脾气虚不能运化则水湿内聚或外溢；肾气亏虚，失于蒸腾气化， 或失于固摄，则小便量少或小便频频，或精微下泄。若素体阳虚， 或久病脾肾倶受损，或过用苦寒，导致脾肾阳虚。脾阳虚不能运 化水湿，肾阳虚则水液失主，阳虚不能温煦形体则形寒肢冷，气 化失司则小便不利。
肾小球毛细血管血压增高，引起肾小球通透性增加，过多的蛋白 从肾小球滤出，近曲小管细胞通过胞饮作用将其吸收后，可引起 肾小管损害、间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失。研究显 示，在培养中的近曲小管细胞吸收蛋白后，可使细胞因子、炎症 因子、纤维化因子的表达增加。目前认为蛋白尿是肾衰进行性恶 化的一个重要因素。