室间隔缺损病历

室间隔缺损病历

患儿XX，6岁，男童，因“气促、乏力5+年，加重5+天”入院。

1.患儿系学龄期儿童；

2.慢性病程，缓慢发作；

3.主要表现：患儿生后较同龄小儿少动，少活动后便气促、乏力，需停止活动休息，开始时患儿家长未予以重视，但随着年龄增长患儿症状越来越明显，于5+天前患儿感冒后气促加重，伴四肢乏力、面色苍白、多汗、咳嗽等症状；在外口服感冒药治疗后无效；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“1.室间隔缺损，2.支气管肺炎”收入我科住院治疗；患儿病后神清、精神较差，大小便正常，生长发育缓慢。

4.入院查体：T 36.5℃， P 100次/分，R 20次/分，W 20kg，慢性病容，面色苍白，神清，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界扩大，心率100次/分，胸骨左缘3～4肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，肺动脉第二心音亢进。腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。

5.辅助检查：X线：肺动脉段突出明显，肺血管影增粗、搏动强烈，可有肺门“舞蹈”。左右心室增大，大型缺损时左心房往往也增大，主动脉结影缩小。肺纹理增粗，双肺可见斑块状阴影。

初步诊断及依据：

1.房间隔缺损依据：患儿系学龄期儿童，慢性病程，缓慢发作；因“气促、乏力5+年，加重5+天”入院；症状：气促、四肢乏力、面色苍白、多汗、生长发育缓慢等症状；查体：胸骨左缘3～4肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，肺动脉第二心音亢进；辅查支持；故诊断。

2.支气管肺炎依据：听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。

鉴别诊断及依据：其他先心病及呼吸系统疾病。

诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，