STEMI指南解读-STEMI急诊救治

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》 2015版更新
本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关 的自发性急性STEMI)的诊断和治疗
1型：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或 夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导 致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴心肌坏 死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患 者冠状动脉仅有轻度狭窄 甚至正常
Killip分级法评估心功能
• 新指南强调，症状和心电图 能够明确诊断的患者不需 等待心肌损伤标志物和(或) 影像学检查结果，而应尽早 给予再灌注及其他相关治疗
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
新指南建议采用Killip分级法评估心功能
Killip心功能分级法1
诊断和危险分层
急救流程
入院后 治疗
出院评估及 院外康复
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
STEMI患者的诊断和危险分层
临床 评估
• 病史采集：不典型疼痛部 位、无痛性心梗、心血管病 史、出血病史等 • 典型症状：胸骨后或心前区 剧烈的压榨性疼痛(通常超过 10~20min)；体征：观察一 般状态，评估心功能(killip分 级法) • 体格检查：新指南建议采用
vs. NSTEMI患者的死亡率， 以及Killip分级对死亡的影响，研究发现，Killip分级对于STEMI患者短期(30天)和长期死亡具有预后意义 1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. 2. Mello BH, et al. Arq Bras Cardiol 2014;103:107-17.
年份
陈伟伟等. 中国循环杂志 2015; 30(7):617-622.
随着欧美国家指南陆续更新， 我国STEMI指南也于2015年更新
美国
欧洲
中国
• • • •
2011 ACCF/AHA/SCAI • PCI指南1 2011 ACCF/AHA CABG指南2 2013 ACCF/AHA STEMI指南3 2015 AHA CABG术后 二级预防指南4 •
• 欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到 球囊充盈时间 新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对 STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在 急救系统就应开始
FMC
实际影响 患者预后
•
“总缺血时间”
需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短 综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统 在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求
2015 STEMI指南内容概览
院前诊断与 急救
诊断和危险分层
急救流程
入院后 治疗
入院后一般处理
再灌注治疗 抗栓治疗 其他药物治疗
出院评估及 院外康复
患者出院前评估
二级预防与康复
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
2015 STEMI指南主要内容介绍
院前诊断与 急救
•
• •
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心 在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署 手术知情同意书时的犹豫和延误
Baidu Nhomakorabea
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
我国急性心肌梗死患者急救不及时
• 发病至就诊时间延误
从症状出现到入院诊治的时间(h) 10 8 中位时间 (min)
2015中国STEMI诊断和治疗指南解读
—— STEMI患者的急诊救治
中国急性心肌梗死患者现状
急性心肌梗死流调数据
70 急性心急梗死死亡率(1/10万) 60
农村
城市
66.62
48.53
51.45
50 40
44.95 39.72 28.1 34.12 25.53 23.47 18.4 11.3
42.5 43.19 47.36 38.09 39.32
D2B: 进门至球囊扩张 向定成等. 中华心血管病杂志 2013; 41(7):568-571.
2015 STEMI指南主要内容介绍
院前诊断与 急救
诊断和危险分层
急救流程
入院后 治疗
再灌注治疗 抗栓治疗
出院评估及 院外康复
其他药物治疗
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2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南5
•
2010 急性STEMI诊断 和治疗指南8 2012 PCI治疗指南9
2012 ESC STEMI指南6 •
•
2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南7
• 2015 急性STEMI 诊断和治疗指南10
1. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58(24):e44-122. 2. Hillis LD, et al. Circulation. 2011;124:1–177 3. O‘Gara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. 4. Kulik A, et al. Circulation. 2015;131:927–96 5. Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. 6. Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. 7. Windecker S. Eur Heart J 2014; 35(37):2541-619. 8. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2010; 38(8):675-690. 9. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志 2012; 40(4):271-277. 10. 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志 2015;43:380-393.
• D2B和再灌注时间延迟
100 80 60 40 20 二级医院 三级医院 61 51 90
5
5
55
0
二级医院 三级医院
0
D2N
D2B
中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国18 个省(市)、51家医院，共计2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患 者)，评估患者诊断、危险分层及处理现状
之内实施直接PCI
指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是
改善STEMI患者预后的关键
FMC：首次医疗接触 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预
FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员 到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊
相关医务人员进行 术前准备 直接PCI
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
医疗机构胸痛中心的建立
一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系在 信息共享基础上的合作和流程优化
“胸痛中心”
• 对急性胸痛相关的致命疾病 实现快速诊断、准确分诊、 及时治疗、降低死亡率 • 优化医疗资源的利用，改善 患者预后
40
30 20 17.7 27.3 30.4
III级 IV级
肺部啰音>50%肺野，可出现急性肺 水肿
心源性休克，有不同阶段和程度的 血液动力学障碍
10
0
Killip I
Killip II Killip III Killip IV
2入组1906例AMI患者，其中64%为STEMI患者。平均随访5年，评估STEMI
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
院前急救需要强调的关键点
•
通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌 梗死的早期症状 教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早 呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行 用药或长时间多次评估症状而延误治疗
缩短自发病至 FMC的时间 缩短自FMC至开通 梗死相关动脉的时间
建立区域协同救治网络 和规范化胸痛中心
医护人员迅速识别STEMI
联系可行PCI的 医院导管室
急救运送 同时
若判断患者可及时 运送至可行PCI的医院
若判断患者无法及时 运送至可行PCI的医院
报告患者情况
在急救车运送同时 将患者情况和心电图 传送至导管室(导管室 医务人员可做术前 准备)，尽可能缩短 FMC至球囊充盈时间 迅速判断患者情况， 无禁忌症时急救车内 (3h之内)行合适的 溶栓治疗
分级 I级 II级 症状与体征 无明显的心力衰竭
长期(5年)死亡率(%)
Killip分级法意义：Killip分级与 STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2
60 50 组间p<0.0001 48.8
有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野， 奔马律，窦性心动过速或其他心律 失常，静脉压升高，有肺淤血的X线 表现
2014年中国年度心血管病 报告显示我国心梗患者数量
已达250万，每5位成人中 有1名心血管病患者 我国急性心梗死亡率总体呈 上升趋势，与2012年相比， 2013年农村地区急性心梗 死亡率明显升高，且大幅度 超过了城市平均水平
43.14 23.223.16 21.5
30
20 16.46 10 0
17.36 15.77 12
院前急救流程：时间就是生命
几个重要的 时间节点
12h：发病时间＜12h 10min：FMC10分钟
之内完成首份心电图检查
120min：FMC后评估120min
之内是否可将患者转运至PCI医院
否，行溶栓治疗 是，行直接PCI
3~24h：溶栓成功后3~24h
之内转院行冠脉造影
90min：FMC后90min
与2010版指南相比，2015新指南 • 更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分
层”
• 更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床 • 更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
三种STEMI再灌注治疗的手段
• 优势：血管再通率高，创伤小，恢复快 • 不足：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高
溶栓治疗
介入治疗
冠脉搭桥术
• 优势：不具备及时PCI条件时可 急行溶栓治疗 • 不足：血管再通率低，有出血风险
150
50
10
P>0.05 6.5 3.4
0 年平均D2B 时间 最短月平均 D2B时间
0 住院病死率 住院期间 心力衰竭
一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI 患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组 (n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病 死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用
D2N: 进门至溶栓开始；D2B: 进门至球囊扩张 1.“胸痛中心”建设中国专家共识组. 中国心血管病研究 2011; 9(5):325-334. 2. Gao R, et al. Heart 2008; 94(5):554-560.
缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间： 关键在于医疗统筹
FMC(医护人员到达现场)
实验室 检查
• 心电图 (FMC后10min之内)典型 表现：ST段弓背向上抬高，伴 或不伴病理性Q波，R波减低 • 血清心肌损伤标志物：首选 cTn(最特异、最敏感)，CK-MB • 影像学检查
危险 分层
• 高龄、女性、Killip分级II-IV 级、既往心肌梗死史、心房颤 动、前壁心肌梗死、肺部啰 音、 收缩压<100mmHg 、心 率>100次/min、糖尿病、cTn 明显升高等是STEMI患者死 亡风险增加的独立危险因素
显著降低 急性胸痛 确诊时间
降低STEMI 再灌注治疗 时间
缩短STEMI 住院时间； 降低患者 死亡率
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
规范化胸痛中心的建立 缩短救治时间，改善预后
胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI P<0.01 127±74 时间(min) 100 72±23 P<0.01 73±14 56±11 发生率(%) 20 14.1 胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI 30 P<0.05 24.7