三孔法腹腔镜胆囊切除术手术技巧(附1280例报告)

1514JournalofChinesePhysician，November，2005，Vol7，No11三孔法腹腔镜胆囊切除术手术技巧（附1280例报告）尹新民，周海兰，吴金术（湖南省人民医院肝胆外科，湖南长沙410006）【摘要】为探讨三孔法腹腔镜胆囊切除术手术技巧，提高腹腔镜胆囊切除处理技能。

本文回顾性总结分析近3年来施行的1280例三孔法腹腔镜胆囊切除术，阐述术者三孔法腹腔镜胆囊切除手术处理的经验体会。

结果发现1280例三孔法腹腔镜胆囊切除术，除1例中转四孔法腹腔镜胆囊切除术外，其他均成功完成，无1例发生副损伤及并发症。

随着腹腔镜技术提高和经验积累，三孔法腹腔镜胆囊切除手术不仅可行，而且将成为腹腔镜胆囊切除的主要方法之一。

腹腔镜；三孔法；胆囊切除［关键词］历经十多年的发展，腹腔镜胆囊切除（LC）已成为胆囊切上撑肝缘，要“一器二用”，既要切割分离，同时又要上撑肝缘便除的主要方法，四孔法腹腔镜胆囊切除也成为常规经典手术方于显露术野和保持切割界面张力。

在作胆囊管结扎时，没有助式。

随着腹腔镜技术的提高和经验积累，三孔法腹腔镜胆囊切手牵拉胆囊或上撑肝缘，结扎时往往难以一次到位，先不要把除逐渐兴起。

本院在四孔法基础上开展了三孔法，现将线结一次到位扎紧，看清是否到位（距胆总管2002-<0.5cm），没有04～2005-06行三孔法LC1280例，现报告如下。

到位，用操作钳将未扎紧线结向内侧推移到预结扎部位，再拉 1 资料与方法紧结扎线作外科结，一般近端作双重结扎。

三孔法LC和常规LC处理原则一致，正确无误处理胆囊三角是手术的关键。

要1・1 一般资料病例1280例，女768例，男512例，年龄8～防止肝外胆管损伤和预防出血。

一般在“三管一壶腹”解剖原92（中位年龄49.52）岁；慢性结石性胆囊炎590例，急性结石性则下，可避免和减少胆道损伤。

如果肝外胆道解剖变异，供血胆囊炎252例，亚急性结石性胆囊炎77例，胆囊息肉361例，切途径异常和胆囊三角自身的病变影响Calot三角结构，使该区除方式：顺行法784例，逆行法312例，顺逆结合184例；丝线结［1］外科处理复杂化。

因此，不能盲目追求“三管一壶腹”的解扎胆囊管及胆囊动脉197例，其他患者均采用钛夹处理。

［2］剖关系，这样并不增加损伤胆管的机会，相反则更安全。

作1・2 手术方法全麻下在脐轮上缘做10mm弧形切口，插入者主张胆囊三角解剖宜先打开胆囊管后外侧浆膜，当胆囊颈后气腹针充CO气体，压力12～14mmHg后拔针，通过该切口穿2外侧浆膜与肝的附着被彻底分离后，胆囊壶腹区后方已空虚，入10mm直径trocar，置腹腔镜观察腹腔内的情况，确认可行LC胆囊管轮廓后外侧部分可显露出来，根据胆囊管走向继续辨清后在剑突下及锁骨中线右肋下2～3cm分别作10、5mm切口，胆囊管与胆总管汇合关系，只要胆囊管后外侧轮廓被显露出上下左右相应调整穿刺孔位置），在内镜监视下（若胆囊异位，［3］来，则术中损伤胆总管机率就会很小；再打开胆囊三角前浆穿入相应trocar，插入相应器械。

摇床头高足低20～30º，左斜膜，用电凝勾背将脂肪组织向左推开，紧靠壶腹分离不能推动约15º。

牵拉胆囊，显露胆囊三角及肝门结构；电凝勾先解剖的结缔组织至肝脏脏面，Calot三角内结缔组织切割要求由浅Calot三角后外侧，再解剖Calot三角前浆膜，游离胆囊管、胆囊入深，少量、薄层，避免“挖洞”，充分敞开胆囊三角，管状结构必动脉，分别上钛夹或4#丝线结扎后剪断，顺行或逆行剥离胆囊须先加保护，跟踪追迹，看清走行方向，入肝者必须予以保留。

床，胆囊床电凝止血，摇平体位，冲洗创面，吸净冲洗液，经脐或避免过多向肝总管方向解剖，分离胆囊管不能过长，为看清其剑突下切口取出胆囊，脐部、剑突下切口皮内缝合一针，切口胶汇合处，宜解剖胆囊管下缘与胆总管外夹角，而不是在胆囊三胶合皮肤。

手术由术者及持镜者完成手术。

角内过多向内侧分离，只有这样才能有效预防走行胆囊三角内 2 结果侧的异位右肝管损伤。

胆囊管与胆总管关系难以确认时，可远本组1280例，除1例胆囊切除下因检查发现胆囊管过长，离胆总管纵形切开胆囊颈浆肌层，于黏膜外层进行剥离至颈管进一步处理胆囊管时，胆囊管后方动脉出血而中转四孔LC，其部；胆囊管过短（<0.5cm），不要过分牵拉胆囊，不要轻易上钛他均三孔完成手术。

手术时间10min～1h40min，平均夹，以防胆总管成角而损伤胆总管，最好予以丝线结扎胆囊管。

25.25min，无中转开腹，无手术并发症及死亡病例，平均住院时［4］对每一例“过长的胆囊管”更应警惕是否有胆总管的可能；间（5.16±1.67）d。

排除胆总管、低位汇合的右肝管，才可上钛夹切断。

胆囊切除 3 讨论中的复杂病理状况，如急性、亚急性胆囊炎或胆囊颈结石嵌顿三孔法LC较常规四孔法LC创伤更小，更美观。

由于三孔Calot三角，类似于Mirrizi综合征I 型的病理改变、肝十二指肠法缺少一穿刺孔和助手，术中显露较常规LC困难，完全靠术者韧带充血水肿、胆囊管解剖变异、Calot三角脂肪堆积，胆囊周围自行显露，给术者提出更高的技术要求，客观要求术者必须技严重粘连等。

Calot三角解剖基本技术并无特别要求，但要正确术娴熟，才能保证三孔法既快又好地顺利完成，避免或减少术辨别Calot三角位置，需要借助于固定的组织结构如胆囊三角中不应有的意外损伤。

三孔法LC区别于四孔法LC主要在于区淋巴结、Winslow氏孔辨别Calot三角。

在胆囊三角结构欠清术野暴露方法，三孔法LC无需助手操作上撑肝缘以显露胆囊的情况下，作者认为，在打开浆膜后，尽可能不用或少用电凝勾三角和保持切割界面张力，而主要依靠术者主操作器械绝缘杆1515中国医师杂志 2005年11月第7卷第11期全胃切除食管空肠Roux-Y端侧吻合的体会（附53例报告）崔安明，徐步青，刘训龙（解放军第八五医院分院外科，上海200235）【摘要】本文介绍用全胃切除、食管空肠Roux-Y端侧吻合术治疗食管中段和贲门癌53例。

除1例食管中段和贲门双源癌行颈部吻合外，其余病例均行弓下吻合术。

腺癌48例，鳞癌4例，鳞、腺双源癌1例。

全组病例无死亡，无吻合瘘等严重并发症。

随访49例3个月至3年6个月，肿瘤转移死亡26例，其余病例均良好。

食管空肠Roux-Y 端侧吻合全胃切除；［关键词］本院自1982-04～2004-06用全胃切除、食管空肠Roux术通常采用食管空肠端端吻合。

空肠断端供血不良，易导致局-Y端侧吻合术治疗食管中段和贲门癌53例。

现报告如下。

部组织坏死、线结脱落，局灶性感染，引起吻合口瘘。

有报［1～3］1 资料与方法道，食管空肠端端吻合口瘘发生率最高达44%。

食管空腔端侧吻合有下列优点：远端封闭，空肠切断后，⑴1・1 一般资料本组男39例，女14例。

年龄29～78岁。

除距封闭端5cm处空肠系膜血管分枝完全保留，保证吻合口有充1例食管中段和贲门双源癌行颈部吻合外，其余病例均行弓下分血供，从而可有效地预防吻合口瘘。

空肠壁剪口可略大于⑵吻合术。

腺癌48例，鳞癌4例，鳞、腺双源癌1例。

肿瘤2cm×食管断口，吻合口食管切面稍倾斜，有利于吻合口通畅，并由于4cm16例，6cm×10cm27例，>6cm×10cm10例。

食物通过时有一定弯曲，不会导致倾倒综合症。

全组病例术后1・2 手术方法右侧卧位，左上腹切斜口。

探查肿瘤浸润情均行钡餐透视检查，未见吻合口狭窄。

空肠近端吻合口距食⑶况。

凡能根治者沿其第7肋间或第7肋床向上延长切口入胸管空肠吻合口40cm以上，能保证食物潴留足够时间，以便消腔。

食管下段、全胃、大小网膜、脾、胰包膜及区域淋巴结整块化。

食管空肠端侧吻合口处有一定角度，能保证食物缓慢通切除。

关闭十二指肠。

提起空肠上段距屈氏韧带8～10cm处过，且不会导致返流性食管炎。

全组病例均无返流性食管炎症切断、结扎系膜第二、三枝血管弓，切断管肠，近端备用，远端关状。

此方法操作简便。

一般医院可施行，只要操作正确可避⑷闭，然后将远端空肠自结肠后提至胸腔。

将食管后壁与空肠前免远期并发症。

壁距封闭端5cm处，用1号线做间断褥式浆肌层缝合5针。

在距第一层缝线0.5～0.7cm处切开食管后壁和空肠前壁，食管参考文献与空肠做全程层间断缝合。

斜行剪除食管，全层缝合前壁内层，最后食管肌层和肠浆肌层间断缝合。

空肠封闭段或缝合一 1 杨林，张大为，张汝刚.全胃切除在贲门癌治疗中的地位［J］.中华胸针固定于侧胸壁。

距食管空腔吻合口约40cm处再行空肠1993，9：229-230心血管外科杂志，Roux-Y端侧吻合。

2 徐乐天，李留琛，朱信忠，等.经胸全胃切除术治疗贲门胃底癌［J］. 2 结果中华外科杂志，1992，30：44-45全组病例无死亡，无吻合瘘等严重并发症。

随访49例随 3 HaLLsseyMT，ALLumWH，Roginskic，etal.Pallialivesurgeryfogas-访时间3个月～3年6个月，肿瘤转移死亡26例，死亡率为triccancer［J］.Cancer，1998，62：440-44253.1%，其余病例均良好。

［收稿日期：2004-10-12］3 讨论贲门癌扩大根治性全胃切除、食管空肠Roux-Y端侧吻合～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～而直接应用左弯分离钳寻找组织间隙加以钝性分离，这种操作更为简便省时，但要特别注意分离钳的分离方向及力度，避免参考文献撕裂胆囊动脉、肝总管、异位右肝管。

在分离胆囊颈管下方粘 1 陈训如，毛静熙，周正东，等.腹腔镜胆囊切除术处理胆囊三角87例连时，应紧贴胆囊颈分离，膜性粘连可直接推扒开，尽可能避免.实用外科杂志，1993，13：435-436体会［J］应用电凝勾，以免十二指肠灼伤。

按照上述原则及操作程序， 2 陈训如.腹腔镜胆囊切除术中影响显露Calot三角的因素及其对策本文无1例发生肝外胆管，右肝动脉及十二指肠损伤，无1例［J］.肝胆外科杂志，1993，3（3）：6-8中转开腹。

三孔放LC适应证理论上与四孔法LC是一致的，开 3 吴金术主编.临床胆石学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1998，展之初，宜选择结构清楚较为单纯的病例。

随着经验不断积累23：502和技术提高，再选择复杂的病例，但必须强调，由于客观条件的 4 张能维，陆少美主编.普外科腹腔镜手术学［M］.北京：人民卫生出限制，如术者技术局限，术中情况不允许等，则应从安全角度考版社，1998，104虑及时中转四孔法或开腹手术，不可一味追求三孔法的成功率［收稿日期：2005-07-21］而使病人遭受不应有的损害。