病例分析 急性心肌梗死

病例分析急性心肌梗死病例分析【摘要】总结1例急性心肌梗死患者的护理。

住院期间密切监测患者的生命体征及生化指标的变化，给予患者个性化护理措施和优质护理服务，提高患者生命质量。

【关键词】急性心肌梗死护理[Abstract] The nursing care of 1 patients with acute myocardial infarction were summarized. During hospitalization closely monitor the patient's vital signs and biochemical indicators of changes, to give patients personalized nursing measures and quality of care services, improve the quality of life of patients.[Key words] acute myocardial infarction Nursing急性心肌梗死(AMI)是内科危重疾病之一,发病急骤,来势凶猛,临床表现主要有持续性的胸骨后剧烈疼痛、急性的循环功能障碍、心律绝对不齐、心功能衰竭、发热、白细胞计数的升高和血清心肌损伤标记酶的升高，以及心肌急性损伤与坏死的心电图特征性改变［1，2］。

常并发心律失常、泵衰竭、心源性休克,易发生心脏骤停,引起死亡。

近20多年来,急性心肌梗死的发病率逐年上升,且发病年龄趋年轻化,严重威胁人们的身体健康。

早期迅速明确诊断急性心肌梗死,降低漏诊率,恢复梗死相关血管的有效血流,从根本上防止心肌重构和改善远期预后。

作为严重威胁人类生命的心血管系统疾病的急症,急性心肌梗死患者在临床上较为多见,其发病率、死亡率日益增加[3]。

胡善联[4]等研究发现急性心肌梗死在中国发病率约为45/10万~55/10万。

AMI作为一突发、凶险、病死率高的疾病，抢救必须争分夺秒。

其治疗的目的是尽快抢救濒危心肌，缩小梗死范围，保持心脏功能，除使患者顺利度过急性期外，还应注重长期治疗，预防再梗死及猝死，并力求阻止粥样硬化进展，稳定或消退已存在的粥样斑块。

近年来,对AMI的治疗进展较快,治疗指南的制定,对改善AMI的预后起到了积极重要的作用,取得了很好的效果。

AMI的治疗方法包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入(PCI)、冠状动脉搭桥术(CABG)。

近年来冠状动脉介入治疗技术应用于急性AMI患者得了一定的疗效。

但是，尚存在术后再狭窄、无复流等一些问题有待解决。

随着药物洗脱支架、远端保护装置、切割球囊和血管内放射性治疗技术等研究应用的不断深入，急性 AMI 介入治疗技术必将更加完善和成熟。

冠状动脉搭桥术(CABG)是目前公认的治疗冠心病心肌缺血的有效方法，能有效缓解或改善心绞痛症状、改善心肌缺血、避免心肌梗死发生，提高生活质量，延长生命［5］。

1病例介绍患者栾英航，男，43岁，病历号XXXXXX，患者于2016年11月22日13时37分因阵发性心前区疼痛4天，加重19小时入院。

于4天前无明显诱因出现阵发性心前区疼痛，呈胸闷，向后背及右臂放散，每次发作约10分钟左右，休息后缓解，无头晕，头痛，偶有恶心，无呕吐，未在意，未给予系统诊治。

2天前自觉上次症状再次发作，疼痛性质及位置同前，每次发作半小时左右，休息后可缓解。

19小时前上述症状加重，就诊于XXX县医院，经检查后初步诊断“急性心梗”，当地给予静脉输液（具体有用及剂量不祥），口服：拜阿司匹林，阿托伐他汀、氯吡格雷“，患者心前区疼痛持续不缓解，给予“杜冷丁”止痛。

今日为求进一步诊治来我院，急诊以“急性心梗”收入院。

重要体征：体温36.5℃，脉搏66次/分，血压140/90mmHg，神志清楚，语言流利，自主体位，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张。

双肺呼吸音请，未闻及明显干、湿性罗音。

心界无扩大，心率66次/分，节律规整，二尖瓣听诊区第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

未闻及心包摩擦音及额外心音，腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，腹部未闻及血管杂音，移动性浊音阴性，肾区无叩痛。

双下肢无浮肿，双侧Babinski征阴性。

辅助检查：心电图：窦性心律、电轴不偏。

室内传导阻滞，V2-V4导联ST 段抬高0.01mv。

2入院后主要治疗给予一级护理，低盐低脂饮食，持续低流量吸氧，给予多功能心电监测，血氧饱和度检测，动态血压监测。

患者于2016年11月22日14：42右侧桡动脉穿刺行PCI术。

术前口服氯吡格雷（Clopidogrel Bisulfate Tablets)300mg和阿司匹林300mg。

术后常规静脉滴注肝素24h，800～1000U/h,皮下注射常规剂量低分子或依诺肝素，1次/12h,连用3d；术后次日开始口服氯吡格雷75mg，1次/d,阿司匹林300mg,1次/d，连续服用3个月。

在无禁忌证的情况下，所有患者均给予硝酸酯类药物、血管紧张转换酶抑制剂(ACEI) 和β—受体阻滞剂和调脂药物口服。

3、护理评估要点该患者为43岁，男性，因心前区突然持续疼痛并未缓解，患者缺乏心肌梗死疾病基本知识的了解。

4、护理实施过程4、1 疼痛护理4.1.1 护理诊断：胸痛与心肌缺血坏死有关护理目标：患者主诉疼痛程度减轻或消失4.1.2 护理措施①休息与运动：绝对卧床休息是急性心肌梗死患者治疗初期的重要措施，这是为了减轻心脏的负担，有利于心肌功能的恢复，还可以使促进梗死灶周围侧枝循环的形成。

在急性期的10－14天，患者应该完全处于卧床休息的状态，一切活动如洗漱、饮食、翻身以及大小便等，都需要护理人员的帮助。

此外，在急性期的患者应该禁止亲属和朋友的探望，因为患者见到自己的朋友和亲友往往会心情激动，从而引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，很可能会诱发心律失常。

一般急性期的患者其绝对卧床休息的时间的长短要根据梗死的范围、有无并发症及各项检查结果来决定。

但是要注意的是，早期活动对于远期预后可产生有益的影响。

促进恢复的活动其前提必须是适当运动，即患者体力耐受［6－8］。

②吸氧通过吸氧，可以提高急性心肌梗死患者的动脉血氧分压，改善低氧血症，有助于梗死灶周围的氧供，避免梗死的扩大。

一般患者入院初给予(4－6L/min) 的氧供，稳定后给予低流量(2L/min) 持续吸氧7天，以后逐渐改为间歇吸氧。

应当注意的是，护理人员要每天调换氧气鼻导管1-2次［9］。

③饮食护理：急性心肌梗死的最主要病因是冠状动脉粥样硬化，而后者的发生与进展与高脂饮食有密切的联系。

此外，急性心肌梗死的患者有超过40%会发生便秘，而便秘时用力过度很可能诱发二次心梗的发作。

因此，急性心肌梗死的患者在饮食上强调三低二高一优，即低脂、低胆固醇、低盐，高维生素、高纤维素，优质蛋白，并要做到少食多餐，以减轻心脏负担。

①急性期:为发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动( 包括进食) 皆需专人护理。

起病后1－3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油过滤肉汤、红枣泥汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉、口服补液等。

凡胀气、刺激溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。

②缓解期:发病4天－4周内。

随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少量多餐。

膳食宜清淡、富有营养且易消化。

允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉鱼类、家禽、蔬菜和水果。

食物不宜过热、过冷，并应少吃多餐，经常保持胃肠通畅，以防止大便过分用力。

③恢复期:发病4周后，病情稳定后，随其活动量的增加。

乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果是富含维生素C的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。

每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维素，以保持大便通畅，以免排便费力。

此外，高热量的饮食可促进新陈代谢，增加心脏耗氧量，导致心脏负担上升，诱发心律失常而猝死，所以还要严格限制患者热量的摄入［10-13]。

吸烟与饮酒是绝对的禁忌［14］。

④溶栓护理：在急性心肌梗死的患者必须安排在安静、抢救设备齐全的监护病房，需绝对卧床休息，给予持续的心电监护，描记心电图，床边备好除颤仪，气管插管等抢救物品、药物，安慰患者不要紧张，让患者及家属从心理上获得安全感。

疼痛较剧者，给予吗啡2～4mg静推，必要时5～10min后重复应用，可以减轻交感神经过度兴奋和濒死感［15]。

开通两路静脉通路，一路用于溶栓药物的使用，一路用于其他抢救药物的使用。

做好血常规、血小板计数、凝血、心肌酶谱及肌钙蛋白检测。

4.2 活动无耐力4.2.1 护理诊断：活动无耐力与心肌氧的供需失调有关护理目标：能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。

主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。

4.2.2 护理措施：患者运动量要循序渐进,逐渐增加,患者每天的运动时间逐渐增加到一,运动频率逐渐增加到每周一次,直至最后每日运动,每周运动次。

同时护理人员还要叮嘱患者注意休息,保持规律的生活起居,保持每日不少于8小时的4.3便秘的护理4.3.1 护理诊断：有便秘的危险与进食量少、活动少、不习惯床上排便有关护理目标：能描述预防便秘的措施，不发生便秘4.3.2 护理措施：说明保持大便通畅的意义，避免用力排便，因用力排便可增加心脏受损。

加重心肌缺血。

②增加饮食中纤维素的食量，进行腹部按摩。

③遵医嘱应用缓泻剂，必要时可作低压清洁灌肠．以协助排便．一般保持1～2d有一次大便。

4、4 心理护理4、4、1护理诊断：焦虑：与担心疾病预后有关护理目标：缓解患者焦虑、恐惧的心理状况，使其积极面对疾病。

4、4、2护理措施：急性心肌梗死发生时，胸痛往往程度剧烈，患者会有濒死感，这使得患者产生恐惧心理，而且心肌坏死会大大损害患者的心脏功能，活动的耐受力和自理能力都受到严格限制，这又使患者易产生焦虑和不安，更严重的甚至是悲观沮丧心理，放弃治疗等。

因此，护理人员应针对患者不同心理特点，实施针对性心理护理，如: 通过熟练的操作和从容情绪缓解患者的紧张情绪：通过与患者交谈，关心和安慰患者，解除患者的焦虑和孤独感：做好解释工作，通过解释疏导来缓解患者的恐惧和不安的心理：还可以通过患者家属的支持，提高患者的精神条件等等。

4.5潜在并发症4.5.1护理诊断：潜在并发症：心力衰竭护理目标：能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭4.5.2护理措施：观察有无并发症出现①严密观察心电图的变化:作为专科的护理人员，必须掌握心电图特异性波形的识别，特别是几种典型异常心电图的快速识别，如室性早搏、心肌梗死、房性早搏、心室颤动或室速、心房纤颤、房室传导阻滞等。

急性心肌梗死发生在前、侧壁的患者，应该警惕快速心律失常的发生：发生在下、后壁的患者，要警惕缓慢型心律失常的发生，尤其是夜间睡眠的时候。