婴儿、儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南解读

婴儿、儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南解读

创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是儿科较常见的急危重症。TBI发生后，由于存活脑组织血液灌注减少，导致氧和代谢物质输送减少，代谢废物及毒物清除降低，从而造成继发性脑损害，颅内高压是这些继发性脑损害发生的关键因素。严重的颅内高压可使部分脑组织由压力较高处向压力较低处移动，形成脑疝，若不能及时诊断并给予恰当处理可致严重后果，是患儿致死致残的重要原因。与成人相比，儿童TBI研究相对薄弱，而且儿童TBI相对于成人具有与年龄相关的特殊性，治疗也存在不同。2003年第一版婴儿、儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南[1]的发表规范了儿科TBI患者的诊治。Pediatric Critical Care Medicine杂志于2012年发表了第二版治疗指南[2](简称新指南)。

新指南在证据强度方面以Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ级表示，强度依次递减(表1)。推荐强度分为强与弱2级。推荐程度"强"表示所推荐的内容来源于高质量的研究结果，后者对被评判的内容给出了好或者坏的精确评估。推荐程度"弱"表示对所推荐的内容：(1)好处是否超过坏处信心不足；(2)好处和坏处可能大致相等；和/或(3)不清楚好处与坏处的程度。以下对新指南作简要介绍。

表1

证据强度分级

1 颅内压监测

TBI患儿中普遍存在颅内高压，32%的TBI儿童病情起始阶段颅内压高于20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，50%的儿童在治疗期间颅内压最高值高于20 mmHg。在无自主意识活动的重型TBI儿童中颅内高压(颅内压>20 mmHg)的发生率为80%，而有自主意识活动的患儿颅内高压的发生率为20%。颅内压是一个重要的预后变量，通过监测颅内压和平均动脉压，实时计算出脑灌注压，以指导重型TBI的治疗，如对严重颅内高压的患儿给予去骨瓣减压术治疗。因为颅内高压在重型TBI患儿的发生率高，而且颅内高压与神经系统不良预后及死亡相关[3]，因此在颅内压监测基础上成功地治疗颅内高压，可以提高生存率并改善神经系统预后。

新指南推荐可以在婴幼儿及儿童重型TBI中使用颅内压监测(推荐强度：弱；等级：Ⅲ级)。

2 颅内高压治疗阈值

重型TBI后难治性颅高压常导致死亡，防止颅内压的增高是重型TBI 治疗的关键。因此，在颅内压增高至某一数值后，临床医师应及时给予相关治疗有效降低颅内压，以避免病情的恶化。2007年的成人重型TBI治疗指南推荐颅内高压治疗阈值为20 mmHg(证据等级Ⅱ级)[4]。在儿童大多数研究者将颅内高压治疗阈值设定为20 mmHg。

新指南推荐儿童重型TBI颅内高压治疗阈值为20 mmHg(推荐强度：弱；等级：Ⅲ级)。颅内压持续大于20 mmHg与不良预后相关。当然，基于正常的血压值及颅内压值具有年龄相关性的事实，可以推测儿童最佳

颅内高压治疗阈值也可能与年龄相关。但是儿童最佳颅内高压治疗阈值是否存在年龄相关性尚有待研究进一步证实。

3 脑灌注压阈值

新指南推荐：(1)在儿童重型TBI中必须维持最小脑灌注压40 mmHg；

(2)脑灌注压阈值40～50 mmHg，可能存在年龄特异性阈值，婴幼儿阈值为此范围低限，而青少年阈值为此范围高限(推荐强度：弱；等级：Ⅲ级)。

脑灌注压定义为平均动脉压减去平均颅内压，是驱使脑血液流动的压力，在正常状态下具有自我调节能力，与脑组织氧代谢率相匹配。重型TBI 后脑灌注压的自我调节能力将损害。儿童重型TBI中脑灌注压大于40 mmHg的患儿预后较脑灌注压小于40 mmHg的患儿好[5,6]。

在儿童领域，脑灌注压阈值可能存在年龄相关性。一项研究分析了16名年龄<16岁患儿的Glasgow预后评分结果与年龄相关性低限值的关系，新生儿至1个月阈值为>40 mmHg，2个月至1岁阈值为>45 mmHg，1岁至7岁阈值>50 mmHg，>7岁阈值为55～60 mmHg，结果发现即使患儿脑灌注压低于该年龄组脑灌注压低限值极短时间也将导致不良后果(P＝0.013)[7]。

4 高级神经监测

新指南推荐如果大脑氧合监测有条件采用，应维持脑组织氧分压(partial pressure of brain tissue oxygen，PbtO2)≥10 mmHg(推荐强度：弱；等级：Ⅲ级)。

PbtO2是直接反映脑组织氧合状态的指标，它通过放置在脑局部的探头直接测量脑组织的氧分压，一般认为PbtO2的正常范围是16～40

mmHg。10～15 mmHg提示轻度脑缺氧，<10 mmHg则为重度缺氧。2009年的一项研究采用TBI患儿颅内压≥20 mmHg就进行PbtO2监测，结果发现PbtO2<5 mmHg大于1h或PbtO2<10 mmHg大于2 h与严重伤残或死亡等不良预后呈独立性相关[5]。高级神经功能监测的发展能提供更多关于脑血管及脑组织代谢的信息，有助于对TBI患儿提供更佳的监护和治疗。

5 中枢神经影像检查

新指南推荐在缺乏神经系统症状和体征或颅内压增高的情况下，住院24 h以后作为仅随访而常规性重复进行CT检查以决定是否进行手术干预是非必要地(推荐强度：弱；等级：Ⅲ级)。

CT检查对于快速发现和评估各种颅内损伤具有重要作用，是临床医师对TBI患儿安排治疗和评估病情的重要参考。但是重型TBI患儿病情不稳定，在转运过程中可能出现病情恶化，另外CT检查存在放射性暴露长期影响。在一项对40名重型TBI患儿的回顾性研究中共进行115次CT复查(76%是因为常规随访，21%是因为颅内压增高，3%是因为神经系统改变)，结果发现53%的CT结果提示没有变化，34%提示改善，13%恶化；基于CT的复查结果仅对5名患儿进行了外科治疗，但是这5名患儿是因为有临床改变而进行了CT复查[8]。过多地进行CT检查对重型TBI患儿来说可能得不偿失，因此临床医师在决定是否进行CT复查时应该权衡利弊。

6 高渗液体治疗