甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指由多种原因引起的甲状腺激素增多，作用于全身的组织器官，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。

属于中医学的“瘿气”、“郁证”、“虚劳”等范畴。

一、诊断(一)诊断依据1.典型甲亢症(1)诱因发病前可有精神刺激、感染、妊娠、手术等诱因。

(2)症状表现为怕热、多汗、易倦、烦躁、心悸、无力、手抖、食欲亢进、体重减轻、便次增多、月经紊乱。

可有其他自身免疫性疾病史。

(3)体征①心动过速、心音增强、脉压增大，可有早搏、房颤、周围血管征阳性。

②甲状腺弥漫性或结节性肿大，可有细震颤及血管杂音。

但少数也可无明显甲状腺肿大。

③可伴有或不伴有突眼症及甲亢眼征，伸舌、手指细震颤，局限性胫前粘液性水肿，杵状指(趾)，皮肤温湿、潮红。

(4)辅助检查①基础代谢率升高，甲状腺摄碘率升高(3小时大于25%；24小时大于45%),高峰值提前(3 小时的摄碘率为24小时的80%以上)，也可用闪烁计数器在甲状腺外15〜25cm处测定，24小时正常值为25〜65%。

甲状腺片或T3抑制试验阴性(不能抑制)。

②甲状腺功能：血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3).游离甲状腺素(FT4) 升高。

血清促甲状腺激素(TSH)水平降低，且对促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验无反应。

③免疫学检查：甲状腺刺激性抗体(TSab)可阳性，甲状腺自身抗体如甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体(过氧化酶)抗体的阳性率和滴度可升高，缓解期也可阴性或滴度正常；其他自身抗体如胃壁细胞抗体、心肌抗体、平滑肌抗体等也可阳性。

④甲状腺放射性核素显像：可发现功能自主性甲状腺热结节，或冷热结节交错，异位甲状腺肿，并可除外甲状腺炎、甲状腺癌、甲状腺囊肿(冷结节)。

2.淡漠型甲亢症(1)症状①多见于年龄大、病程长的患者。

②极度疲乏无力，淡漠少语，反应迟钝。

危象时可有食欲不振、恶心、呕吐。

(2)体征①甲状腺轻度肿大，可触及结节。

②肌肉消瘦，四肢发凉，皮肤干燥。

③一般无明显突眼症，很少有甲亢眼征。

④心率稍快，常伴有房颤，易发生心衰，可发生危象。

(3)辅助检查甲状腺功能检查结果符合甲亢症。

(二)中医证候分类结合临床，本病常分为肝胃火盛，气郁痰阻，气阴两虚，心脾两虚、痰瘀互结等证型。

(三)鉴别诊断(1)多结节性甲状腺肿伴甲亢、功能自主性甲状腺腺瘤一般无眼征，甲状腺显像为热结节，或放射性碘分布浓淡不均，结节外甲状腺组织受抑制。

(2)碘甲亢有碘摄人过多史，甲状腺吸131I率降低，血清T4升高，T3明显升高。

(3)亚急性甲状腺炎所致暂时性甲亢，其131I摄取率降低，与增高的T3、T4呈分离状态。

(4)其他垂体性或异位性TSH综合征所致甲亢，血清T3、T4及TSH均增高。

(5)单纯性甲状腺肿无甲亢症状，甲状腺摄131I率可增高，但无高峰前移，T3抑制试验可被抑制T3、T4正常或T3偏高(代偿性)，TSH正常或偏高，TRH兴奋试验呈正常反应。

(6)神经官能症常表现为心悸、脉速、失眠、焦虑、不安等，有时可与甲亢混淆，但神经官能症甲状腺功能检查正常。

(7)嗜铭细胞瘤高代谢症状可比较明显，但无眼征及甲状腺肿，甲状腺功能试验正常。

(8)其他有消瘦、低热、腹泻、心律失常者，应与结核、风湿热、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心肌炎、冠心病等相鉴别。

（四）常见并发症包括甲亢危象、甲亢性心脏病、内分泌浸润性突眼症、甲亢性肌病。

二、治疗（一）一般治疗1.生活调理要加强对患者及其家人的健康宣教和心理调护，解除患者的思想负担，为患者提供一个和谐、有序的生活环境；使患者尽量保持愉悦、开朗、积极、乐观的情绪状态，避免过度操劳、疲累和长期不良、强烈的精神刺激，尤忌焦虑、紧张、恐惧等剧烈的情绪变化。

同时患者也应注意休息、适度活动，做到生活规律、起居有常。

2.饮食宜忌饮食要有节制，应保证营养丰富的食物摄入，慎食肥甘厚腻辛辣之品，尤其要避免摄入过多含碘丰富的食品，如海带、海蜇、海钱才含碘药物，包括富含碘的中药、保健品等。

并可根据个人体质和病情适当辨证，选用有益的食疗辅助治疗。

3.生命体征的监测主要是体温、心率（律）、血压和精神情绪状态的监测。

（二）中医治疗1.分证治疗（1）气郁痰阻证候：颈前喉结两旁结块胀大，质软不痛，或颈部发胀，胸闷不舒，喜叹息，精神紧张，情绪不稳或易激动，或情绪低落，失眠，或低热、皮肤湿润，舌质淡红，苔薄白或白腻，脉弦。

治法：疏肝解郁，化痰消瘿。

（2）肝胃火盛证候：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，质软光滑，面热目赤，或眼球突出，急躁易怒，手指震颤，怕热多汗，多食善饥，口干口苦，小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：清肝泻胃。

(3)气阴两虚证候：颈前结喉两旁结块质软，或大或小，形体消瘦，神疲乏力，心悸气短，目干睛突，面部烘热，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，动则汗出，舌质淡，边有齿印，苔薄白，或舌红少苔。

脉沉细数。

治汉：益气养阴，软坚散结。

(4)心脾两虚，痰瘀互结证候：颈前肿物，质软不痛，经久未消，眼突目眩，面色少华，多思善疑，心悸胆怯，健忘失眠，头晕神疲，纳差腹泻，舌淡暗，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉细涩或弦滑。

治法：健脾养心，化痰祛瘀散结。

2.口服中成药(1)复方甲亢灵片每次10片，每日3次，1个月为1个疗程，适用于肝阳上亢、气阴两虚型患者。

(2)甲亢灵片每次7片，每日3次，1个月为1个疗程，适用于阴虚阳亢型患者。

(3)昆明山海棠片每次6片，每日3次，疗程4—8周，适用于甲亢的辅助治疗，具有一定免疫调节作用。

3.其他治疗(1)体针疗法取人迎、足三里、合谷、间使等。

肝郁痰结加肝俞、内关；肝阳上亢加行间、太冲；阴虚火旺，加肝俞、肾俞、心俞、三阴交。

行平补平泻法，留针20—30分钟，每日或隔日1次，15次为1个疗程。

(2)耳针法取甲状腺、内分泌、肝、神门。

每周3次，10次为1个疗程。

(三)西医治疗1.治疗原则控制高代谢症群，促进免疫监护的正常化。

2.具体措施及药物首先，要解除病人思想顾虑，避免情绪波动，适当休息，提供足够热量和丰富维生素的饮食。

其治疗方法主要有抑制甲状腺激素生成的药物、放射性碘治疗及外科手术治疗等，各有其适应证与利弊。

需根据病人年龄、甲状腺大小、病情轻重、病程长短、甲状腺病理性质、有无并发症或合并症、医生的经验等多因素慎重考虑。

如能恰当选择，多能获得较满意效果。

（1）抑制甲状腺激素生成的药物治疗本疗法是应用最广，对大多数患者均有效，常规疗程能使40 % ~60 %患者获得长期缓解，但停药后复发率高。

①适应证：1）病情较轻或重症甲亢，而甲状腺肿大程度较小者；2）青少年甲亢或年龄在20岁以下者；3）妊娠期甲亢；4）年迈体弱或合并心、肝、肾等疾病不宜手术者；5）甲亢术前准备；60放射性碘治疗后的辅助治疗；7）甲状腺次全切除后复发而又不宜用131I治疗者；8）有条件、有信心长期坚持服药者。

②常用药物有两类：一是硫脲类包括甲基硫氧嘧啶（Methylthiouracil, MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil, FFU）；二是咪唑类包括甲巯基咪唑（Methimazole, MM）即他巴唑（Tapazole）和卡比马唑（Carbimazole, CMZ）又称甲亢平。

其作用机理：1）抑制甲状腺过氧化酶及活性性碘的形成；2）抑制络氨酸碘化；3）抑制二碘络氨酸及单络氨酸偶联形成T3和T4；4）免疫抑制作用，使血循环中TRAB或TSI下降.通过TRAB或TSI的下降或消失，预示停药后可能会获得较长时间的缓解；5）FlU尚可阻止T4转变成T3可作为重症甲亢或甲状腺危象的首选用药.③剂量和疗程：治疗可分为控制症状、减量调节及巩固维持三阶段。

开始剂量PTU或MTU （1临床少用）每日300〜400mg，或MM或CMZ每日30—40mg,分3次口服，大多数患者4—8周左右症状缓解或TT3、TT4.、FT3、.FT4恢复正常，继续用药2〜3周后，即可减量。

减量阶段，每2—4周减Fru50〜100mg, MM或CM7_5〜10mg,直至最小维持量。

一般FFU为线日50mg, MM或CMZ为每日5mg左右，力求使病人保持在无甲亢或甲减症状，甲状腺激素及TSH 测定值正常。

巩固维持阶段需半年至2年以上。

④副作用：1）皮疹，一般不重，2—3周可自行消退，或可用抗过敏药如息斯敏、扑尔敏等；2）白细胞减少，严重者可发生粒细胞缺乏症。

如白细胞低于3. 0X109/L或中性粒细胞低于1. 4X 109/L,应停药观察，同时予升白细胞药物，如利血生、肌昔片、升白胺等；3）药物性甲腺功能减退症，为药物过量所致，故应定期监测甲状腺功能，及时减量，可加用甲状腺素治疗；4）偶尔出现中毒性肝炎、药物性黄疸、关节疼痛等，一般停药后经适当处理均可恢复正常。

⑤疗效与预后：此类药物对绝大多数患者均有效，但停药后缓解或复发率差异甚大，其影响因素有：1）与疗程长短有关，疗程小于6个月，缓解率为40%；疗程大于1年，缓解率为40%—60%,平均50%。

复发多在停药3个月至1年内发生。

2）高碘食物可影响甲亢的缓解率，或增加停药后的复发率。

3）甲状腺较大，治疗中甲状腺不缩小及血管杂音继续存在者不易长期缓解。

4）治疗结束时，T3抑制试验被抑制或TRH兴奋试验恢复正常者长期缓解率高。

5）复发甲亢复治缓解率低。

6）血中TRAb浓度显著下降或阴转者长期缓解的可能性较大。

⑥治疗中其他并用药物：1）B受体阻滞剂：在甲亢治疗的初期，对症状重、焦虑不安、心悸、震颤、心动过速明显者，可加用此类药物，待症状改善，心率低于00次/分钟以下后可停用。

常用心得安10 - 40mg,每日3—4次。

在较大剂量时，如每日160mg,可抑制T4转换成活性更强的T3。

尚可用倍他乐克50mg/日或康可每日5mg 口服。

也可用于甲亢危象、131I治疗前后及甲状腺术前准备。

哮喘、心衰、心脏传导阻滞及青光眼患者禁用。

2）甲状腺片：于甲亢伴有严重的突眼和/或明显的甲状腺肿大患者，在抗甲腺治疗的初期或同时使用，一般是在抗甲状腺治疗的4—6周后开始加用，不宜过早服用。

剂量为：甲状腺素片20〜80mg汨1〜2次服，或左旋甲状腺素（L一14）每日50—150kg。

对于高龄或有冠心病、高血压等疾患者慎用。

若服后有心悸等不适者应适当减量或停用。

（2）放射性131I治疗利用甲状腺的聚碘功能，放射性碘的B射线，破坏腺泡上皮细胞，使甲状腺激素的生成与分泌减少、甲状腺内淋巴细胞产生抗体减少而发挥治疗作用。

①适应证：1）中度甲亢，年龄在30岁以上；2）对甲亢药物过敏或有严重的不良反应不能继续用药者，或经药物治疗无效，或停药后复发者；3）适合甲状腺次全切除而病人不愿手术治疗，或手术后复发者；4）合并心、肝、肾等疾病不宜手术者。