外科病人围手术期液体治疗专家共识(最全版)

外科病人围手术期液体治疗专家共识（最全版）

关键词

液体治疗；围手术期

液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。

中华医学会外科学分会曾于2008 年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》［1］，但其内容仅涉及胶体治疗。为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。

本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗

的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。

本共识不具备强制性，旨在为液体治疗提供参考及指导。

1 人体液体分布

体液的主要成分是水和电解质。体液量与性别、年龄、体重有关。成年男性的体液量约占体重的60%，女性约占体重的55%。人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，在男性约占体重的40%，女性约占体重的35%。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，约占体重的20%，其中组织间液量约占体重的15%，血浆量约占体重的5%（表1）。

细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。

组织间液分布于血管与细胞之间，能迅速与血管内液体及细胞内液进行交换并取得平衡，在维持机体水和电解质平衡方面具有重要作用。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制

大分子物质（如白蛋白）通过，使其保留在血管内。因此，组织间液蛋白含量较少，其他成分与血浆基本相同。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。

正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，成人每日生理需求量为25~30 mL/kg。排出量分显性失水量和非显性失水量，非显性失水受环境因素影响，成人基础状态非显性失水量为500~800 mL/d，发热病人体温每升高1℃，非显性失水每小时增加0.5~1.0 mL/kg。开放气道的病人，呼吸道丢失量是正常人的2~3 倍（表2）。

2 外科病人围手术期液体治疗的目的及原则

围手术期液体治疗可分为针对脱水的补液治疗及有效循环血量减少所致血流动力学改变的复苏治疗，在补充细胞外液及有效循环血量的同时，纠正并发的电解质紊乱。

液体治疗的原则包括可用“5R”概括，即复苏（resuscitation）、常规维持（routine maintenance）、纠正失衡（replacement）、重分布（redistribution）及再评估（reassessment）［2］。

对存在低血容量、血流动力学异常、组织灌注不足及器官功能不全的病人及时行液体复苏治疗。液体复苏的临床指征包括：收缩压<100mmHg （1 mmHg=0.133kPa），心率>90 次/min，毛细血管再充盈时间>2 s，被动抬腿试验阳性（将平卧病人的腿抬高45̊，30~90 s 内血流动力学指标改善），中心静脉压（CVP）< 4 mmHg。值得关注的是，低灌注的程度在各个器官并不一致，当心率和血压正常时，仍可能存在某个或某些器官的低灌注，处于“隐匿性休克”状态，导致相应器官出现功能障碍。因此，临床上要注意识别此类情况，及时进行液体复苏，避免隐匿性低血容量和组织低灌注的发生。液体复苏推荐给予钠浓度130~154 mmol/L 的平衡盐液或胶体液，在15 min 内快速输注500 mL。对于严重脓毒症病人，特别是低蛋白血症时，可考虑使用5%的白蛋白溶液进行扩容治疗［3］。

对禁食水但不存在低血容量的病人，可根据病史、体格检查、临床监测和实验室检查结果，确定液体和电解质的需要量。如病人不存在体液异常丢失、异常分布等情况，则给予维持性液体治疗。

维持性液体治疗即补充病人生理需要量：25~30mL/（kg·d）液体，1 mmol/（kg·d）的Na+、K+、Cl-，50~100 g/d葡萄糖。对于肥胖病人，应根据实际体重计算，一般不超过3L/d。对于心肺功能不全、营养不良或再营养综合征风险病人，可适当减少液体量［如20~25 mL/（kg·d）］。

当病人因原发疾病、手术或外科并发症导致水电解质失衡、消化液丢失或体液异常分布时，在维持性液体治疗的基础上，应补充体液丢失、纠正电解质失衡与体液异常分布。显性的液体丢失如胃肠减压和腹腔引流量等较易识别，应关注发热、消化道内瘘等非显性丢失量。液体异常分布的情况包括水肿，严重脓毒症，高钠或低钠血症，肾、肝、心功能受损、术后液体积聚或再分布、营养不良和再营养综合征等，病人总体液量可呈过负荷表现，但有效循环血量仍存在不足，液体治疗时应注意纠正。

液体治疗的目的及方案需随病人病情演变而不断调整，出血、感染、代谢异常与器官功能障碍等均可随时影响对液体的治疗需求。因此，对接受静脉液体治疗的病人须进行反复再评估，及时调整液体治疗方案。对于液体复苏的病人，在复苏治疗后应再次分析病人的心率、血压、CVP、组织灌注、血乳酸水平、血pH 值、碱剩余和尿量等，评估容量状态。对持续接受静脉液体治疗的病人须定期监测，每日评估液体状态，至少每周2 次分析实验室指标、出入量和体重。对于为纠正液体失衡和再分布而进行液体治疗的病人，建议增加监测与评估的次数。

对合并有大量消化液丢失的病人，监测尿钠具有临床价值，尿钠浓度<30 mmol/L 常提示机体总钠耗竭。尿钠监测还可提示低钠血症的原因，但合并肾功能不全或使用利尿剂时，可影响测定结果的准确性。