建筑工地罚款单范本

建筑工地罚款单范本

建筑工地罚款单

工地名称：_____________

工地地址：_____________

施工单位：_____________

罚款日期：_____________

序号违章事项罚款金额备注

___________________________________________________

1 未按规定设置围挡 100元/天 ___________________

2 施工噪音超标 500元/次 ___________________

3 工地垃圾未及时清理 200元/次 ___________________

4 施工机械设备未经检验 300元/次 ___________________

5 违规搭设脚手架 500元/次 ___________________

6 用工不符合规定 1000元/次 ___________________ 总计金额：_____________ （大写：_________________）

本人保证上述内容属实，如有虚报，愿承担相应的法律责任。

施工单位负责人：____________________

联系电话：_________________________

工地监察人员：_____________________

联系电话：_________________________

备注：1. 罚款金额及具体事项可根据实际情况进行调整。

2. 如有疑问或异议，可向相关监管部门申诉。

_____________________ _____________________ 施工单位盖章工地监察人员签字