医院医保审核结算工作制度

医院医保费用审核管理制度

第一章总则第一条为加强医院医保费用审核工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有涉及医保费用的医疗服务项目、药品、医疗设备等。

第三条医院医保费用审核工作应遵循以下原则：（一）合法性原则：医保费用审核必须符合国家法律法规、政策规定和医保政策；（二）真实性原则：医保费用审核必须确保医疗服务的真实性、合规性；（三）合理性原则：医保费用审核必须确保医疗服务的合理性和必要性；（四）高效性原则：医保费用审核应提高工作效率，确保医保基金及时、准确结算。

第二章责任分工第四条医院医保费用审核工作由医保管理部门负责，具体职责如下：（一）制定医保费用审核管理制度和操作流程；（二）组织医保费用审核工作，对审核结果进行汇总、分析；（三）监督医保费用审核过程中的问题，提出改进措施；（四）与医保经办机构保持沟通，及时解决医保费用审核中的问题。

第五条临床科室职责：（一）严格执行医保政策，确保医疗服务符合医保规定；（二）配合医保管理部门进行医保费用审核，提供相关资料；（三）对医保费用审核结果有异议的，应及时向医保管理部门提出。

第三章审核内容第六条医保费用审核内容主要包括：（一）医疗服务项目：审核医疗服务项目是否符合医保目录，收费标准是否合规；（二）药品：审核药品是否属于医保目录，价格是否合规；（三）医疗设备：审核医疗设备使用是否符合医保规定，费用是否合规；（四）住院费用：审核住院费用是否合规，包括床位费、治疗费、护理费等；（五）其他费用：审核其他符合医保规定的费用。

第七条审核过程中，如发现以下情况，应予以重点关注：（一）涉嫌违规使用医保基金的行为；（二）涉嫌虚报、冒领医保基金的行为；（三）涉嫌滥用医保政策的行为。

第四章审核程序第八条医保费用审核程序如下：（一）医疗科室提交医保费用结算申请；（二）医保管理部门对申请进行初步审核；（三）医保管理部门组织相关科室进行实地核查；（四）医保管理部门对审核结果进行汇总、分析；（五）医保管理部门将审核结果反馈给医疗科室；（六）医疗科室对审核结果有异议的，可向医保管理部门提出申诉。

医院医保结算管理制度

医院医保结算管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）结算管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内依法取得医疗机构执业许可证的医院，以及参加医疗保险的单位和个人。

第三条医院医保结算管理应遵循合法、合规、公开、公正、便捷、高效的原则。

第四条医院应建立健全医保结算管理制度，明确责任分工，加强内部监控，确保医保基金的安全和合理使用。

第二章医保结算范围和标准第五条医院应按照医保政策规定，为参保人员提供符合医保范围的医疗服务。

第六条医院应严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，不得违规收费。

第七条医院应合理制定医疗服务价格，明确各项医疗服务的收费标准和结算方式。

第八条医院应按照医保政策规定，为参保人员提供医疗费用报销服务。

第三章医保结算流程第九条参保人员就诊时，应向医院出示医保卡（或电子医保凭证）和有效身份证件。

第十条医院应认真核验参保人员的身份信息，确保医保结算的准确性。

第十一条医院在提供医疗服务过程中，应按照医保政策规定，合理收取医疗费用。

第十二条医院在为参保人员办理出院手续时，应一次性结算应由医保基金支付和应由患者自付的医疗费用。

第十三条医院应按照医保政策规定，及时上传医保结算数据，确保医保基金支付的及时性和准确性。

第四章医保结算管理第十四条医院应建立健全医保结算内部管理制度，明确医保结算岗位职责，加强医保结算人员的培训和考核。

第十五条医院应定期对医保结算工作进行自查，发现问题及时整改。

第十六条医院应建立健全医保基金风险防控机制，确保医保基金的安全和合理使用。

第十七条医院应配合医保经办机构对医保结算情况进行监督检查。

第五章违规处理第十八条医院有下列情形之一的，由医保经办机构责令改正，并处骗取的医保基金三倍以上五倍以下的罚款；造成医保基金损失的，依法承担赔偿责任：（一）违反医保政策规定，为参保人员提供不属于医保范围的医疗服务；（二）违反医保政策规定，擅自提高医疗服务价格；（三）违反医保政策规定，虚构医疗服务事实，骗取医保基金；（四）其他违反医保政策规定的行为。

医院医保费用结算管理制度

医院医保费用结算管理制度一、引言医院医保费用结算管理制度是为了规范医院内部医保费用的结算流程和管理要求而制定的管理制度。

本制度旨在确保医保费用的准确结算、合理使用，提高医院医保费用管理的效率和透明度。

二、适用范围本制度适用于所有医院的医保费用结算管理工作，包括医院内部的各个相关部门、医生和职工。

三、定义与缩写3.1 定义•医保费用结算：指医疗机构向医疗保险机构报销、结算医疗服务费用的过程。

•医保费用管理：指医院对医保费用进行管理的过程，包括费用准确记录、报销审核等。

3.2 缩写•医保：医疗保险•费用结算：费用报销、费用结账等四、医保费用结算流程医保费用结算流程是指医疗机构在医保费用报销时所需要遵循的一系列步骤。

以下是医保费用结算的基本流程：1.费用记录：医生在就诊过程中要记录患者的医疗费用明细，包括诊断费、检查费、手术费等。

2.费用报销：医生将患者的医疗费用明细按照规定的格式填写并提交给医保机构。

3.费用审核：医保机构对报销申请进行审核，验证费用的真实性和合理性。

4.费用结算：医保机构根据审核结果，向医疗机构支付相应的费用。

5.费用追踪：医疗机构要及时进行费用追踪，确保医保费用结算的准确性和及时性。

五、医保费用结算管理要求5.1 医院内部管理要求1.费用准确记录：医院要求医生在就诊过程中准确记录患者的医疗费用明细，包括项目名称、价格等。

2.费用报销流程：医院要建立完善的医保费用报销流程，确保申请的准确性和及时性。

3.费用审核机制：医院要建立医保费用审核机制，确保费用的真实性和合理性。

4.费用结算及时性：医院要确保费用结算工作的及时进行，避免拖延和漏报费用。

5.2 医保机构要求1.费用审核要求：医保机构要建立严格的费用审核制度，对报销申请进行仔细审核，确保费用的合理性和准确性。

2.费用结算准确性：医保机构要确保费用结算的准确性，避免错误结算和漏结算。

3.费用结算时效性：医保机构要及时支付医院费用，避免延迟结算给医院带来负担。

医疗医保结算管理制度

医疗医保结算管理制度第一章总则第一条为规范医疗医保结算管理工作，保障医院医疗服务质量，合理掌控医保费用支出，提高医疗资源的利用效率和保险基金的使用效益，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于本医院的医疗医保结算管理工作，并适用于该医院的全部医务人员和患者。

第三条医疗医保结算管理应遵守国家相关法律法规和政策，确保合法合规。

第二章医疗医保结算流程管理第四条医疗医保结算工作应遵从“诊疗分开、结算分开”的原则。

第五条医疗医保结算流程包含以下环节：1.患者住院或门诊就诊前，须现场办理医保费用结算登记手续；2.医生开具病历、处方等相关医疗文件，并确保文件真实有效；3.医院后勤部门供应必需的支持，保障医疗医保结算工作的顺利进行；4.医疗部门依据患者的具体病情和医疗服务项目，出具完整的结算清单；5.医保部门核对患者的基本信息和医疗费用，进行审核和结算；6.医院财务部门负责医疗医保结算的核对、统计和相关报表的编制。

第六条医疗医保结算流程管理需注意以下事项：1.患者在就诊前须供应有效的医保证件，并填写相关登记表；2.医生在开具病历、处方等医疗文件时，应严格依照规定进行，确保真实有效；3.医疗部门应依据医疗服务项目和定价标准出具结算清单，遵守规定的收费政策；4.医保部门在核对患者基本信息和医疗费用时，应认真审核，杜绝虚假报销行为；5.医院财务部门应及时核对医疗医保结算信息，并进行统计和报表的编制，确保财务数据的准确性。

第三章医疗医保结算管理责任第七条医疗医保结算管理责任应落实到各个岗位和个人。

第八条各岗位在医疗医保结算管理中应承当以下责任：1.医院行政管理部门负责订立医疗医保结算管理制度和相关工作计划，并监督执行；2.医务部门负责医生的规范操作培训，确保医疗文件的真实有效；3.后勤部门负责医疗医保结算工作的支持和保障；4.医保部门负责审核和结算患者的医疗费用；5.财务部门负责医疗医保结算信息的核对、统计和报表的编制。

医院内部医保审核制度范本

医院内部医保审核制度范本第一章总则第一条为了加强医院内部医保审核制度，规范医保基金的使用，确保医保资金的安全、合理和有效使用，根据国家和地方医保政策规定，制定本制度。

第二条医院内部医保审核制度是指医院对医保患者就诊过程中，各项医疗行为、医疗费用和医疗服务等进行审核、控制和管理的制度。

第三条医院内部医保审核制度的目的是确保医保患者得到合理、必要的医疗服务，防止医保基金的浪费和滥用，提高医疗服务质量和效率。

第四条医院内部医保审核制度适用于医院所有医保患者就诊行为和医保基金使用的各个环节。

第二章组织机构与职责第五条医院应设立医保管理部门，负责制定和实施医院内部医保审核制度，对医保患者就诊过程进行全程管理和监督。

第六条医保管理部门的职责包括：（一）宣传和执行国家和地方医保政策；（二）制定医院内部医保审核制度，并组织实施；（三）对医保患者就诊过程中的医疗行为、医疗费用和医疗服务等进行审核、控制和管理；（四）定期对医保审核工作进行总结和评估，提出改进措施；（五）协调解决医保审核过程中出现的问题，维护医保患者的合法权益。

第三章审核内容与流程第七条医保审核内容包括：（一）医保患者的就诊资格和就诊范围；（二）医疗行为的合理性和必要性；（三）医疗费用的合理性和准确性；（四）医疗服务的质量和效果。

第八条医保审核流程：（一）医保患者就诊时，医务人员应按照医保政策规定，合理选择诊疗项目和药品；（二）医务人员应准确、完整地记录患者的诊疗过程和费用信息；（三）医保管理部门对医保患者就诊过程进行审核，确保医疗行为的合理性和医疗费用的准确性；（四）对不符合医保政策规定的医疗行为和费用，医保管理部门应提出整改意见，并要求相关部门及时整改；（五）医保管理部门应对医保审核过程中出现的问题，及时协调解决，并报告上级医保部门。

第四章违规处理第九条对违反医院内部医保审核制度的医务人员和部门，医院应依法依规进行处理，包括但不限于：（一）批评教育；（二）经济处罚；（三）暂停或取消医保资格；（四）依法依规追究法律责任。

医院医保费用结算的管理制度

医院医保费用结算的管理制度一、总则第一条为了加强医院医保费用结算管理，规范医保费用结算行为，确保医保基金的安全和合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院进行医保费用结算的全过程，包括门诊、住院、药品采购、医疗服务项目等。

第三条医院医保费用结算管理工作遵循合法、合规、公开、公正、透明的原则，确保医保基金的安全和合理使用，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益。

第四条医院应当建立健全医保费用结算管理制度，明确各部门和人员的职责，加强内部监控和风险管理，提高医保费用结算的效率和服务水平。

第五条医院应当加强与医保经办机构的沟通和协作，共同推进医保费用结算工作的顺利进行。

第六条医院应当积极采用现代信息技术手段，提高医保费用结算的信息化水平，实现医保费用结算的自动化、智能化和网络化。

第七条医院应当加强对医保费用结算人员的培训和教育，提高其业务素质和专业水平，确保医保费用结算工作的正常进行。

第八条医院应当加强对医保费用结算工作的监督和检查，发现问题及时纠正，确保医保费用结算的准确性和及时性。

第九条医院应当建立健全医保费用结算的内部审计制度，定期进行内部审计，确保医保费用结算工作的规范和合规。

第十条医院应当加强与其他医疗机构的交流和合作，共同推进医保费用结算工作的改进和创新。

二、医保费用结算的基本规定第十一条医院应当根据国家和地方的医保政策，制定医保费用结算的具体规定，明确结算的范围、标准、程序和责任等。

第十二条医院应当认真核对参保人员的身份，确保医保费用的结算对象正确无误。

第十三条医院应当严格执行医保政策，合理使用医保基金，不得违规收费、超标准收费、重复收费等。

第十四条医院应当合理使用医保药品、诊疗项目和医疗服务设施，不得违规使用、滥用或浪费。

第十五条医院应当根据医保政策规定，合理确定医保费用结算的金额和方式。

第十六条医院应当建立健全医保费用结算的内部控制制度，加强对医保费用结算的审核和监督。

医院医保费用结算管理制度精选7篇,医院住院结算处管理制度-经验本

医院医保费用结算管理制度精选7篇,医院住院结算处管理制度-经验本下面是我为大家整理的医院医保费用结算管理制度精选7篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医院医保费用结算管理制度1(一)、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社保菊颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。

不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5.定期(每月)报送各项医疗保险费用执行情况报表。

6.加强工作人员的业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。

7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。

(二)、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

医院医保审核管理制度

医院医保审核管理制度一、总则为了规范医院医保审核工作，提高医疗服务质量，保障医保基金安全，特制定本制度。

二、审核范围医院医保审核工作主要包括以下内容：医疗费用报销审核、医疗服务项目审核、收费标准审核等。

三、审核程序1. 医疗费用报销审核（1）患者就诊结束后，医生填写病历记录，包括病历、诊断书等；（2）医院相关部门收集患者的医疗费用报销信息，进行初步审核；（3）医院医保审核部门对医疗费用报销信息进行详细审核，确保医保基金使用合法合规；（4）审核无误后，将医疗费用报销信息报送给医保部门，由医保部门进行最终审核。

2. 医疗服务项目审核（1）医院医保审核部门定期对医院的医疗服务项目进行审核，确保医疗服务项目的合理性和规范性；（2）审核过程中，参考医疗服务项目的相关规定和标准，对医院的医疗服务项目进行筛选和审核；（3）审核完成后，将审核结果反馈给医院相关部门，及时调整医疗服务项目。

3. 收费标准审核（1）医院医保审核部门定期对医院的收费标准进行审核，确保医院的收费标准合理合法；（2）审核过程中，参考国家医疗费用收费标准和规定，对医院的收费标准进行检查和核实；（3）审核完成后，将审核结果反馈给医院相关部门，及时调整收费标准。

四、审核标准医院医保审核工作应遵守以下标准：1. 严格遵守国家相关法律法规，确保医疗服务合法合规；2. 严格按照医保相关政策规定，审核医疗费用报销信息；3. 按照相关标准和规定，对医疗服务项目和收费标准进行审核。

五、责任分工1. 医院医保审核部门负责医院医保审核工作的组织和管理；2. 医院相关部门负责收集和整理患者的医疗费用报销信息，配合医保审核工作；3. 医保部门负责最终审核医疗费用报销信息。

六、审核结果医院医保审核部门应及时将审核结果反馈给医院相关部门，确保医院的医保审核工作顺利进行。

对审核不通过的情况，医院医保审核部门应及时通知患者并给予解释。

七、其他事项1. 审核过程中，严禁有任何违规行为，一经发现，将受到严惩；2. 医院医保审核工作应定期进行评估，及时纠正问题，提高工作质量。

医院门诊医保结算管理制度

医院门诊医保结算管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊医保结算工作，保障医保基金的安全、合理使用，提高医保结算效率，依据相关法律法规和政策规定，订立本制度。

第二条本制度适用于医院门诊部门的医保结算管理工作。

第三条医院门诊部门对医保结算工作负有责任，应加强对医保结算操作流程的监督和管理，确保结算工作合规、高效进行。

第二章医院门诊医保结算工作流程第四条医院门诊医保结算工作流程包含以下环节：信息登记、费用核对、结算申报、审核支出。

1. 信息登记（1）患者来诊时，医院门诊部门应认真登记患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。

（2）同时，登记患者的医保信息，包含医保卡号、险种类型、参保身份等。

2. 费用核对（1）医生在门诊就诊过程中，应依照医疗费用管理规定，开具符合规定的门诊费用清单。

（2）医院门诊部门应负责核对患者的门诊费用清单，确保费用的真实、合理性。

3. 结算申报（1）医院门诊部门应将患者的门诊费用清单转交给医保部门，提交结算申报。

（2）结算申报料子包含门诊费用清单、患者基本信息、医保相关信息等。

4. 审核支出（1）医保部门依据结算申报料子进行审核，核对患者的门诊费用、医保信息等。

（2）审核通过后，医保部门依照规定时间，将应支出的医保费用支出给医院门诊部门。

第五条医院门诊部门应建立健全医保结算工作流程记录，确保每一步操作的准确性和完整性，并定期进行流程整改与改进，提高工作效率。

第三章医院门诊医保结算管理措施第六条医院门诊部门应加强对医保结算工作的内部管理，确保操作流程合规、规范。

1. 内部监督（1）医院门诊部门应设立内部监督机构，负责监督医保结算操作的合规性。

（2）内部监督机构应随时对医保结算工作进行监测、查验，及时发现问题并进行整改。

2. 培训教育（1）医院门诊部门应定期组织医保结算操作培训，提高员工对医保结算政策和操作规程的理解和掌握。

（2）加强医保结算政策的宣传教育，加强员工的风险意识和合规意识。

医院医保结算信息管理制度

一、总则为了规范医院医保结算工作，提高医保结算效率，确保医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家及地方医疗保险政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、管理职责1. 医院医保管理部门负责医保结算工作的组织、协调和监督，确保医保结算工作的规范、有序进行。

2. 各相关科室按照职责分工，积极配合医保管理部门开展医保结算工作。

3. 医院财务部门负责医保基金的管理和结算。

4. 参保人员应当遵守医保政策法规，积极配合医保结算工作。

三、医保结算流程1. 门诊结算（1）参保人员就诊时，出示医保卡，医院收费处核对医保卡信息。

（2）医生开具处方，患者确认后，收费处按照医保政策进行结算。

（3）参保人员支付自付部分，医院出具收据。

2. 住院结算（1）参保人员入院时，出示医保卡和身份证，医院核对信息并办理入院手续。

（2）住院期间，医院按照医保政策对参保人员费用进行实时结算。

（3）参保人员出院时，医院根据医保政策计算自付部分，参保人员或家属支付。

（4）医院与医保经办机构进行结算，医保基金支付部分由医保经办机构直接支付给医院。

四、医保结算信息管理1. 医院医保管理部门建立医保结算信息管理系统，确保信息准确、完整。

2. 参保人员个人信息、就诊记录、费用结算等信息，由医保管理部门负责管理。

3. 医院严格执行信息安全管理制度，确保医保结算信息的安全。

五、监督与考核1. 医院医保管理部门定期对医保结算工作进行监督检查，确保医保结算政策的执行。

2. 医院对医保结算工作实行考核制度，考核结果作为对科室和个人奖惩的依据。

3. 参保人员对医保结算工作有异议的，可以向医保管理部门投诉，医保管理部门应及时调查处理。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医保管理部门负责解释。

3. 本制度如有与国家及地方医保政策法规不一致之处，以国家及地方医保政策法规为准。

医院医保审批结算管理制度

第一章总则第一条为规范医院医保审批结算工作，确保医保基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医保患者及其相关医疗费用的审批结算工作。

第三条医院医保审批结算工作应遵循以下原则：（一）合法合规：严格执行国家及地方医保政策，确保医保基金的安全、合理使用。

（二）公开透明：医保审批结算流程公开透明，确保参保人员知情权。

（三）高效便捷：简化医保审批结算流程，提高工作效率，方便参保人员。

（四）责任到人：明确各岗位责任，确保医保审批结算工作有序进行。

第二章组织机构与职责第四条医院设立医保管理部门，负责医保审批结算工作的组织、协调和监督。

第五条医保管理部门的主要职责：（一）宣传医保政策，提高医务人员和参保人员的医保意识。

（二）制定医保审批结算工作流程，明确各环节责任。

（三）审核医保患者医疗费用，确保符合医保政策规定。

（四）与医保经办机构沟通协调，及时解决医保结算问题。

（五）对医保审批结算工作进行监督检查，确保制度落实。

第六条医院各相关部门应按照职责分工，积极配合医保管理部门做好医保审批结算工作。

第三章医保审批结算流程第七条参保人员就诊时，应主动出示医保卡，并提供相关身份证明。

第八条医务人员应认真核对参保人员身份，对符合医保政策的医疗费用，及时予以登记。

第九条医院医保管理部门对参保人员的医疗费用进行审核，主要包括：（一）核对参保人员身份信息、就诊时间、诊疗项目等；（二）审核医疗费用是否符合医保政策规定；（三）核实自费项目和自付比例。

第十条审核通过的医保费用，由医院医保管理部门与医保经办机构进行结算。

第十一条医院医保管理部门应及时与医保经办机构沟通，解决医保结算过程中出现的问题。

第四章监督检查与责任追究第十二条医院应定期对医保审批结算工作进行监督检查，确保制度落实。

第十三条对违反医保政策的医务人员和参保人员，应依法依规进行处理。

医院医保工作制度及管理措施

医院医保工作制度及管理措施医院医保工作制度及管理措施一、工作制度医院医保工作制度是医院为了规范医疗保险管理工作，保障患者权益，合理安排医疗资源而制定的规章制度。

下面是医院医保工作制度的内容：1.医疗保险申报流程：明确医院内各部门和人员在医疗保险申报过程中的职责和流程，确保申报材料的准确性和合规性。

2.医保报销标准：规定不同医疗项目的报销标准，包括限额、报销比例及退费事项，确保患者享受到合理的医疗保险待遇。

3.门诊医保管理：规定门诊医疗保险的管理措施，包括费用结算、刷卡操作、费用报销等，确保门诊患者的医保待遇得到及时结算和报销。

4.住院医保管理：明确住院患者的医保管理流程，包括住院费用结算、医保直付、医保报销等，确保住院患者能够享受到医保待遇。

5.医疗保险欺诈处理：规定医院对于存在欺诈行为的医疗保险申报进行严查严处，确保医疗保险资源的合理分配和使用。

二、管理措施医院医保工作的管理措施主要包括以下方面：1.建立医保工作团队：设立医保科或医保管理部门，配备专职的医保工作人员，负责医保工作的规划、组织和实施。

2.医保培训与指导：定期开展医保知识培训和操作指导，提高医护人员的医保意识和操作水平，确保医保工作的顺利进行。

3.加强内部协作：医保科与其他科室、药房等相关部门加强沟通与合作，共同制定医保工作流程，提高工作效率和质量。

4.医保信息化建设：推行电子病历和电子结算系统，方便医保数据的录入和统计分析，提高医保工作的准确性和效率。

5.加强医保审核：建立医保审核机制，对医保申报进行审查和审核，防止虚假报销和欺诈行为的发生。

6.加强医保监管：定期对医保工作进行内审和外审，及时发现和纠正工作中存在的问题和不足，提高医保资金的使用效益。

7.加强医保宣传：通过医院官方网站、公告栏、患者教育等多种途径，加强医保政策的宣传，提高患者对于医保政策的了解和理解。

8.优化医保服务：根据患者需求，提供一站式医保服务，降低患者的医保报销难度，提高患者对医院的满意度。

医院医保审核结算管理制度

一、目的为规范医院医疗保险审核结算工作，提高医疗保险服务水平，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有医疗保险业务，包括住院、门诊、购药等医疗保险费用结算。

三、职责1. 医保管理部门负责制定医保审核结算管理制度，组织实施医保审核结算工作，并对医保审核结算结果进行监督。

2. 医疗科负责审核医保患者的诊疗项目、药品费用等是否符合医保政策规定。

3. 财务科负责医保费用的收取、结算及报销工作。

4. 临床科室负责提供医保患者的诊疗资料，配合医保管理部门进行审核结算。

四、审核结算流程1. 住院结算（1）患者入院时，接诊医生应核实患者医保卡信息，并将医保卡交由收费室保管。

（2）患者出院时，临床科室应将患者的诊疗资料、费用清单等报送医保管理部门。

（3）医保管理部门对住院患者的诊疗项目、药品费用等进行审核，确认是否符合医保政策规定。

（4）财务科根据医保审核结果，收取患者应自付的费用，并将报销费用直接转入患者医保账户。

2. 门诊结算（1）患者就诊时，接诊医生应核实患者医保卡信息，并将医保卡交由收费室保管。

（2）患者就诊结束后，收费室根据医保政策，收取患者应自付的费用。

（3）患者可持医保卡在医保定点药店购药，医保费用由药店直接结算。

五、审核结算要求1. 严格执行医保政策，确保医保费用结算的准确性和合法性。

2. 加强医保审核结算人员培训，提高审核结算业务水平。

3. 做好医保审核结算资料的收集、整理和归档工作。

4. 加强与医保经办机构的沟通协调，及时解决医保审核结算中出现的问题。

六、监督与考核1. 医保管理部门对医保审核结算工作进行定期检查，确保制度执行到位。

2. 医院对医保审核结算人员进行考核，考核结果作为绩效评价依据。

3. 对违反医保审核结算规定的行为，按照相关规定进行处理。

七、附则本制度自发布之日起施行，由医院医保管理部门负责解释。

医保结算工作管理制度医院

一、总则为规范医院医保结算工作，提高医保结算效率，保障参保人员的合法权益，根据国家医疗保险政策及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织架构1. 医保结算工作领导小组：负责医院医保结算工作的全面领导和协调。

2. 医保结算办公室：负责医保结算工作的具体实施和日常管理。

3. 医保结算岗位：负责医保结算业务的操作和审核。

三、职责分工1. 医保结算工作领导小组职责：（1）研究制定医保结算工作的政策和制度；（2）协调解决医保结算工作中的重大问题；（3）监督医保结算工作的落实情况。

2. 医保结算办公室职责：（1）负责医保结算工作的日常管理和监督；（2）制定医保结算工作流程和操作规范；（3）组织开展医保结算业务培训和考核；（4）负责医保结算数据的统计分析。

3. 医保结算岗位职责：（1）按照医保政策规定，审核参保人员的医疗费用；（2）核对医保结算数据，确保数据的准确性和完整性；（3）及时处理医保结算业务，提高结算效率；（4）定期向医保结算工作领导小组汇报工作情况。

四、工作流程1. 参保人员就诊时，需出示医保卡和身份证，由挂号处核对信息。

2. 医生开具处方，按照医保政策规定进行审核。

3. 参保人员就诊结束后，将医保卡交至收费处进行结算。

4. 收费处根据医保政策规定，计算参保人员的自付费用。

5. 参保人员缴纳自付费用后，医院出具收费票据。

6. 医保结算岗位对参保人员的医疗费用进行审核，确保数据的准确性和完整性。

7. 医保结算办公室对医保结算数据进行统计分析，及时发现问题并采取措施。

五、监督检查1. 医保结算工作领导小组定期对医保结算工作进行监督检查，确保医保政策落实到位。

2. 医保结算办公室对医保结算岗位的工作进行定期考核，考核内容包括业务水平、服务态度等。

3. 参保人员对医保结算工作有投诉的，医保结算办公室应及时调查处理，保障参保人员的合法权益。

六、附则1. 本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。

医院审核结算管理制度

第一章总则第一条为规范医院医保费用结算工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、地方有关医疗保险政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医保患者及其医疗费用的审核、结算工作。

第三条医院医保审核结算工作应遵循公平、公正、公开的原则，严格执行国家及地方医保政策，确保医保基金的安全、合理使用。

第二章审核结算职责第四条医疗科负责医保政策的宣传、培训和解释，指导各科室严格执行医保政策。

第五条财务科负责医保费用的审核、结算及与医保经办机构的沟通协调。

第六条各科室负责本科室医保患者的身份核实、费用结算及相关资料的收集、整理。

第三章审核结算程序第七条医保患者就诊时，接诊科室应核对患者医保卡、身份证等证件，确认患者医保待遇及个人自负比例。

第八条医保患者住院期间，各科室应按照医保政策规定，对患者的医疗费用进行实时审核，确保费用合规。

第九条医保患者出院时，各科室应按照医保政策规定，对患者的住院费用进行汇总、核对，并出具出院结算单。

第十条财务科接到出院结算单后，应进行医保费用结算审核，确认医保基金支付部分。

第十一条财务科与医保经办机构进行医保费用结算，并按规定将结算结果通知患者。

第十二条医保患者对结算结果有异议的，可向医保科或财务科提出申诉，相关部门应予以核实并妥善处理。

第四章监督检查第十三条医院设立医保费用审核结算监督小组，负责对医保费用审核结算工作进行监督检查。

第十四条监督小组定期对医保费用审核结算工作进行审查，发现问题及时整改。

第五章法律责任第十五条违反本制度，造成医保基金损失的，依法承担相应的法律责任。

第十六条违反本制度，给患者造成损失的，依法承担相应的法律责任。

第十七条违反本制度，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第六章附则第十八条本制度由医院医保科负责解释。

第十九条本制度自发布之日起实施。

医院审核结算管理制度旨在规范医院医保费用结算工作，提高医疗服务质量，确保医保基金的安全、合理使用。

医院医保结算管理制度

第一章总则第一条为了规范医院医保结算行为，确保医保基金的安全、合理使用，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院医保结算工作的全过程，包括门诊、住院、药品、诊疗项目等。

第三条医院医保结算工作应遵循以下原则：1. 合法、合规、合理；2. 保障参保人员权益；3. 严格执行医保政策；4. 加强内部控制，确保医保基金安全。

第二章医保结算流程第四条医保结算工作分为以下环节：1. 参保人员身份核对：门诊、住院等环节，医保工作人员应核对参保人员身份，包括医保卡、身份证等。

2. 医疗费用审核：医保工作人员根据医保政策、药品目录、诊疗项目目录等，对参保人员的医疗费用进行审核。

3. 医保结算：医保工作人员根据审核结果，对参保人员的医疗费用进行结算，包括自付部分、医保基金支付部分等。

4. 结算凭证打印：医保工作人员打印医保结算凭证，并告知参保人员。

5. 费用结算核对：医保工作人员与参保人员核对结算凭证，确保信息准确无误。

第三章医保结算管理第六条医保结算管理应遵循以下要求：1. 严格执行医保政策：医保工作人员应熟悉医保政策，严格按照政策规定进行结算。

2. 加强内部审核：医保工作人员对医保结算凭证进行审核，确保信息真实、准确。

3. 定期上报医保数据：医保工作人员按时报送医保结算数据，接受医保部门的监督检查。

4. 保密原则：医保工作人员对参保人员的个人信息、医保结算信息等严格保密。

5. 培训与考核：医院定期对医保工作人员进行医保政策、结算流程等方面的培训，提高其业务水平。

第七条医保结算费用结算方式：1. 门诊结算：参保人员就诊时，医保工作人员根据医保政策，将自付部分收取现金，医保基金支付部分由医保系统直接结算。

2. 住院结算：参保人员入院时，医保工作人员根据医保政策，收取自付部分费用，医保基金支付部分由医保系统直接结算。

3. 药品结算：医保工作人员根据医保政策，对参保人员的药品费用进行审核，医保基金支付部分由医保系统直接结算。

医院医保结算管理制度

医院医保结算管理制度一、总则为了加强医院医疗保险费用结算的管理，规范医院医保结算行为，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构医院应设立医疗保险管理办公室，负责医疗保险费用结算的具体工作。

办公室应配备专职人员，负责医保结算的日常事务，包括：审核医保费用、与医保中心进行结算、解答患者和医生的咨询等。

三、费用结算流程1. 患者就诊：患者就诊时，医生应根据患者的病情和医保政策，选择合适的诊疗项目和服务。

2. 费用录入：医生在开具处方或进行诊疗后，应将相应的费用录入医院的医保结算系统。

3. 费用审核：医疗保险管理办公室应定期对医保费用进行审核，确保费用的合理性和合规性。

4. 医保中心结算：医疗保险管理办公室应定期与医保中心进行结算，将医保费用划转到医保中心。

5. 患者结算：患者在出院时，医院应根据其医保结算情况，向患者提供相应的结算单据，患者可根据单据进行医保报销。

四、费用管理1. 医保目录管理：医院应严格执行医保目录，不得超范围用药、诊疗。

2. 费用控制：医院应加强对医保费用的控制，确保医保基金的安全、合理使用。

3. 费用审核：医疗保险管理办公室应定期对医保费用进行审核，确保费用的合理性和合规性。

4. 费用公示：医院应定期公示医保费用的使用情况，接受社会监督。

五、法律责任1. 医院违反本制度规定，造成医保基金损失的，应承担相应的法律责任。

2. 医生违反本制度规定，造成医保基金损失的，应承担相应的法律责任。

3. 患者违反本制度规定，造成医保基金损失的，应承担相应的法律责任。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度的解释权归医院所有。

3. 本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。

医院医保结算管理制度一、总则为了加强医院医疗保险费用结算的管理，规范医院医保结算行为，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

医院医保审核结算工作制度

医院医保审核结算工作制度
医院医保审核结算工作制度
为了保障医保结算工作的准确性和规范性，医院制定了以下工作制度：
1.出院流程：当病人符合出院条件时，主管医生应开具“出院诊断证明”，并由主任签字。

诊断证明应真实记录诊断结果和治疗经过，督促病人或家属前往医保科进行医保结算。

2.审核流程：患者接到“出院通知书”后，需携带全部资料
到医保科进行审查。

医保科将对患者的所有资料进行全面审查和核实，监督审核各科室目录药品和诊疗项目的使用情况以及医保控制指标。

对符合规定的出院患者，将通过相应系统程序，正确进行医保结算。

3.汇总流程：每日结束后，需要对全天医保资料进行汇总，生成医保日报表，并与住院处进行核对。

核对结果将被记录在对账表中。

4.月结流程：月末对全月数据进行核对汇总，按照医保管
理部门的要求，及时、准确、全面提供医保月报。

按规定日期，将上报材料送医保管理部门，并安全保管好全部医保档案材料。

5.工作责任：医保审核结算工作需要保持高度的责任心，
严格遵守工作纪律和程序，落实工作责任制。

经办人需要对办理的医保业务签字或盖章。

以上制度的实施将有助于保障医保结算工作的准确性和规范性，为患者提供更好的医疗服务。

医院医保费用结算管理制度范文

医院医保费用结算管理制度范文第一章总则第一条为了加强医院医保费用结算管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本院实际，制定本制度。

第二条本制度适用于本院医疗保险（以下简称医保）费用结算工作的全过程。

第三条医保费用结算管理工作应遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保医保基金的安全、合理使用。

第四条医院应设立医保管理部门，负责医保费用结算工作的组织与实施，确保医保政策的贯彻执行。

第二章医保费用结算范围与标准第五条医院应严格执行国家和地方医保政策，按照规定的医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等进行费用结算。

第六条医保患者就诊时，应持有效医保凭证，医院应认真核验患者身份，确保医保费用结算的准确性。

第七条医院应按照规定的比例和标准，合理计算医保患者应享受的待遇，确保患者权益。

第八条医院不得违规收取医保患者自费项目费用，不得诱导患者使用自费药品、诊疗项目和服务设施。

第三章医保费用结算流程第九条医保患者在医院就诊过程中，应按照医院规定，提供相关资料，配合医院进行医保费用结算。

第十条医院应建立健全医保费用结算管理制度，明确结算流程、结算时间、结算人员等，确保医保费用结算的及时、准确。

第十一条医院应定期与医保经办机构对账，确保医保费用结算数据的准确性。

第四章医保费用结算管理第十二条医院应定期开展医保政策宣传和培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。

第十三条医院应建立健全医保内部监控制度，对医保费用结算工作进行定期检查和评估，发现问题及时整改。

第十四条医院应加强对医保患者的管理，防止冒名顶替、虚假报销等违规行为。

第十五条医院应与医保经办机构建立信息共享机制，实现医保费用结算信息的实时共享，提高医保费用结算的效率。

第五章违规处理第十六条医院违反本制度的，由医保经办机构按照有关规定予以处理，并依法追究相关责任人的法律责任。

第十七条患者违反本制度的，由医院依法予以处理，并报医保经办机构备案。