多发性骨髓瘤骨病诊疗指南
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法
治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，
MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指
南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相
关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合
抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞
移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
肾功能正常［肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177umol/L（2.0mg/dl）］ 肾功能不全［肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L（2.0mg/dl）］
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020 年修订）
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部 分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合 抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植 （autologous hematopoietic stem cell transplantation， ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
·标准与讨论·
中国医师协会血液科医师分会
中华医
学会血液学分会
中国医师协会多发性
骨髓瘤专业委员会
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院 北京大学
血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中
心100ห้องสมุดไป่ตู้44，Email：xjhrm@
【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细
胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统
【关键词】 多发性骨髓瘤； 指南； 诊断； 治疗
一：临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减 少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。
一、MM骨病概述MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。
其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。
SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。
二、MM骨病患者的临床表现MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
三、MM骨病诊断对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。
多发性骨髓瘤诊治
治疗:
1. 不适合自体干细胞移植者的初始治疗：化疗：由马法兰和泼尼松组成的MP方案是老年 患者或有移植禁忌者的重要治疗方案，可使50~70～55％的患者获得PR，但只有极少 患者(<5％)能达到CR。随着反应停应用于临床，用于治疗多发性骨髓瘤以来，发现其 通过抑制新生血管形成、免疫调节等作用对复发难治和初发多发性骨髓瘤均有一定疗效。 已有2个大型随机对照试验对MP和MPT方案进行比较。MPT方案具有治疗优势。
诊断评估：
多发性骨髓瘤的诊断需要综合实验室检查及临床 表现，即需要浆细胞克隆性增生的证据及由此造 成的相应器官受损的表现。
一．检测单克隆蛋白：
检测单克隆蛋白常用的实验室检测方法包括血清蛋白电泳、24小时尿蛋白电泳、免疫固定 电泳和血浆免疫球蛋白定量。免疫固定电泳除了检测单克隆蛋白，还可以用于治疗反应监测 及疗效评估。通过电泳检测发现MM中IgG型占70％ ，IgA型占20％ ，IgM 型不到1％。 另外有5％ 一10％患者仅有单克隆轻链，小于1％ 的患者为非分泌型骨髓瘤。大多数患者 在诊断时有非受累的免疫球蛋白的抑制(如IgA骨髓瘤时 gM和IgG明显降低)。IgA骨髓瘤患 者尽管有较高的初始反应率，但整体生存较差；目前针对不同类型骨髓瘤治疗方法没有区别。 双克隆或三克隆骨髓瘤发生率极低。
STEP1 STEP2 STEP3 STEP4
综合上述特点，世界卫生组织(WHO)提出新的相关浆细胞疾病的诊断标准:
MGUS：M蛋白<3O L；骨髓浆细胞<10％；没有其他B细胞增殖性疾病 证据；没有骨髓瘤相关的器官或组织受损。
SMM：M蛋白>30g／L，和／或骨髓克隆性浆细胞>10％ ；没有骨髓瘤相 关的器官或组织受损。
国际分期系统ISS
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。
一、临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。
二、诊断标准、分型、分期（一）诊断所需的检测项目（表1）对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。
在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。
（二）诊断标准综合参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，意义未明单克隆免疫球蛋白增多症（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）和活动性MM（active multiple myeloma，aMM）的诊断标准如表2。
如无特殊标注，下文简称的MM 是指需要治疗的aMM。
其中高危SMM是指SMM中符合以下3条中2 条及以上：血清单克隆M 蛋白≥20 g/L；骨髓单克隆浆细胞比例≥20%；受累/非受累血清游离轻链比≥20者。
（三）分型依照M 蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE 型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步可根据M 蛋白的轻链型别分为kappa（κ）型和lamda（λ）型。
其中部分罕见类型临床特点如下：1.IgD型骨髓瘤：1%~8%，我国患者发病率略高于国外报道，具有发病年龄轻、起病重，合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，95% 为IgD lamda型。
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)
标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017 年修订)作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma ，MM) 是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM 诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。
临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency),贫血(anemia),骨病(bone disease),详见诊断标准] ，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。
诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2] 对于临床疑似MM 的患者,针对MM 疾病要完成基本检查项目的检测,有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。
二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN) 及国际骨髓瘤工作组(IMWG) 的指南[3],诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2,表3。
三、分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步可根据轻链类型分为K型和入型。
四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS) 分期体系[4] 和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4,表5)。
鉴别诊断MM 需与可出现M 蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS) 、华氏巨球蛋白血症(WM) 、冒烟型WM 及IgM 型MGUS、AL 型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS 综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6] ，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。
多发性骨髓瘤骨病诊疗指南
多发性骨髓瘤骨病诊治指南多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。
一、多发性骨髓瘤骨病概述多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。
其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。
骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。
二、多发性骨髓瘤骨病临床表现多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
中国骨髓瘤诊治指南完整版)
诱导治疗：硼替佐米为基础的治疗方案能获得显著高 质量缓解率，并且疗效优势在移植后继续保持
研究
IFM 2005/011
BD vs BAD (n=240 vs 242)
诱导后疗效（移植前评估）
CR
5.8% vs 1.4%*
IgA型骨髓瘤
约占MM的25%，并分为IgA1与IgA2亚类。该型高钙血症、高粘滞综合征和 淀粉样变的发生机会较多，易造成肾功能损害，预后差。
IgD型骨髓瘤
占2%，轻链蛋白尿严重，肾衰竭、贫血、高钙血症、淀粉样变较常见，易转 变为浆细胞白血病和髓外浆细胞瘤，生存期短，预后差。
IgE型骨髓瘤 仅有数例报道，极为罕见。
HOVON 65 MM/GMMG-HD4 3
PAD vs VAD (n=308 vs 305)
21% vs 6%* 32% vs 12%* 62% vs 29%*
43% vs 23%* 55% vs 32%* 76% vs 58%*
NE 11% vs 5%* 42% vs 15%*
NE 49% vs 34%* 76% vs 55%*
不符合I和III期的所有患者，瘤细胞数（0.6～1.2）×1012/m2体表面积
Hb＜85g/L 血清钙＞3.0mmol/L（12mg/dL） 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高：
• IgG＞70g/L • IgA＞50g/L • 本周蛋白＞12g/24h 骨骼检查中溶骨病损大于三处，瘤细胞数＞1.2×1012/m2体表面积
为阴性或弱阳性，MM患者均为阳性 IgH基因克隆性重排阴性
WM的诊断要点
血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋 白正常或轻度受抑制
中国多发性骨髓瘤诊治指南
4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或 便秘等症状。
5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭 的最常见原因。
6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣， 可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血 不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的 M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺 现象。
为浆细胞瘤 贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。
总生存期 (Overall survival，OS)：为受试者从进入临床研究直至各种原因导致的死亡为止。 年龄>65岁，或不适合自体干细胞移植者
⑴骨骨髓髓 浆浆细细胞②胞比增例骨多≥5（％髓1；0～瘤30%相） 关的器官功能损害（ROTI） [其他类型的终末 溶②骨影病 像变学在：范X线围摄或器片数较量官少上见没损骨有质增害疏加松；也，溶偶骨性可病变发极为生罕见，。 并需要进行治疗。如证实这些脏
满足以下之一即可诊断：
• 2个主要标准 • 1个主要标准＋1个次要标准 • 次要标准中的第1、2条＋第3条或第4条
MM诊断标准——最低诊断标准
①骨髓恶性浆细胞 血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M蛋白； ≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或 活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如 诱导治疗4疗程，达到PR或更好疗效者，进行干细胞动员采集。
溶骨病变在范围或数量上没有增加。
原次有要的 标溶准骨中损的害第或1器、软2组条的织＋浆第损细3条胞害或瘤第体与4积条较骨前增髓大；瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]
无事件生存(Event-free survival，EFS)：2006年国际骨髓瘤工作小组不推荐将EFS作为一个常规研究终点，因为不同临床研究对“事 件”的定义不同，可能会引起混淆。 年龄>65岁，或不适合自体干细胞移植者
多发性骨髓瘤骨病诊治指南
多发性骨髓瘤骨病诊治指南
中华医学会血液学分会
多发性骨髓瘤（ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）骨病是ＭＭ患者的特征性临床表现之一，约９０％的患者在疾病的进程中出现ＭＭ骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但ＭＭ骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏ＭＭ骨病的诊治指南，导致ＭＭ骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的ＭＭ骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国ＭＭ骨病的诊治水平。
１０． ３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． ０２５３－２７２７． ２０１１． １０． ０２３
万方数据
７２２・
万方数据
２０１１－０９－１５ 万方数据
多发性骨髓瘤骨病诊治指南
作者：中华医学会血液学分会
作者单位：
刊名：
中华血液学杂志
英文刊名：Chinese Journal of Hematology
年，卷(期)：2011,32(10)
本文链接：/Periodical_zhxyx201110023.aspx。
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
1处或多处溶骨性病变
有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准
8
（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） [ S ] 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d [ Li ] 受累/非受累血清游离轻链比≥100e [M ] MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
传统的IMWG 疗效标准
21
9.CR 后复发：符合以下之一： （1）免疫固定电泳证实血或尿M 蛋白再次出现； （2）骨髓浆细胞比例≥5%； （3）出现以上PD 的标准之一。
15
意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS） 华氏巨球蛋白血症
AL 型淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）
POMES 综合征 反应性浆细胞增多症
转移性癌的溶骨性病变
浆母细胞性淋巴瘤
单克隆免疫球蛋白相关肾损 害（MGRS）：MGRS是由于单克隆免疫球蛋 白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能 损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致。
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南（24020年版）
共识更新
5
二、诊断标准
6
（一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准 （需满足第3 条+ 第1 条/第2 条）
• 1.血清单克隆M 蛋白≥30 g/L，24 h 尿轻链≥0.5 g • 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%~59% • 3.无相关器官及组织的损害（无SLiM-CRAB等终末器官损害表现）
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多发性骨髓瘤骨病诊治指南多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。
一、多发性骨髓瘤骨病概述多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。
其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。
骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。
二、多发性骨髓瘤骨病临床表现多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
通信作者：马军，Email：mjun@；邱录贵，Email：drqiu99@三、多发性骨髓瘤骨病诊断对诊断为活动性的多发性骨髓瘤患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：（一）影像学检查多发性骨髓瘤骨病的影像学评价方法包括X光摄片、CT、放射性核素骨扫描（ECT）、MRI、PET-CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身的X光摄片。
这些检查各有其优缺点：1.X线摄片：在普通X线检查中多发性骨髓瘤既可表现为局部的溶骨改变，也可为广泛的骨质疏松。
确切的诊断依据是多发溶骨改变和/或伴有骨折的严重骨质疏松。
普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的病人，通过其他检查可发现骨髓瘤活动的证据。
颅骨、肋骨和四肢长骨病变通常X线平片即可诊断。
2.CT扫描：CT扫描不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变。
但CT扫描不能区分陈旧骨质破坏病变部位是否存在着骨髓瘤的活动。
3.ECT检查：ECT能一次显示全身骨骼，较普通X线检查敏感。
但其特异性不高，任何原因引起的骨质代谢增高均可导致放射线浓聚征象，需注意鉴别。
4.MRI检查：MRI检查能发现骨髓瘤的骨髓浸润，尤其是脊椎骨部位。
在可疑溶骨部位或骨质疏松部位的骨髓浸润的判断上，MRI具有重要的诊断意义，但MRI主要反映的是骨髓瘤的骨髓浸润，并不是直接发现骨质破坏[5]。
5.PET检查：PET检查不仅可有效地检查出骨髓瘤的活动，另一优点是全身范围的扫描10,13。
因PET可检测骨髓瘤的活动，CT扫描能发现骨质破坏，PET-CT是检测多发性骨髓瘤伴骨骼破坏的良好手段，如骨髓瘤骨病恢复期PET-CT可作为预后的指标之一。
但因价格昂贵，仅在必要时应用。
（二）骨组织计量学检查及骨密度测定虽然骨组织计量学能够有效地评估单位点的骨丢失程度，但由于其为侵入性操作，且骨受累不均一，而且需熟练的病理学家对结果进行判定，因此其应用受到了限制。
双光子X 射线吸收光度法（DEXA）进行骨密度测定能够更好地评估患者的总的骨状态。
（三）生化指标检查骨代谢生化指标是近年探索用于肿瘤骨转移诊断及病情监测的新方法。
反映溶骨性骨代谢生化指标有：Ⅰ型胶原碳端肽( ICTP)，Ⅰ型胶原氮端肽（NTX），Ⅰ型胶原碳端肽(CTX)，骨唾液酸糖蛋白(BSP)等。
反映成骨性骨代谢生化指标有：骨特异性碱性磷酸酶（BALP），总碱性磷酸酶(ALP)，I型前胶原氮端前肽(PINP)等。
目前这类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法。
四、多发性骨髓瘤骨病的治疗原则和目标原发病即骨髓瘤本身的治疗是骨病治疗的基础和关键。
骨病治疗的主要目标是：预防和治疗骨相关事件（SREs）；缓解疼痛，改善生活质量；控制肿瘤进展，延长生存期。
五、多发性骨髓瘤骨病的治疗原发病的规范化整体治疗和双膦酸盐的应用是骨髓瘤骨病的基础和最重要的治疗。
1.原发病多发性骨髓瘤的有效治疗（包括规范化的化疗和靶向治疗以及自体造血干细胞移植）是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要的部分。
通过有效的化疗和靶向治疗，可以阻断或延缓多发性骨髓瘤疾病的病理进程，避免骨质破坏的进一步加重，达到治疗骨病的作用。
2.针对骨髓瘤骨病的治疗还包括减少骨质破坏、减轻骨痛症状，和治疗骨病并发症。
2.1一般治疗：除非脊柱骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙，应鼓励患者进行适当的活动，但应避免剧烈运动或对抗性运动。
2.2 双膦酸盐的应用2.2.1作用原理：双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物。
破骨细胞聚集于矿化骨基质后，通过酶水解作用而导致骨重吸收，而双膦酸盐恰恰可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，还可抑制破骨细胞的成熟，并且抑制成熟破骨细胞的功能和破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。
2.2.2适应症：按照NCCN专家委员会的最新推荐，对于症状性多发性骨髓瘤患者，不论是否具有骨损害，均应常规应用双磷酸盐治疗；对于孤立性浆细胞瘤、无症状性多发性骨髓瘤及未定性单克隆丙种球蛋白血症（MGUS），可临床使用，尤其是进行临床试验。
2.2.3疗程：从多发性骨髓瘤骨病确诊后就开始使用，总疗程建议持续2年以上，直至出现明显副作用或患者体力状态出现明显下降。
[26]2.2.4 双膦酸盐的选择：由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同。
第一代双膦酸盐以氯膦酸二钠为代表；第二代是含氮的双膦酸盐以帕米膦酸、阿仑膦酸钠为代表；第三代包括具有含氮杂环结构唑来膦酸和含氮不含杂环结构的伊班膦酸。
目前在多发性骨髓瘤上研究较多的双膦酸盐主要有氯屈膦酸盐、帕米膦酸和唑来膦酸等。
唑来膦酸由于其特有的含氮杂环结构，使得其在用药方法和疗效上均有优势。
常用双膦酸盐的剂量和用法见表1。
表1 常用双膦酸盐的推荐用法种类用法剂量滴注时间氯屈膦酸口服或静脉1600mg/日口服,服药后2小时内不进饮食帕米膦酸静脉90mg/月持续至少4小时唑来膦酸静脉4mg/月持续至少15分钟临床研究证实唑来膦酸相较帕米膦酸及氯屈膦酸盐等双膦酸盐具有更强的疗效［27,28］，且使用安全便捷；近期Morgan.GJ报告的MRC Myeloma IX大型、多中心临床研究观察到唑来膦酸与化疗药物联用可显著改善无进展生存期及总生存期，更进一步证实了唑来膦酸具有抗肿瘤作用，且唑来膦酸安全性与氯屈瞵酸相似[28]，故专家委员会建议对于多发性骨髓瘤骨病患者，包括骨量减少的患者，首选唑来膦酸; 并应尽早联合抗骨髓瘤治疗以得到最佳疗效.2.2.5 安全性管理：双膦酸盐类药物常见副作用包括感冒样症状、胃肠道症状（主要是口服制剂）、颌骨坏死、贫血、肾功能异常。
其中肾脏损害和颌骨坏死尤其应引起临床医师的重视。
2,2.5.1肾功能损害：应用双膦酸盐药物可继发肾功不全不良事件。
推荐每次使用双膦酸盐前，以及在用药过程中需要动态监测肾功能，尤其是在每次给药前要保持水化状态，建议所有病人均应定期（3~6个月）监测尿蛋白，如24小时尿蛋白>500mg应考虑停药直到病人肾功能恢复正常；在双膦酸盐使用过程中尽可能避免或减少使用可能损害肾功能的药物，如果不可避免，应在使用双膦酸盐24小时后使用；对于基线血清肌酐<3mg/dL的病人不需调整双膦酸盐剂量；应避免滴注时间过快；对于存在肾功能不全的患者应根据肌苷清除率调整药物剂量，具体剂量调整方案参见产品说明书。
2.2.5.2 颌骨坏死（osteonecrosis of the jaw，ONJ）：所有含氮双膦酸盐都存在的ONJ的发生风险。
文献报告长期使用双膦酸盐治疗的多发性骨髓瘤患者的ONJ发病率为1.8~12.8%，其差异较大，可能与ONJ概念的普及和临床医生的重视程度相关。
目前ONJ发病机制未完全阐明。
ONJ的发生存在相应的危险因素包括：1）药物相关性因素主要为双膦酸盐的药效、用量以及总疗程，静脉应用双膦酸盐的患者发生ONJ的风险增加；2）局部因素主要是牙槽外科手术：如拔牙、牙周手术以及牙种植术，和口腔局部感染：如牙周脓肿，这类患者发生ONJ的几率亦明显增加；3）全身性因素包括高龄、伴发癌症、诊断MM的同时发生骨质破坏或者骨质疏松。
ONJ的临床症状包括下颌沉重、钝痛，下颌发麻或刺痛，口腔内疼痛；体征包括颌骨面粗糙，软组织肿胀、伴分泌物或感染，口腔内骨暴露，牙周组织健康突然改变，口腔粘膜无法愈合，牙齿松动等。
若出现相应症状或体征并进行适当治疗后6周未愈，且无颌骨骨转移或放射性骨坏死证据，应考虑诊断双膦酸盐应用相关的颌骨坏死。
ONJ预防原则：患者在接受双膦酸盐治疗前应进行口腔检查，去除化脓的不能修复的牙齿和受损的牙周组织，检查义齿是否合适等；在治疗过程中要保持良好的口腔卫生，所有患者均应被告知可能发生的并发症和避免有创的牙科操作，积极处理牙齿感染等；一旦开始了持续的双膦酸盐治疗，患者应定期进行口腔检查。
一般处理：对怀疑发生颌骨坏死的患者，无论是否存在活动性感染，抗生素治疗通常是有益的，如果佩戴了可移动的义齿，夜间应去掉，也应随时调整义齿以减少对软组织的损伤和刺激。
ONJ治疗原则：对于ONJ尚无统一的标准化治疗准则。
抗生素、口腔清洗剂、暂时停用双膦酸盐和去除松动的坏死骨片对一些患者有一定效果，但广泛使用的坏死组织外科切除或清创术到目前为止证明是无效的，甚至是有害的。
近年来欧美国家采用臭氧治疗获得了良好的临床疗效, Ripamonti C等在35届欧洲肿瘤内科学会(ESMO)提出臭氧治疗ONJ的有效率可达到79% [29]。
3. 局部放疗对化疗和双膦酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生的病理性骨折和脊髓压迫，可采用局部放疗，可以有效迅速缓解骨病和软组织病变的疼痛[8,9]。