一些特殊类型严重冠脉病变的心电图

De Winter综合征是否可以溶栓
• 心电图并无符合溶栓治疗适应症，现阶段仍为“超适应症” 用药
• 缺少病理学支持 • 缺少大型临床研究证实
De Winter综合征心电图鉴别
• ①与急性心肌梗死的超急期ST-T改变相鉴别：超急期的心电图特征性 改变为胸前导联T波高大，可以不对称，基底部宽。它是冠状动脉闭塞 时的早期改变，随着心肌缺血损伤的加重，最终演变为STEMI。
Wellens综合征心电图改变的临床意义
➢ 识别高危不稳定心绞痛。 ➢有助于定位前降支近端严重狭窄。 ➢此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心梗，应
尽早行冠脉介入手术或外科搭桥手术治疗，经上述治疗 后患者预后较好。 ➢这类病人忌行运动试验和其他心脏负荷试验，否则有可 能导致心梗甚至猝死。
De Winter 综合征
➢1982年，Wellens等结合冠脉造影结果发现，有上述心 电图T波动态改变提示患者LAD近段存在严重狭窄（5099%），是尽早行PCI的指征。此后，人们将其命名为 Wellens综合征，也称前降支T波综合征。
Wellens综合征临床特点
➢心绞痛症状和心电图改变呈非同步性。 ➢大部分患者的心肌坏死生物标志物正常。 ➢部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可
一些特殊类型严重冠脉
损伤的心电图
杜于茜 2018
一些特殊类型的严重冠脉损伤的心电图
• Wellens综合征 • De Winter 综合征 • 6+2现象 • 右束支传导阻滞伴心肌梗死 • 左束支传导阻滞伴心肌梗死
wellens综合征
➢早在1955年，Pmitt等报道了不稳定心绞痛患者胸前导 联心电图T波双向对称性倒置并逐渐恢复直立的病例，其 不伴QRS波及ST段改变。
病例---wellens综合征
• 病史：患者男、42岁，因发作性胸痛20min入院。
A．入院时患者胸痛已经缓解，心电图V2导联出现T波双向，V3导联出现T波深 倒置，不伴QRS波及ST段改变，随后T波由倒置逐渐演变为直立； B．1周后T波形态大致恢复正常
A．冠脉造影显示前降支近端狭窄>90％ B．在前降支近段狭窄处植入支架
在数小时至数周内（通常2-4周）内恢复直立 ➢ 无QRS波形态改变 ➢ 无明显ST段偏移 ➢ QT间期延长
Wellens综合征的诊断标准
➢ 心电图V2和V3导联T波双相或深倒置，偶尔出现于V1、 V4、V5和V6导联，无ST段抬高，或轻微ST段抬高（＜ 1 mm），无病理性Q波且胸前导联无R波丢失，R波递 增正常
• QRS波通常不宽或轻度增宽 • 部分患者胸前导联出现R波上升不良 • 多数患者aVR导联ST段轻度上抬
De Winter 综合征的临床特点
• 约占ACS患者 2%。 • 约2/3患者为前降支单支病变，犯罪病变均在前降支近段，
86%患者术前LAD血流在TIMI 0-1级，急诊PCI术后心电 图现象消失。 • 与典型STEMI患者相比，有此心电图表现的患者更年轻、 男性多见，更多高胆固醇血症。
De Winter 心电图是否会动态演变？
➢静止型：大多数为静态的，不会动态演变成STEMI ➢动态演变型：少部分为动态的
1、随着LAD由次全闭转变为全闭，而演变为STEMI。 2、STEMI也可以与 De Winter ST-T改变互相转换，这 种改变是由于冠脉在完全闭塞与自发再通之间转换。
De Winter综合征的可能机制？
• 2008年荷兰鹿特丹医生 dewinter 等人通过回顾其心脏中 心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现， 其中30例未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STMEI）超 急性期的心电图表现模式。
De Winter 综合征的心电图表现
• 胸前V1-V6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随 后T波对称高尖
➢有典型心绞痛病史，但胸痛症状和心电图改变不同步。 ➢心肌酶谱正常或轻微升高，心超无肥厚型心肌病表现
鉴别诊断
➢不稳定心绞痛患者胸痛时除T波倒置外，常伴有ST段压 低或抬高，而且心电图ST-T改变常随心肌缺血改善而迅 速恢复。
➢NSTEMI患者有心肌标志物的升高和心电图多个导联ST 段普遍下移。
➢引起T波改变的其他疾病如肺栓塞、心肌炎、心包炎、 神经系统疾病、洋地黄效应等，根据临床情况及心电图 特点不难鉴别。
➢前降支近端或是开口部在长期狭窄的基础上出现了堵塞 或是次全闭塞，血流无法达到TIMI3级，这种血流的丢失 是有一个渐进的过程，这就是出现dewinter综合征的前 提-----心肌细胞因为在严重狭窄的基础上，出现了反复的 缺血预适应，和比较充分的侧支循环。
➢反复心肌内膜缺血，导致心肌细胞能量代谢障碍、功能 异常，除极复极的时间点变得不规律和不同步，进而导
• De Winter综合征患者存在心内膜严重损伤和缺血，尚未 累及心外膜。心电图改变可能与心肌损伤时细胞膜内外 钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。
• De Winter综合征可以认为是较STEMI超急性期更为早期 的一个时期。
•De Winter综合征=STEMI超超急性期
De Winter综合征可能机制
以在数天或数周内恢复正常。 ➢冠脉造影：多数患者提示狭窄程度在50-99%之间，但也
有狭窄程度小于50%者，提示冠脉痉挛在患者急性心肌 缺血过程中起重要作用。 ➢转归：行PCI或CABG者的预后良好，未行PCI治疗的患
WeBaidu Nhomakorabealens综合征的心电图特点
➢ 特征性T波改变 1. T波形态改变 2. T波的演变：V1-V6（尤其是V2-V5） T波倒置或双向，
wellens综合征机理
➢Wellens综合征特征性T波改变及恢复可能对应于缺血所 致心肌顿抑的逐渐恢复。
➢患者心绞痛发作时，前降支暂时性完全或几乎完全闭塞导致严重心 肌缺血，随后冠脉迅速再通或从侧支循环得到血供，心肌得到再灌 注并同时形成再灌注损伤，而引起心肌顿抑，对应于心电图出现显 著的复极异常，即T波双向或倒置。顿抑心肌的功能可在数天或数周 内恢复正常，对应于T波形态改变逐渐恢复正常。心肌顿抑是心肌濒 临坏死前的一种状态，很容易因缺血加重进展为心肌坏死，心电图 出现弓背向上型ST段抬高及病理性Q波。