一些特殊类型严重冠脉病变的心电图
危急值心电图详解PPT课件
房室传导阻滞时，P波与QRS波群无固定关系，PR间期延长 ；束支传导阻滞时，QRS波群时限增宽、形态异常。
处理
根据阻滞程度和患者症状，给予药物治疗、起搏器植入等 相应治疗措施。同时积极寻找病因并进行针对性治疗。
急性心力衰竭心电图特征及
04
临床意义
急性左心衰竭
心电图特征
可能出现窦性心动过速、心房颤动、心房扑动等心律失常；ST段压低、T波倒置等心肌缺血表现 ；以及QRS波群增宽、心室晚电位等心室重构表现。
意义
及早发现和识别危急值心电图，对于及时采取有效治疗 措施、挽救患者生命具有重要意义。
常见类型及特点
01 急性心肌梗死
ST段抬高或压低、T波倒置等，常伴随胸痛、胸闷 等症状。
02 严重心律失常
如室性心动过速、室颤等，表现为心率过快或过 慢、节律不齐等。
03 电解质紊乱
如高钾血症导致的心电图改变，包括T波高尖、 QRS波增宽等。
患者死亡率和并发症风险。
提高医疗质量
通过提高医护人员对危急值心电 图的识别能力，可以优化医疗流 程，减少误诊和漏诊，提高整体
医疗质量。
促进医患沟通
医护人员能够准确解释危急值心 电图的含义和风险，有助于患者 和家属理解病情，促进医患之间
的有效沟通。
未来发展趋势和挑战
智能化识别技术
随着人工智能和机器学习技术的发展，未来有望实现危急值心电图的自动识别 和辅助诊断。
02 宽而深的Q波（病理性Q波）
在面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q 波，Q波的时限≥0.04s，振幅≥同导联R波的1/4 。
03 T波倒置
在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒 置，T波倒置常呈冠状T波。
2021左主干和前降支近端严重病变的特异心电图表现(全文)
2021左主干和前降支近端严重病变的特异心电图表现（全文）一、冠脉解剖：冠状动脉正常起源于主动脉根部的左右冠状窦，分为左右两支。
左主干长约5－10mm。
分为前降支和回旋支。
前降支主要分支为对角支和间隔支，回旋支主要分支为钝缘支，少数人对角支直接从左主干发出，称为中间支。
左心室80％的血液主要由左冠状动脉供血，其中50％左心室由前降支供应。
对角支主要供应左心室前侧壁心肌；间隔支供应室间隔前上2/3部分、希氏束、左右束支及左前分支、左中隔分支等。
30％左心室由回旋支供应。
钝缘支供应左心室侧壁、后壁（下壁近心房部）、后乳头肌；心房支供应左心房。
右冠状动脉起源于右冠窦，在房室交界处作U字形弯曲1，主要分支包括圆锥支、窦房结支、右心室支、锐缘支、后降支等。
左心室20％的血液及右心房、大部分右心室由其供应。
窦房结支供应窦房结和右心房；右室支和锐缘支分别供应右心室前壁、侧壁；后降支供应室间隔后下1/3部分、左心室下壁、后壁；左室后支供应左心室膈面。
左、右冠状动脉优势型的称呼是依据冠状动脉造影判断左、右冠状动脉的分支是否越过室间沟十字交叉而供应对侧心室膈面（下壁）作为标准。
大抵分为右优势型、左优势型和均衡型三种。
右优势型约占人群的85％，左优势型，这类型约占7－8％，均衡型，约占人群的7－8％。
然而，左冠状动脉对左心室供血极其重要，无论何种优势型，对于左心室供血为75％－100％。
左冠状动脉的源头－左主干、前降支近端是冠心病当中最为凶险的严重病变，一旦出现严重狭窄及急性闭塞时，常常导致严重后果，甚至死亡。
在临床工作中，如果我们能够通过症状以及常规的心电图检查手段来第一时间判断是否存在左主干及前降支病变，对于我们及时诊治有很大帮助。
二、左主干和前降支近端严重狭窄或急性闭塞的特异心电图1.aVR导联ST段抬高的意义：avR导联属于加压单极肢体导联，心电图的额面六轴系统当中，是唯一位于右上象限的导联，负极位于左下300，反映右室流出道和间隔基底部的信息。
冠心病的典型心电图表现PPT演示课件
21
心电图如何诊断急慢性心肌缺血？
1. 临床上有劳力型心绞痛、不稳定型心绞痛或变异型 心绞痛病史；
2. 心肌梗死； 3. 冠状动脉造影阳性； 4. 超声心动图、动态心电图、心电图负荷试验、核素
心肌显像等有心肌缺血的证据； 5. 多次心电图上出现缺血性ST-T改变，U波改变或心
冠心病的典型心电图表现
1
概述 心电图表现和诊断要点 产生机理 看图实践
2
3
由冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动 脉栓塞等多种原因引起的冠状动脉供血减少、 心肌缺血，从而产生相应的心电图改变。
包括慢性冠状动脉供血不足和急性冠状动脉供 血不足。
4
慢性冠状动脉供血不足
病因：冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄，冠 脉痉挛，大小动脉炎波及冠状动脉，主动脉夹 层动脉瘤累及冠状动脉开口等因素导致。
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39
40
亚急性期 又称近期，出现在心肌梗死后的数周至数
月。 1. 倒置的T波逐渐加深，又逐渐变浅； 2. 抬高的ST段已恢复至基线； 3. 坏死性Q波相对稳定，持续存在。
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42
陈旧期 又称愈合期、慢性期，常出现在心肌梗死
3-6个月。 1. ST段恢复正常； 2. T波恢复正常或持续倒置稳定不变； 3. 坏死Q波持续存在。
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坏死型Q波
① 在原先无Q波的导联出现异常Q波(Q/R≥1/4，Q波时 限≥0.04S)
② 原来正常范围的q波变为异常Q波 ③ 在不应该出现q波的导联上出现q波
机制 细胞坏死--不能产生动作电位--无电流--异常Q波
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心肌梗死的心电图演变与分期
左主干病变心电图再认识-V1
左主干病变心电图再认识-V1正文内容：左主干病变心电图再认识左主干病变是一种危及生命的严重心脏疾病，其病变程度越严重，心肌损伤程度也就越大，对临床预后的影响也越大。
因此，对左主干病变的心电图进行正确的辨识和判断，对于及时做出正确的诊断和治疗具有重要的意义。
一、左主干病变概述：左主干是冠状动脉的重要分支之一，分布在心脏的前壁，其血液供应范围广泛，在冠状动脉疾病中，左主干病变是最危险的一种。
二、左主干病变心电图表现：1. ST段抬高：在V1~V4导联中，ST段抬高至少2.5mm，在V5~V6和I和aVL导联中，ST段抬高至少1.5mm。
ST段抬高持续时间不短于30分钟，且相关的T波电压增高。
2. 心电图胸导联Q波出现：除了V1导联上出现Q波以外，还会出现V2~V4导联上的Q波，且Q波深度大于0.04秒。
在V1导联上的Q波深度大于0.03秒。
3. T波倒置：在II、III、aVF导联上的T波倒置，以及V1~V6、I和aVL导联的T波高度明显降低。
三、左主干病变心电图鉴别诊断：1. 并列导联显示左心室高电压时：在II、III和aVF导联上出现左心室高电压时，有时候也会伴有ST段和T波的改变，但是其程度较轻，没有左主干病变所出现的程度严重。
2. 病态窦房结综合征：病态窦房结综合征通常是ST段或者T波的变化，但是总的程度较轻，而且有时候也会出现心肌缺血的表现。
区分左主干病变需要结合临床情况进行综合考虑。
3. 非心源性ST段抬高：在STEMI的鉴别诊断中，常常会出现非心源性ST段抬高的情况，这种情况通常只在一两个导联上出现，而且ST段抬高一般比较轻微，需要结合临床表现进行判断。
四、结语：左主干病变心电图的正确解读需要考虑多种因素，需要结合病史和体格检查结果，同时还需要注意其他因素对心电图的影响，以免造成误诊。
对于出现ST段抬高较明显、Q波深度较大以及T波降低的病人，尤其是存在冠脉疾病危险因素的病人，应该尽早行进一步的检查，以排除左主干病变的可能性。
急性冠脉综合征心电图认识与进展
劳力性AP、心衰
（冠脉斑块）
不稳定斑块
斑块破裂
冠脉“急性”
ACS
（易损斑块） （ 血栓形成） 狭窄或闭塞
ACS的病理生理
冠脉易损斑块
斑块破裂
（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动）
血小板粘附 聚集、释放反应
+ 血栓形成
冠脉“急性”痉挛 狭窄或闭塞
ACS（SCD，UA，AMI）
CHD和ACS的发病本质
RCA 下、后、侧壁（ Ⅱ.ⅢF ，V5-9， I.aVL）：LCX
RCA 和 LCX 两者重叠多
非ST↑型AMI的ECG表现
ECG：未见 ST↑，无 Q 波 ST 持续严重压低（＞30’） T 波动态演变 定位和推测梗死相关冠脉：同 ST↑型 AMI
病理生理：冠脉未闭塞，或闭塞后侧支循环开放 冠脉严重狭窄（90－95％），未闭塞 冠脉急性闭塞时间短（＜30’），后再通 冠脉严重狭窄基础上急性闭塞，有侧支
胸痛3小时,急诊PCI前
急诊PCI后
急诊PCI后
冠脉造影PCI前
冠脉造影
PCI后
冠脉造影
T 深倒
心肌缺血性：AMI（ ST↑或非 ST↑)的恢复期 心肌肥厚性：心尖肥厚性心肌病、 DCO、HCO、
LVH、RVH 原发性：正常变异（青年人、早复极、过度通气）
LVH、RVH 脑出血，珠网膜下腔出血 OT 延长 S 起搏后T、心动过速后Ｔ 心包炎 心肌肿病 继发性：LBBB、RBBB、W-P-W-S、V-pace
高尖T
心肌缺血： AMI的超急期 变异性 AP T波深倒的对应改变 V6-9，对 V1-3 Ⅱ.Ⅲ.F 对 I.aVL
非缺血： 正常变异（早期复极） 高 K+ 急性心包积血 脑出血
冠心病的典型心电图表现
冠心病的典型心电图表现冠心病的典型心电图表现概述冠心病是一种由于冠状动脉狭窄或阻塞所导致的心肌缺血的疾病。
心电图（ECG）是一种常用的非侵入性检测方法，对于冠心病的诊断具有重要意义。
本文将详细介绍冠心病的典型心电图表现，以便医生们能提高诊断准确性。
一、ST段改变ST段改变是冠心病最常见的心电图表现之一，常见的类型包括ST段抬高和ST段压低。
1.ST段抬高：在心肌缺血时，由于心肌供血不足导致心肌细胞的电压改变，造成ST段的抬高。
抬高的程度能够反映冠状动脉狭窄的程度和缺血的程度。
2.ST段压低：当心肌缺血发生时，心肌细胞的电压降低，导致ST段压低。
这可能意味着冠状动脉供血不足或心肌梗死的发生。
二、T波改变T波改变是冠心病心电图的另一个重要特征，常见的类型包括T 波倒置和T波高尖。
1.T波倒置：T波倒置是冠心病常见的T波异常，通常与ST段改变同时出现。
倒置的程度与冠状动脉狭窄程度有关。
2.T波高尖：T波高尖是冠心病重要的心电图表现，常见于心肌缺血或心肌梗死时。
三、Q波改变Q波改变是冠心病心电图的重要特征，常见的类型包括Q波增深和Q波消失。
1.Q波增深：心肌梗死时，由于心肌细胞坏死，导致Q波的增深。
Q波增深的程度可以反映心肌梗死的程度。
2.Q波消失：在部分心肌梗死的患者，由于梗死面积较小，Q波可能消失，这常见于非透壁性心肌梗死。
附件本文档涉及的附件包括图示和示例心电图数据，以便读者更好地理解和应用所述的心电图表现。
法律名词及注释1.冠心病：一种由于冠状动脉狭窄或阻塞所导致的心肌缺血的疾病。
2.心电图（ECG）：一种测量心脏电活动的非侵入性方法，通常用于诊断心脏疾病。
3.ST段（ST segment）：心电图波形中QRS波群和T波之间的水平段。
4.T波（T wave）：心电图波形中QRS波群之后的波峰和波谷。
5.Q波（Q wave）：心电图波形中QRS波群之前的负向波谷。
全文结束。
预示猝死的心电图改变：高危心电图
文/ 孟庆义（北京解放军总医院急诊科主任医师）
在猝死相关的高危心电图中，有些
与心律失常相关，如“R on T”现象；有
一些则与心肌缺血相关，如“墓碑样”改
变。
因此，对于临床医生来说，发现这些
特征性的心电图时应提起重视，要能迅速
判断出该患者是否存在高危猝死风险。
例1：R on T现象“R
理，患者逐渐好转。
次日患者活动后胸痛再次发作，伴气
促；心电监护显示窦性心律，偶有室性期
前收缩，多次出现R on P现象诱发短阵
性室性心动过速（图2），窦性心律，心
R
T
R
R
P P
图3 “墓碑样”改变
图1 R on T现象
图2 R on P现象
162018.10 No.29
联ST抬高幅度；⑤Ⅰ和aVL侧壁导联既
现：①
度抬高（≤3.2mm）；②前壁心梗不伴下壁导联ST压低，往往提示前降支远端闭塞；③有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时，出现下壁导联的ST段抬高，这种情况多由前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞
80%～90%急性下壁梗死者为右冠状动脉闭塞，其余为左旋支闭塞；主要表现：①ST段Ⅲ导联抬高幅度＞ST段Ⅱ导联抬高幅度；②aVL导联ST压低幅度大于Ⅰ导联，高度提示右冠。
左主干病变ACS心电图的识
所以，左主干病变的识别主要是与左前降支病 变引起的前壁心肌梗死鉴别
.
诊断的要点
1. 怎样从急性前壁心肌梗死病人中 筛选出左主干闭塞的病人
2. 找左回旋支病变的证据
I. 心房梗死 II. 正后壁心肌梗死 III. 合并下壁心肌梗死
.
男性，22岁， 反复发作胸痛、 室颤5小时，再 发半小时。记 录心电图后2小 时死亡
二、左主干病变识别
.
心电图特点㈠
1. 左主干供血的范围（左室）
I. 前壁、前间壁） II. 侧壁（高侧壁、前侧壁） III. 正后壁 IV. 下壁 V. 左心房
.
㈠左主干病变致急性心 肌梗死的心电图识别
.
1. 左主干包括：
I. 左前降支 引起前壁心肌梗死，容易诊断
II. 回旋支 引起侧壁、后壁、下壁心肌梗死和（左） 心房梗死
段抬高 4. 合并心房梗死 5. 合并室内阻滞 6. 合并心源性休克、心力衰竭
.
㈡左主干病变致心肌缺 血的心电图识别
.
左主干病变引起心肌缺血 的心电图表现
1. V4～V6 导联ST 段压低(≥2mm) 2. I、aVL导联ST段压低 3. 下壁导联ST 段压低中，II 导联压低
最明显 4. aVR 导联ST 段抬高>V1 导联ST 段
2. 左主干严重病变是病人心源性猝死的 原因之一
3. 早期识别左主干病变对于病人能否成 功救治具有重要意义
4. 心电图是识别左主干病变的最简单和 重要的方法
.
.
Tel: 010-59971026, Email:hc721@
.
.
心电图
.
女性，77岁，发作性胸痛1周加重2小时入院。 高血压史5年，吸烟40年。心肌标志物TnI↑
冠脉三支病变心电图分析
（ ａ （ｅｍｎ ｒ ｏｃｕｉ ａ ｆｕ ｄ（ ． ｓｌ Ｔ ｅｉｃ ｅｃｓ ｆ ｂ ｏ ｎ ｌ ａｅ ｈ ｏｌ ｌ Ａ ｌ ｏ ａ ｃｌｓ ｎｗ ｓｏ ｎ Ｂ） ｕｔ ｌ １ ｙ ｏ Ｒｅ ｓ ｈ ｉ ｎｅ ｎｌ ａ Ｑｗ ｖ ，ａｎ ｒ ａ ｎｄ ｏａ Ｔ ｎ
Ｓ ｅ ｍｅ ｔ ｂ ｏ ｍａ ｖ ，ａ ｄ ｉ ｒ ｕ ｅ ｅ ｈ ｇ ｅ ａ ｏ ｅｉ ｒ ｕ ， ｎ ｈ ｃ ｄ ｎ ｅｏ Ｔ ｓ ｇ ｎ ，ａ ｎ ｒ ｌ ｗａ ｅ ｎ ｎ ｇ ｏ ｐ Ｂ ｗ ｒ ｉ ｈ ｒｔ ｎ ｔ ｓ ｇ ｏ ｐ Ａ ａ ｄ ｔ ｅ ｉ ｉｅ ｃ ｆ Ｔ ｈ ｈ ｎ ｎ
ｉ ｃｄ ｎ 、 ｏ ｈ ｏ ｌａ Ｃ ｎ ｉ ｅ ｔ ｆ ｎ ｒ １ Ｇ．Ｃ ｎ ｌ ｓ ｏ ｓ Ｅ ａ ｅｐｄ ａ ｎ ｓ ａｉ ｎ ｓ ｔ ｏ ｍａ ｖ ｌ ｆ ｎ ｏ ａ — ｅ ａ ｎ Ｅ ｏ ｃｕ ｉｎ ＣＧ ｃ ｎｈ ｌ ｉｇ ｏ ｅｐ ｔ ｔ ｈｎ ｒ ｌ ｅ ｅ ｙ ｅ ｒ ｅ ｗｉ ｌ ｏｌ
人分为仅有狭窄无闭 塞为狭窄组 和有确切血管闭塞为闭塞组进行对 比研究 。结果 经分析发现
两组的心电 冈仔在异常 Ｑ波 、 Ｔ段异常 、 波异 常的比率都是血管闭塞组较高 （ ｓ Ｔ Ｐ＜００ ，心 ．５）
律失常的发生率则是血管狭窄组较 高 （ Ｐ＜００ ，两组患者心 电冈无 异常的几率基本一致 结 ．５）
论 心 电阁 对 心 肌 酶 正 常 的冠 脉 ＿支 病 变 患 者 病 变 程 度 的诊 断 有 一 定 帮助 ， 还 需 其 他 手 段 辅 ＝ 三 但
助。
【 关键词 】 心 电冈 ； 冠脉 三支病变 ； 诊断
Ａｎ ｌ ｓ ｓ ｏ ｈ ｌ ｃ ｒ ｃ ｒ ｉ ｇ ａ ｆ ｐ ｔ ｏ ｏ ｉ ａ ｈ ｎ ｅ ｎ ｔ ｒ ｅ ｍ ａ ｎ ｃ ｒ ｎ ｒ ｆｅ － ａ ｙ ｉ ｆ ｔ ｅ ｅ ｅ ｔ０ ａ ｄ ｏ ｒ ｍＢ ｏ ａ ｈ ｌ ｇ ｃ ｌｃ ａ ｇ ｓ ｉ ｈ ｅ ｉ ｏ ｏ ａ ｙ ａ ｔ ｒ ｉ ｓ ／ ｉ － ｕ ｎ ． ｈ ｅ ｎｄ ｈ ｓ ｉ ｌＯ ｌ Ｕ ＂ Ｏ ｅ Ｌ Ｌ ｆｎ ｇ ｄ ｇ Ｆ ｅｃ ｎ ＇ ｏ ｐ ｔ ｆ Ｔ ｌｈ Ｕ， Ｈｍ＇ ｏ Ｙ ６ ０ ， Ｃ ｌ ｌ ／ ａ ［Ｚ ｚ ｕ＿ ０ ０ ｈ １ ／＋ ｉａ
常见异常心电图诊断标准
常见异常心电图诊断标准一. 心肌梗塞1.基本图形：a①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R。
②损伤性ST段抬高，弓背向上。
③缺血性T波改变。
2.心电图演变过程：起病数小时之内，可无异常或仅出现高耸T波。
起病数小时之后，ST段明显抬高呈弓背向上，ST段与T波融合形成单向曲线。
数小时至两天左右，出现病理性Q波，此为急性期改变，病理性Q波永久存在（偶可见Q波消失）。
抬高的ST段可持续数天至两周左右后，恢复至基线水平，T波可以低平或倒置，此为亚急性期的改变。
起病数周数月之后，T波呈V行倒置，倒置的T波可永久存在，或在数月至数年后恢复正常。
3.心电图定位：前间壁V1---V3下壁ⅡⅢ avF广泛前壁V1---V5高侧壁Ⅰ avL前侧壁V5—V7 Ⅰ avL二. 慢性冠状动脉供血不足心电图表现1. T波变化，最早TV1＞TV5，然后T波低平（T＜1/10R)、双向、甚至倒置（QRS波群不以R为主可以倒置，如Ⅲ,A VR,V3R,V1，V2可倒置）。
2. ST段下移超过0.05mv（除A VR）。
3. 出现心律失常，传导阻滞。
4. QT间期延长（正常心率者QT间期0.36~0.44秒）。
三. 房性早搏：1. 提早出现房性P’波，形态与窦性不同。
P’-R间期≥0.12秒。
2. 房性P’波之后有正常形态的QRS波群，T波与QRS波的主波一致。
3. 不完全代偿间歇。
四. 交界区早搏1. 提前出现的QRS波群，形态基本正常。
2. P’波有三种可能：①先有逆行P’波（即倒置的P波），再有QRS波群，但此P’-R间期＜0.12秒②先有QRS波群然后有逆行P’波，此R’-P间期＜0.20秒③只有QRS波群而无P’波。
3. 交界区早搏的T波与QRS波群主波一致。
4. 完全代偿间歇。
五. 室性早搏1. 提早出现宽大畸形的QRS波群，前无P波。
2. QRS波群时间≥0.12秒。
.3. T波与QRS波群主波方向相反。
4. 完全代偿间歇。
急性右冠、回旋支病变心梗心电图
胸痛时伴有心电图两个或两个以上导联ST 段抬高是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患 者最显著的特点。ST段抬高是再灌注治疗的 指征
***需要注意的是，左主干或回旋支闭塞的 患者，尽管心电图多个导联出现ST断压低， 但不能认为其属于非ST段抬高型心肌梗死
右冠脉或回旋支闭塞能引起左室下后壁心 肌缺血
一、右冠脉闭塞
左室下壁和后壁中部、右室和房室结常 由右冠脉供血。心电图表现：
Ⅰ导联ST段压低 ST段抬高的幅度STⅢ ＞STⅡ 根据V4R导联ST段改变判断近、远端
二、回旋支闭塞 左室后侧壁由回旋支供血。心电图表现： Ⅰ导联ST段在等位线或抬高
（1）ST段抬高最长见于V1，罕见于V6，抬高幅度从右 至左逐渐降低，通常这些导联不出现Q波，而前壁心梗 ST段抬高自右至左进行性增高，且有Q波和T波演变
（2）胸前导联ST段抬高很少超过1mv，下壁导联ST段抬 高幅度小，很少超过0.5mv，表明右室游离壁和左室下 壁同时存在损伤电流，其方向相反，致使胸前和下壁导 联ST段抬高亦受影响，相互受到抑制
（3）胸前导联ST段抬高形态 （4）Ⅰ、aVL，特别是aVL导联，常出现对应性ST段压
低
ST段抬高的幅度STⅡ＞ STⅢ V4R导联ST段在等位线或压低，T波倒置
三、梗死范围向左室后壁延展 胸前导联ST段压低
四、梗死范围向左室侧壁延展 Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高
V3R-V5R导联ST段抬高。而V4R导联ST段 抬高≥0.1mv的诊断价值最大。
一、右冠脉近端闭塞心电图表现：
右胸前V4R导联出现ST段抬高伴T波直立。 另外还提示患者十分容易出现房室结阻滞。
心脏急症疑难心电图 1(急性冠脉综合症)
急性心肌梗死合并房室传导阻滞
急性心肌梗死合并室内传导异常
心肌再灌注
心脏急症疑难心电图
（急性冠脉综合征）
STEMI
一般来说，左前降支(LAD) 负责50%左 心室心肌血液供应，右冠状动脉（RCA）和 左回旋支（LCX）又各负责左心室其余部分 25%的血液供应。
心电图改变远早于心肌标志物的升高
前壁——LAD及其分支闭塞
胸导V1~V4出现ST段抬高 → 前壁心肌 梗死
图1—36 超优势LCX近端闭塞所致STEMI
NSTEMI
图1—58 急诊冠脉造影显示严重三支病变冠脉造影显示LAD近 Nhomakorabea严重狭窄
冠脉造影显示LCX中部有严重狭窄性病变
急性心肌梗死与心律失常
室上性心律失常
室性心律失常（室早、室速、室颤）
图1—64 A B C 急性下壁心肌梗死合并多种类型心律失常
RCA闭塞的诊断标准：
Ⅲ导ST段抬高幅度大于Ⅱ导；下壁导 ST段抬高幅度大于V1~3导ST段压低幅度，且 V5~6导ST段抬高≥2mm。
图1—30 超优势型RCA右室支远端闭塞
LCX闭塞的特征性表现：
即 在 Ⅰ 导 ST 段 位 于 等 电 位 线 时 ， Ⅱ 导 ST段抬高幅度大于Ⅲ导ST段抬高幅度。AVL 导ST段位于等电位线或抬高（LCX优势型时 ST段压低），V5~6导ST段抬高。
⒈第一间隔支（S1）和第一对角支 （D1）近端的LAD闭塞——高危表现
典型心电图改变为以下一项或几项特征: ①获得性RBBB; ②aVR导ST段抬高；③ V1导ST段抬高＞2mm；④下壁及V5导ST段 压低
图1—8 D1和S1近端LAD闭塞所致STEMI
⒉ 第一间隔支（S1）和第一对角支 （D1）远端的LAD闭塞——低危表现
疑难心电图案例：临床诊断冠心病——心电图精解
疑难心电图案例：临床诊断冠心病
——心电图精解
患者男性，50岁。
临床诊断：冠心病。
心电图为！连续记录。
该心电图口诊断口什么？有何依据？应与哪些心律失常相鉴别？
本图窦性P波顺序出现，P-P间期变化在0.78～0.98秒，互差＞0.16秒，为窦性心律不齐。
QRS形态呈室上性，R-R 间期长短不一，短间期后的R波为窦性顺传，R-R间期为（0.80± 0.02）秒，长间期后的R波与窦性P波无关，为交接区性逸搏，R-R间期为（1.14±0.02）秒。
R-R间期的这种长短变化与心房率的快慢直接有关：当R-R间期≤0.82秒时，P波顺传至心室，而P-P间期≥0.86秒时，则出现交接区性逸搏。
心电图诊断：窦性心律不齐，慢频率依赖性二度房室传导阻滞，交接区性逸搏。
鉴别诊断：本图应与房性期前收缩未顺传鉴别。
受阻的
P波之前似乎有一个P′波，但仔细观察可以发现，凡是窦性顺传的QRS-T之后均有这样一个波，其实为U波，故可排除P′波，且P波形态一致，R波的脱落是与P波频率相关的。
冠状动脉病变与心电图
非冠心病心电图－肺栓塞
治疗20天后
非冠心病心电图－高血压心肌肥厚
患者，男性，57岁。高血压病史7年
非冠心病心电图－高血压心肌肥厚
小结
心电图临床应用广泛，但对冠心病有误诊的局 限性。 心电图是辅助检查，必须综合病史资料分析。 心电图对心肌缺血诊断有一定价值尤其心肌梗 塞的定位诊断。对于心梗的患者可以在冠脉造 影前通过心电图判断罪犯血管。 冠脉造影目前仍是冠心病诊断的金标准。
右冠病变与心电图表现：
患者，男性，78岁。阵发性胸闷、胸痛6年，加重2小时。 急诊心电图
右冠病变与心电图表现：
右冠病变与心电图表现：
术后即刻心电图
前降支近段病变与心电图表现：
患者，男性，7心电图
前降支近段病变与心电图表现：
症状缓解时心电图
前降支近段病变与心电图表现：
冠状动脉解剖：
右前斜位
左前斜15度加头位20度
冠状动脉解剖：
左冠状动脉：位于主动脉根部左侧。 左主干：一般为3～4厘米。 前降支：左主干的延续，沿前室间沟走行至心 尖部。 对角支：前降支发出至左室壁。 前室间隔支：前降支发出至室间隔。 回旋支：左主干发出，沿左房室沟走行至后室 间沟附近，若为左冠优势型，向下延伸形成后降支。 钝缘支：回旋支发出走行至左室游离壁和心尖。 左房支：在回旋支近端发出至左房。
前降支近段病变与心电图表现：
患者，男性，44岁。发作性胸痛15天，加重5小时。 急诊心电图
前降支近段病变与心电图表现：
胸痛未缓解。 入院后2小时心电图
前降支近段病变与心电图表现：
病情稳定。 入院后第4天心电图。
前降支近段病变与心电图表现：
回旋支近段病变与心电图表现：
一些特殊类型严重冠脉病变的心电图
左束支传导阻滞时如何诊断心肌梗死？
• Sgarbossa标准 • Smith标准 • Selvester标准 • Philips标准 • .......... • 密切结合患者临床表现和心肌生物标志物结果非常重要!
左束支阻滞合并心肌梗死诊断
Sgarbossa标准：
➢主波正向的导联上，ST段发生与QRS波主波方向一致的 抬高≥1 mm（5分） ➢在V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm（3分） ➢主波负向的导联，ST段虽呈异向性（即与QRS波主波方 向相反），但ST段抬高≥5 mm（2分） ➢对于LBBB患者，总分≥3分诊断心肌梗死的特异性90%， 敏感性20%。
支或第一对角支闭塞，死亡率高。 • 如果是下壁心梗，新发RBBB的预后虽不及前壁心梗合
并RBBB，但死亡率仍高于下壁心梗不合并新发RBBB。 • 急性心梗合并一过性RBBB不增加死亡率。
左束支阻滞合并心肌梗死
左束支传导阻滞 （LBBB) ①Ⅰ、aVL、V5、V6导 联呈宽大粗钝的R波， 其前无Q波，其后多 无S波 ②V1V2导联呈QS或rS 型,S波宽大 ③继发性ST-T改变
• De Winter综合征患者存在心内膜严重损伤和缺血，尚未 累及心外膜。心电图改变可能与心肌损伤时细胞膜内外 钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。
• De Winter综合征可以认为是较STEMI超急性期更为早期 的一个时期。
•De Winter综合征=STEMI超超急性期
De Winter综合征可能机制
➢LBBB时室间隔除极方向从右向左，V1导联呈QS图形， 与前壁MI的图形难以区分。
➢LBBB常发生在年龄偏大、心肌损害严重的患者，一旦 发生急性心肌梗死，临床症状多不典型，常为无痛性急 性心肌梗死，使诊断更加困难。
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损伤的心电图
杜于茜 2018
一些特殊类型的严重冠脉损伤的心电图
• Wellens综合征 • De Winter 综合征 • 6+2现象 • 右束支传导阻滞伴心肌梗死 • 左束支传导阻滞伴心肌梗死
wellens综合征
➢早在1955年，Pmitt等报道了伴QRS波及ST段改变。
在数小时至数周内（通常2-4周）内恢复直立 ➢ 无QRS波形态改变 ➢ 无明显ST段偏移 ➢ QT间期延长
Wellens综合征的诊断标准
➢ 心电图V2和V3导联T波双相或深倒置，偶尔出现于V1、 V4、V5和V6导联，无ST段抬高，或轻微ST段抬高（＜ 1 mm），无病理性Q波且胸前导联无R波丢失，R波递 增正常
De Winter综合征是否可以溶栓
• 心电图并无符合溶栓治疗适应症，现阶段仍为“超适应症” 用药
• 缺少病理学支持 • 缺少大型临床研究证实
De Winter综合征心电图鉴别
• ①与急性心肌梗死的超急期ST-T改变相鉴别：超急期的心电图特征性 改变为胸前导联T波高大，可以不对称，基底部宽。它是冠状动脉闭塞 时的早期改变，随着心肌缺血损伤的加重，最终演变为STEMI。
• 2008年荷兰鹿特丹医生 dewinter 等人通过回顾其心脏中 心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现， 其中30例未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STMEI）超 急性期的心电图表现模式。
De Winter 综合征的心电图表现
• 胸前V1-V6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随 后T波对称高尖
以在数天或数周内恢复正常。 ➢冠脉造影：多数患者提示狭窄程度在50-99%之间，但也
有狭窄程度小于50%者，提示冠脉痉挛在患者急性心肌 缺血过程中起重要作用。 ➢转归：行PCI或CABG者的预后良好，未行PCI治疗的患
Wellens综合征的心电图特点
➢ 特征性T波改变 1. T波形态改变 2. T波的演变：V1-V6（尤其是V2-V5） T波倒置或双向，
➢有典型心绞痛病史，但胸痛症状和心电图改变不同步。 ➢心肌酶谱正常或轻微升高，心超无肥厚型心肌病表现
鉴别诊断
➢不稳定心绞痛患者胸痛时除T波倒置外，常伴有ST段压 低或抬高，而且心电图ST-T改变常随心肌缺血改善而迅 速恢复。
➢NSTEMI患者有心肌标志物的升高和心电图多个导联ST 段普遍下移。
➢引起T波改变的其他疾病如肺栓塞、心肌炎、心包炎、 神经系统疾病、洋地黄效应等，根据临床情况及心电图 特点不难鉴别。
• QRS波通常不宽或轻度增宽 • 部分患者胸前导联出现R波上升不良 • 多数患者aVR导联ST段轻度上抬
De Winter 综合征的临床特点
• 约占ACS患者 2%。 • 约2/3患者为前降支单支病变，犯罪病变均在前降支近段，
86%患者术前LAD血流在TIMI 0-1级，急诊PCI术后心电 图现象消失。 • 与典型STEMI患者相比，有此心电图表现的患者更年轻、 男性多见，更多高胆固醇血症。
病例---wellens综合征
• 病史：患者男、42岁，因发作性胸痛20min入院。
A．入院时患者胸痛已经缓解，心电图V2导联出现T波双向，V3导联出现T波深 倒置，不伴QRS波及ST段改变，随后T波由倒置逐渐演变为直立； B．1周后T波形态大致恢复正常
A．冠脉造影显示前降支近端狭窄>90％ B．在前降支近段狭窄处植入支架
• De Winter综合征患者存在心内膜严重损伤和缺血，尚未 累及心外膜。心电图改变可能与心肌损伤时细胞膜内外 钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。
• De Winter综合征可以认为是较STEMI超急性期更为早期 的一个时期。
•De Winter综合征=STEMI超超急性期
De Winter综合征可能机制
➢前降支近端或是开口部在长期狭窄的基础上出现了堵塞 或是次全闭塞，血流无法达到TIMI3级，这种血流的丢失 是有一个渐进的过程，这就是出现dewinter综合征的前 提-----心肌细胞因为在严重狭窄的基础上，出现了反复的 缺血预适应，和比较充分的侧支循环。
➢反复心肌内膜缺血，导致心肌细胞能量代谢障碍、功能 异常，除极复极的时间点变得不规律和不同步，进而导
De Winter 心电图是否会动态演变？
➢静止型：大多数为静态的，不会动态演变成STEMI ➢动态演变型：少部分为动态的
1、随着LAD由次全闭转变为全闭，而演变为STEMI。 2、STEMI也可以与 De Winter ST-T改变互相转换，这 种改变是由于冠脉在完全闭塞与自发再通之间转换。
De Winter综合征的可能机制？
Wellens综合征心电图改变的临床意义
➢ 识别高危不稳定心绞痛。 ➢有助于定位前降支近端严重狭窄。 ➢此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心梗，应
尽早行冠脉介入手术或外科搭桥手术治疗，经上述治疗 后患者预后较好。 ➢这类病人忌行运动试验和其他心脏负荷试验，否则有可 能导致心梗甚至猝死。
De Winter 综合征
➢1982年，Wellens等结合冠脉造影结果发现，有上述心 电图T波动态改变提示患者LAD近段存在严重狭窄（5099%），是尽早行PCI的指征。此后，人们将其命名为 Wellens综合征，也称前降支T波综合征。
Wellens综合征临床特点
➢心绞痛症状和心电图改变呈非同步性。 ➢大部分患者的心肌坏死生物标志物正常。 ➢部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可
wellens综合征机理
➢Wellens综合征特征性T波改变及恢复可能对应于缺血所 致心肌顿抑的逐渐恢复。
➢患者心绞痛发作时，前降支暂时性完全或几乎完全闭塞导致严重心 肌缺血，随后冠脉迅速再通或从侧支循环得到血供，心肌得到再灌 注并同时形成再灌注损伤，而引起心肌顿抑，对应于心电图出现显 著的复极异常，即T波双向或倒置。顿抑心肌的功能可在数天或数周 内恢复正常，对应于T波形态改变逐渐恢复正常。心肌顿抑是心肌濒 临坏死前的一种状态，很容易因缺血加重进展为心肌坏死，心电图 出现弓背向上型ST段抬高及病理性Q波。