事故调查根本原因分析方法简介PPT课件

五月二日
4:00 8:00 12:00 16:00 20:00
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状况积木 事件积木
积木
积木
积木
拼图
积木 积木 积木
积木
积木
积木
积木
五月一日
五月二日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00
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事件顺序图的优点
• 把证据组织起来 • 指导调查 • 便于事件顺序的更新 • 便于找出关键起因 • 简化事故调查报告的组织和准备
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关键起因 (Critical Factor)
可以是一个事件或一种情况
是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况 • 对事故有重大影响 • 如果消除, 就可能防止事故的发生或降低事故 的严重程度
收到通知 召集调查组 指定调查计划 收集证据 研究追加证据
保全证据
分析和解释 找出直接原因和系统原因
整改阶段
编写报告 提出整改建议 分享信息和教训
提出整改措施
编写报告
事故调查 流程图
分享关键教训
实施整改措施
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跟进整改情况
准备阶段
•确定目的 •制定调查程序 •选定并培训调查人员 •准备调查工具包
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……
•何地？Where
•怎么发生的？How
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面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节
在家
具体的开放式问题 针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的
细节
封闭式问题 用于澄清问题
ຫໍສະໝຸດ Baidu伏笔
每节重复 这一过程
开车去上班
到达工厂
回家
伏笔
每节重复 这一过程
伏笔
每节重复 这一过程
封闭式问题
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面谈管理
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政府/执法机构组织的调查
目的： • 确定原因， • 确定是否违法 • 确定责任人， • 提出处理意见和改善建议
中国的“四不放过”原则：
• 事故原因未查明不放过、
• 责任人未处理不放过、
• 整改措施未落实不放过、
• 有关人员未受到教育不放过
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BP的历程
对于事故责任和责任人的态度 Blame – No Blame – Justify 追究责任 - 不追究责任- 公平
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
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积木
日期: 5月2日
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
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拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸 在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00
• 对涉及事故人员的人文关怀
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调查中的不良现象
• 不鼓励开放式沟通 • 没有合作气氛 • 鼓励曲解信息 • 促成掩盖事实 • 促使员工明哲保身 • 重点放在人上 • 调查偏离系统性的问题 • 不消除体系的缺陷
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事故调查的好处
• 找到管理体系的问题 • 提出整改和预防措施 • 分享经验教训 • 避免类似事故的重复发生
HSE管理体系 谁主管谁负责， （业绩合同）
ASA
89
91
93
95
97
99
4
2001
2003
2005
事故起因模型
事故
接触 直接原因
根本原因 (系统原因)
安全管理体系的缺陷
5
什么是事故调查?
系统地去: 1. 找出事实 2. 确定原因 3. 制定整改措施
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调查中容易出现的问题
• 停留在直接原因上，不去找根本原因 • 存在挑毛病的心态 • 没考虑到业务/员工的需要
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好积木的特征
• 一个证据项是一块积木 • 重点在事实 • 可以包括假定，但必须明确标记出来 • 具体 • 包含事件的时间，发生地点 • 证据来源 • 与调查有关
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积木
编号 地点
事件开始时间 来源
人物 / 参数 + 动词 + 描述!
备注: 事件持续时间等
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积木
编号 #12 仓库 104
5月1日 晚上11:05 乙xx 机械师
•Overview
•Details of undestroyed scene
Who?
Why?
How?
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案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
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找证人谈话
提问类型
开放式
封闭式
5WH
是不是？
•谁？ Who
是吗？
•发生了什么？What
你肯定吗？
•何时？When
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
重复
主面谈人提细节问题
不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词
重复要点以： •确认记录准确 & •事件的时间顺序
使用5WH 按漏斗法进行
副面谈人提细节问题
副面谈人也有问题
伏笔 结束
为以下话题打下伏笔
以正确的方式结束谈话
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有了原始信息以后 、、、
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积木
• 积木是调查收集到的一些分散的证据。 • 把观察资料和信息转化成共同的格式 • 表示事件和状况 • 可以是事实也可以是推测 • 详细程度可以不同 • 表示小组的总结或结论 • 利用积木来直观显示证据是否相互印证。
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根本原因分析方法
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准备 实施
研究 分析 整改
事故调查的阶段
准备阶段
确定目的 选定培训调查人员 制定调查步骤 准备调查工具
初步计划 建立调查组
回顾调查方法以便 持续改进
事故
实施阶段
通知 保全现场证据
找证人谈话
遵循4P方法 初步建立信息图
研究阶段 审查文件资料 进行测试或重演
分析阶段
确定关键因素 找出直接原因 找出系统原因
调查中我们要找什么？
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什么是事实?
事实
能感知的东西
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证据的来源
人员
设备
位置
文件
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事故现场调查
观察 保全证据 证据收集
记录完成事项 确定相关人员
耐心、由外到里 什么证据可能丢失 照相、录像、现场草图， 原始记录 谁做了什么，为什么做？ 列出有关人员的清单
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现场的勘查
何时When? 何地Where? 什么What? 谁Who? 为什么Why? 怎么样How?
When - ASAP
• Emergency notification
• Crisis response requirement
• Keep original evidence
Where?
• Overview
• Closest to the scene
What?
• Sketch of scene
• Photo
事故调查 根本原因分析方法简介
1
内容
•事故调查的基本观念 •收集信息 •综合原因表CLC •提出改进措施
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制度 PROCESS
安全管理三要素
人 PEOPLE
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设施 PLANT
BP的历程
BP离岗工伤事故的频率 (DAFWCF)
1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
0 87