产前出血的诊断与处理规程
产前出血应急预案
产前出血应急预案一、背景与概述产前出血指妊娠期间出现的任何非稳定性阴道出血，是困扰孕产妇安全的重要问题之一、它可能是孕期高发的一种并发症，在严重的情况下可能对孕妇和胎儿的健康带来危险。
因此，建立一份完善的产前出血应急预案对于提高孕妇和胎儿的安全至关重要。
二、应急预案目标1.提高孕妇和胎儿的生存率和健康状况；2.启动应急救治措施，快速处理产前出血的紧急情况；3.统筹协调医务人员和急救设备资源，确保应急救治的有效性；4.保护孕妇和胎儿的隐私权；5.减少产前出血造成的不良后果。
三、应急预案步骤1.建立应急预案工作组：由医院管理层和相关专业人员组成的工作组，负责制定和实施该应急预案。
2.建立流程和指导原则：明确应急处置的流程和标准，列出产前出血应急救治的具体步骤，如下所示：a.快速响应：接收到病人的产前出血紧急报警后，医务人员应立即启动应急预案。
b.评估和诊断：医学人员应快速评估孕妇的病情，了解出血量和胎儿的情况，并确保产妇与胎儿的生命体征稳定。
c.调配资源：根据产妇的病情和出血的程度，协调急救人员和设备的调配，保证病人及时获得紧急治疗和转运。
d.处理并控制出血：医学人员应根据产妇的病情，采取相应的治疗方法，包括控制出血源、给予输血支持等。
e.转诊和转运：如果医院无法提供必要的治疗条件，应及时将病人转诊到更适合的医疗机构，并确保转诊过程中的安全。
f.跟踪和记录：对每一位产妇的情况进行详细记录，并进行后续的跟踪与评估。
四、监测与评估1.建立监测机制：医院应建立完善的产前出血监测系统，以及专门的紧急报警机制，实时监测孕妇的状况。
2.定期评估与修订：定期对应急预案进行评估，并根据实际情况对其进行修订和更新，以确保其可操作性和有效性。
五、人员培训与演练1.人员培训：医院应定期进行产前出血应急处置方面的培训，提高医务人员的应急处理水平，确保他们能够正确快速地处理产前出血紧急情况。
2.演练与模拟：定期组织模拟产前出血应急预案的演练，增强医务人员的协同配合能力，熟悉操作流程，提高应急处理效率。
产前出血诊疗常规
产前出血一、产前出血的原因（一）胎盘及胎盘血管：前置胎盘占30%，胎盘早剥占25%，前置血管1/1275~1/5000.（二）宫颈及下生殖道出血：包括宫颈炎、宫颈息肉、肿瘤、静脉曲张、创伤；约占45%。
（三）先兆早产和早产。
（四）不明原因：28周后至临产前阴道检测和腹部超声检测未发现异常的出血。
前置胎盘正常胎盘附着于子宫体部或底部，孕28周后胎盘附着子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。
一、诊断：（一）妊娠晚期无诱因，无痛性反复阴道流血，部分患者36周前无阴道出血情况，产检行超声检查始发现胎盘覆盖宫内口，阴道出血量随孕周、胎盘前置的类型、有无植入而不同。
（二）B超检查胎盘完全覆盖宫颈内口为中央型，覆盖部分宫颈内口为部分型，达宫颈内口边缘覆盖宫颈内口为边缘型；由于妊娠后期胎盘可向上移，位置有变化，若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，称胎盘前置状态，因此妊娠后期分娩前需重复B型超声检查。
（三）MRI检查（四）可能有胎位不正或先露高浮，如在耻骨联合上方或两侧听到与母体脉搏一致的吹风样杂音，可考虑胎盘位于子宫下段的前面，如位于后面则听不到胎盘血流杂音。
（五）引导检查二、胎盘前置状态的随访三、处理：处理原则：控制出血、纠正贫血、预防感染，适时终止妊娠。
（一）期待疗法目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。
1.一般处理2.完善相关检查（血常规、出凝血时间、血小板、血型等）3.抑制宫缩4.抗菌素预防感染5.促进胎肺成熟6.配血、做好输血准备，纠正贫血7.宫颈环扎术8.保守治疗过程中阴道大出血的评估（二）终止妊娠（三）分娩方式：1.紧急剖宫产2.择期终止妊娠3.阴道分娩（四）产后预防出血及感染（五）紧急情况下的转运：患者大量阴道流血而当地没有条件处理的话，注意先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速护送到上级医院治疗。
（六）预防前置胎盘合并胎盘植入随着剖宫产次数增多、宫内操作的增多，胎盘植入明显增高，发生率为1%~5%。
产前出血诊疗常规
产前出血诊疗常规一、前置胎盘【概述】前置胎盘指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，是产前出血的主要原因。
按胎盘边缘与子宫颈内口的关系可分为三型：①完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖；②部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；③边缘性前置胎盘：胎盘主要附着于子宫下段，未超越宫颈内口。
【诊断要点】1. 症状在妊娠晚期（少数在妊娠中期）反复出现无痛性阴道流血。
2. 检查（1）腹部检查；子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，常为臀位或横位。
严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。
耻骨联合上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。
（2）阴道检查：目前一般不做，若需除外宫颈阴道疾病，则在备血、输液、输血或可立即手术的条件下进行阴道窥诊，不做阴道指检。
（3）产后检查胎盘：阴道分娩如胎膜破口与胎盘边缘大于7cm，可除外前置胎盘。
（4）超声检查：胎盘显像可看到其边缘与宫颈内口的关系，从而确定前置胎盘的诊断和类型。
妊娠中期B超检查约1/3的胎盘位置较低甚至越过内口，以后随子宫长大，宫体上升，下段形成，胎盘随之上移。
故妊娠中期B超检查发现胎盘低置时，不宜过早做出诊断，应嘱患者随访以观察其位置变化。
【治疗方案及原则】1. 积极保守治疗因中央性前置胎盘出血时间早，过早终止妊娠会使围生儿的死亡率升高。
（1）住院，绝对卧床休息。
（2）纠正贫血，如失血过多可输血。
（3）必要时在配血备用、输液、手术准备的条件下，由有经验的医生进行阴道检查，禁止肛查。
（4）孕35周前阴道流血<200ml，可用硫酸镁及β肾上腺素能受体兴奋剂松弛子宫。
（5）对妊娠28～34周的孕妇，可用地塞米松（参见“早产”节），促进胎儿肺成熟。
（6）反复阴道流血或出血时间长，应广谱抗生素预防感染。
2. 终止妊娠如无活动性阴道流血，中央性前置胎盘孕周已超过36～37周者，或一次阴道出血>200ml者均需终止妊娠。
病例讨论—产前产后出血
病例讨论—产前产后出血产前/后出血要求：1. 通过产前产后子宫出血病历讨论，认识产科出血是产科急症之一，也是孕产妇死亡主要原因之一。
2. 掌握产前出血的主要疾病，前置胎盘及胎盘早剥诊断、鉴别诊断、并发症、处理。
3. 认识产后出血是产科常见而且又重要的并发症，掌握四大原因，会做初步处理，了解治疗步骤。
患者，女，33岁，主因“停经35周，无痛性阴道流血1小时”急诊入院。
核对孕周无误，孕15周活动后出现阴道少量流血，B超提示胎盘下界达内口，休息后好转。
定期产检，血压、糖筛正常。
1小时前无诱因阴道出血，暗红色，量同平时经量，入院。
妊4产0。
查体：一般情况好，血压120/80mmHg，心肺（—），腹膨隆，宫高32/100cm，子宫轮廓清，无宫缩，胎心140bpm。
阴道有暗红色血流出。
讨论：该患者的诊断及鉴别诊断？需做辅助检查？治疗方案？患者，女，30岁，主因“停经31周，血压升高2周，腹痛5小时，阴道流血1小时”急诊入院。
2周前血压升高140/90mmHg,未治疗。
入院当日外院检查血压160/100mmHg,蛋白尿(++)，予MgSO4 60ml输注，5小时前于治疗中出现下腹剧痛，持续性，1小时后略缓解，胎心60bpm，1小时前阴道开始出血，暗红色，逐渐增多，多于经量，转入我院。
查体：急病容，血压160/100mmHg，心肺（—），腹膨隆，宫底脐上4指，子宫板状硬，未闻胎心。
阴道有暗红色血流出。
宫颈未消，容指尖。
讨论：该患者的诊断及鉴别诊断？需做辅助检查？治疗方案？女，30岁，因“孕40周，临产”入院。
孕周无误，定期产检，各化验正常。
入院：BP 120/80mmHg，宫高37/105cm，结合B超估计胎儿4000g。
宫口开1cm，S0。
人工破水+催产素静点，产程顺，总计6h。
新生儿体重4250g，娩出胎儿后阴道即有暗红色血流出，台下查子宫轮廓不清（？）。
娩胎儿后10min，胎盘未娩，仍有阴道活动性出血，（？）。
产前出血诊治思路
•
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前置胎盘
• 终止妊娠的方式： 剖宫产可以适用于任何类型的前置胎盘； 一些低置胎盘亦可有阴道分娩的机会， 但需要慎重选择。
在妊娠足月，超声提示胎盘边缘距宫颈内口2 cm 以内以剖宫产为宜，超过2 cm均可尝试阴道分娩， 但是要警惕产后出血。
－－Bhide A(2004年)
有早剥的可能。尤其是胎盘后壁胎盘 早剥易漏诊.
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胎盘早剥
询问病史时需包括以下问题： • 是否有创伤？ • 是否有疼痛和宫缩? • 胎膜是否破裂？ • 是否有其他危险因素?包括高血压的病史
（子痫前期）以及其他产科合并症。
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胎盘早剥
主要临床特点
◆ 主要症状: 突发的持续性腹痛、
•
腰痛伴阴道出血
◆ 阴道出血量及病情不符
• 吸烟吸毒
Williams(1991年)和HandleY(1994年)均报道了吸烟组前置胎盘危险 增加2倍。
• 辅助生育技术
研究1988～2002年845384次妊娠，将其中7568次人工受孕及其他自然 受孕所发生的前置胎盘发生风险进行比较。人工助孕组风险增加6倍。
－－ Romundstad，2006
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胎盘早剥
• 造成漏诊的原因： • 发病诱因不明确 • 临床症状不典型 • 胎盘剥离面积小 • 胎盘附着子宫后壁 • B超诊断阳性率低
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胎盘早剥的诊治要点
◆ 纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗 休克治疗 ◆ 及时终止妊娠 ◆除 防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫及子宫切 ◆ 凝血功能障碍的处理: 输新鲜血、输血小板 输纤维蛋白原输新鲜血浆,应用肝素、抗纤溶剂 ◆ 预防肾衰
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前置胎盘体征
产前出血的识别与处理PPT课件
• 1次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为 10%， • 2 次及 2 次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则
高达 59. 2%， • 前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达 66%
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• 2002 年美国妇产科医师协会 估计胎盘植入发生率为1 ∶ 2500
产前出血的识别与处理
安徽医科大学第一附属医院 杨媛媛
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问题引出
• 产前出血诊断 • 产前出血的鉴别，有那些原因？你都掌
握了吗？ • 应重视无辅助检查依据的产前出血 • 超声检查没有内出血就没有问题了吗？
你有没有放松警惕，有没有严密观察？
2
产前出血原因
• 前置胎盘 • 胎盘早剥 • 脐带帆状附着血管破裂 • 胎盘边缘血窦破裂 • 前置血管 • 子宫破裂 • 宫颈病变 • 泌尿生殖道感染 容易忽视
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优化转诊程序
• 凶险型前置胎盘处理颇为棘手 • 在期待过程中及时将患者成功转至综合
实力强、具备高素质医疗团队、高水平 NICU的医疗中心
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合理期待治疗
• 宫缩抑制剂抑制宫缩 • 糖皮质激素促进胎肺成熟 • 抗生素预防感染问题 • 改善营养、纠正贫血 • 关注胎儿生长发育状况 • 终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面
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凶险型前置胎盘的临床特点
• 当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道 流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘 的发生，其确诊需要影像学资料。当影像学证据表明 患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确 诊断为凶险型前置胎盘。
• 前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往 与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血 早、出血量多，
产前出血
这里所指的产前出血主要是发生在20周以 后的出血。其原因很多，最常见的是前置胎 盘和胎盘早剥，其他的还包括先兆流产、先 兆早产以及感染，同时还应考虑是否存在生 殖道肿瘤或一些其他问题的可能。
一、前置胎盘
前置胎盘会导致出血、胎儿生长发育 受限、早产、出生缺陷和分娩后感染 等危害。在妊娠后三个月如果出现无 痛性的阴道出血，要及时判断是否为 前置胎盘，并采取正确的措施加以治 疗。
（四）前置胎盘的临床表现
前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、 无痛性反复阴道出血。出血的特点是鲜血，一般不伴有宫 缩或者疼痛，多发生在妊娠的后三个月。完全性前置胎盘 出血发生早，初次出血一般量不多，为少量鲜红血。随着 妊娠的进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性地与宫壁分 离，子宫血窦开放，血色多为鲜红，出血量进行性增加。 完全性前置胎盘出血发生早，次数频繁，量多，对母、儿 威胁最大，约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置 胎盘可直至临产才发生出血。尽管前置胎盘的临床表现比 较典型，但仍应将它与其它疾病进行区分，例如胎盘早剥 和先兆流产，以及生殖道炎症等。
产前出血
产前出血在产科是一种常见的 疾病，也是一种常见的现象， 约占全部妊娠的3 ％。多数为 少量出血，并不威胁母婴的安 全。但如果是大出血，母亲会 发生低血容量性休克，甚至会 导致母婴的死亡。
产前出血一般分为两个时期，在妊娠期间 前三个月是出血比较常见的时期，主要的 原因包括流产，流产里面又包括先兆流产、 难免流产、稽留流产以及不全流产； 第二个原因是异位妊娠；其他的还包括滋 养叶细胞的肿瘤，妊娠早期的感染等，都 可能会导致妊娠前三个月的出血。
（五）前置胎盘的诊断
1.病史询问： 对既往患者有多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟或 滥用麻醉药物史，或高龄孕妇，双胎等病史，有上述体征及症状，可 对前置胎盘的类型做出初步判断。 2.临床体检：检查时常发现胎头高浮，或为臀位、斜位、横位。子宫放 松，胎儿部分触诊清楚。 3.辅助检查：目前，B超是诊断前置胎盘最好的办法，其准确率高达98 ％～99 ％。超声检查时，很容易明确胎盘附着的位置、覆盖子宫颈内 口的程度，如使用经阴道探头进行超声检查，准确性更高。 4.其他方法：使用者不多，如放射性同位素扫描；注入造影剂至膀胱， X线下观察胎头与膀胱的距离；羊膜腔注入对比剂，X线下观察胎盘的 位置等。 5、产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎 盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜 破口距胎盘边缘距离＜7cm则为前置胎盘。
产科出血患者的应急预案及程序
产科出血患者的应急预案及程序产科出血是指在孕妇分娩或妊娠过程中出现大量阴道出血的情况，是一种紧急情况，需要紧急处理和干预。
以下是产科出血的应急预案及程序。
应急预案：1.建立应急响应机制：医院应建立特定的产科出血应急响应机制，明确人员职责和行动流程。
2.建立应急预案小组：设立由产科专家、护士长、紧急手术专家等组成的应急预案小组，负责制定和完善产科出血应急预案，并进行定期演练和训练。
3.提前准备相关设备和药品：确保产房内备有必要的设备和药品，如输液器、输血设备、止血药物等。
4.提高医护人员的应急处理能力：定期组织产科、急诊科等相关医护人员进行疑似产科出血的培训和演练，提高其应急处理能力和技术水平。
应急程序：1.确认患者情况：发现可能存在产科出血的情况时，医生和护士应立即到场，确认患者的基本情况，包括妊娠期和分娩情况。
2.快速评估出血情况：了解出血的性质、程度和速度等，确定是否存在紧急处理的需求。
3.给予补液和输血：在确认产科出血需立即处理后，应迅速给患者建立静脉通道，给予补液和输血，确保患者血量稳定。
4.停止出血：根据出血原因的不同，采取相应的措施停止出血，如子宫按压、综合止血药物等。
5.手术处理：如果保守措施无效，出血仍未控制住，应立即进行急诊手术处理，如手术止血术或子宫切除术等。
6.定期随访和监测：对于出血得到控制的患者，应进行定期的随访和监测，确保康复和预防复发。
7.事故报告和总结：产科出血是一种重大事故，必须及时进行事故报告和总结，以便分析原因，并改进和完善应急预案和处理流程。
8.提供心理支持：对于产科出血患者和其家属，应给予及时的心理支持，缓解他们的紧张和恐惧情绪。
在应对产科出血时，时间是非常宝贵的。
医护人员应具备快速反应、熟练操作的能力，保持冷静和条理性，紧密配合，确保能够及时、有效地处理产科出血紧急情况。
同时，加强预防工作也是非常关键的，通过提高孕产妇的健康素质、加强孕期产检和产后管理，有效降低产科出血的发生率。
产前出血的应急预案演练脚本
一、演练目的为了提高我院医护人员对产前出血的应急处理能力，确保母婴安全，特制定本演练脚本。
二、演练背景产妇李某，32岁，孕38周，单胎头位，因胎心监护提示胎儿宫内窘迫，需紧急行剖宫产手术。
术前检查：血常规、凝血功能正常。
手术过程中，由于胎盘剥离不全，出现大量出血，产妇出现休克症状。
三、演练流程（一）术前准备1. 术前，医护人员对患者进行全面的评估，了解病史、病情，做好术前准备。
2. 术前30分钟，手术室医护人员对手术设备、器械进行清点，确保手术顺利进行。
3. 术前15分钟，手术室护士通知麻醉医生，做好麻醉准备。
（二）术中出血应急处理1. 情景描述：手术过程中，胎盘剥离不全，出现大量出血，产妇血压降至80/40mmHg，心率120次/分，氧饱和度97%，烦躁不安，眼睑苍白，四肢冰冷。
2. 应急处理步骤：（1）巡回护士甲：立即调整手术床，使患者头和躯干抬高10-20度，双下肢抬高20-30度，以增加回心血量。
（2）麻醉医生：安置患者头偏向一侧，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，监测生命体征变化。
（3）巡回护士乙：配合医生给予急救处理，遵医嘱建立第二组静脉通道，抽血配血，快速输入1000ml胶体纠正休克，做好用药记录及病情观察。
（4）电话联系检验科，查血常规、血生化、凝血功能、备血红细胞6U，血浆400ml。
（5）通知产科医生、输血科、ICU等相关科室，做好抢救准备。
（6）进行输血治疗，根据患者病情，适时调整输血方案。
（7）观察患者生命体征，监测血压、心率、呼吸、氧饱和度等指标。
（8）进行紧急手术，切除胎盘，控制出血。
（9）术后对患者进行严密观察，做好护理工作。
（三）演练总结1. 演练结束后，组织参演人员召开总结会议，分析演练过程中存在的问题，提出改进措施。
2. 对参演人员进行考核，确保每位医护人员掌握产前出血的应急处理流程。
四、演练要求1. 参演人员必须熟悉本脚本内容，明确各自职责。
2. 演练过程中，严格遵守操作规程，确保患者安全。
产科出血处理技术操作流程
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产科急症的辨识和处置之产前出血
疤痕子宫、前置胎盘、胎盘植入
前置胎盘、 胎盘植入
前置胎盘 产前出血
胎盘早剥
PLACENTAL ABRUPTION
孕产妇死亡的主因One of the leading causes of the perinatal mortality 发生率: 0.5% - 1% of all deliveries 病生Pathophysiology: 因腹部外伤、母缺 氧或缺血以及感染，绒毛从蜕膜板分离。
出血类型
临床分级CLINICAL STAGING
Grade 0: 无症状，仅从超声和产后检查诊 断。asymptomatic;diagnosis often postnatal or by sonography Grade 1 :有外、内出血迹象，母循环系统 无变化，无胎儿窘迫。scant external & internal bleeding.No maternal circulatory changes;No fetal distress.
产前出血
前置胎盘 胎盘早剥 帆状胎盘血管前置 宫颈息肉 宫颈糜烂 外伤 疤痕子宫破裂 肿瘤
前置胎盘
定义：胎盘部分或全部覆盖宫内口。 完全性 totalis 部分性 partialis 边缘性 marginalis 发生率：0.5% -1% of all births. 高危因素：剖宫产史(x 6)- 多产(x 2.6) – 先前宫腔操作史-吸烟
帆状胎盘 INSERTIO VELAMENTOSA
产前出血入院7次， 多次超声（－）。孕 39周，临床出血 120mlC.S.
子宫内部出血
BLEEDING INTRAPARTAL