意识障碍

意识障碍及护理
滕州市中心人民医院 ICU 张锋
什么是意识障碍？
意识障碍(disturbance of consciousness) 是
指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力 出现障碍。
多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运 动)受损所引起，
可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识 障碍为昏迷。
通过对意识障碍患者的昏迷评分，对护理工作 的开展有很好的帮助。
昏迷评分表(GCS )（1）
项目
睁眼反应（Eye opening） E
语言反应(Verbal response) V
动作程度 自发的 呼唤后 刺痛后 无反应 回答正确 回答错乱 词语不清 只能发音 无反应
得分 4 3 2 1 5 4 3 2 1
意识障碍的护理
5 ．预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰， 口腔护理一日两次，保持床铺的清洁卫生，尿湿 的床单及时更换，每日于床上擦浴一次，注意保 暖。可用诺顿评分对病人发生压疮的危险因素进 行量化评估。
6 ．预防泌尿系感染，冲洗会阴每日一次，留置 导尿者每日冲洗膀胧、消毒尿道口两次。保护肛 周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。
意识障碍的常见并发症
肌肉萎缩
坠床
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特殊类型的意识障碍
（1）去皮质综合症：患者睁眼闭眼均无意识， 光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应， 无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸 直的去皮质强直姿势，常有病理征。因脑干上行 网状激活系统未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可 无意识的咀嚼和吞咽。
（2）无动性缄默症：患者能注视检查者及周围 的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人 出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无锥体束征， 因此又叫睁眼昏迷。主要见于脑干上部或丘脑的 网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无 病变。
健康指导（对于在院及出院病人的健康指导， 对于疾病的预后起了很关键的作用）
意识障碍的护理
因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障 碍病人的各种并发症要做到早预防、早发现、 早护理、及时掌握病情动态。提供临床资料， 以利于医生治疗方案的不断补充，以提高抢救 CS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法 简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实 用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的 反应结果分值相加，总分为15分，最低分为3 分，分值越低说明意识障碍越重，意识障碍处 于13～15分者定为轻度，9～12分为中度，3～ 8分为重度，总分小于8分常表现为昏迷。
4.伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机 磷杀虫药等中毒。
5.伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻 滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
意识障碍伴随症状
6.伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意 外、肾炎尿毒症等。
7.伴低血压 可见于各种原因的休克。 8.伴皮肤粘膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等
(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动， 对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦 的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孑 L对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应， 对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱， 瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
发病原因
1．重症急性感染 如败血症、肺 炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、 恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑 炎、脑型疟疾)等。

颅内非感染因素
2．颅脑非感染性疾病 如 ①脑血管疾病：脑缺血、 脑出血、蛛网膜下腔出血、 脑栓塞、脑血栓形成、高 血压脑病等；
②脑占位性疾病：如脑肿 瘤、脑脓肿；③颅脑损伤： 脑震荡、脑挫裂伤、外伤 性颅内血肿、颅骨骨折等； ④癫痫。
3．昏睡(stupor) 是接近于人事不省的意识状态。 患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下 (如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒， 但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
临床表现
4．昏迷(coma) 是严重的意识障碍，表现为意 识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶 段。
发病机制
意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定 向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与 外界保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大 脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球损害或半 球向下移位压迫丘脑或中脑时，则可引起不同程度的 意识障碍。
意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路(特异性 上行投射系统)及脑干网状结构(非特异性上行投射系 统)。意识“开关"系统可激活大脑皮质并使之维持一定 水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而产生意识 内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可 发生不同程度的意识障碍。
7 ．给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲， 保证营养的供给
意识障碍的护理
8 ．病人体温不升时，可使用热水袋。注意避 免直接接触病人的皮肤。水温不宜超过50 ℃ ， 使用时热水袋加套避免烫伤病人。
9 ．长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防 止关节强直。有肢体瘫痪者，应防止病人足下 垂，并按瘫痪病人进行护理。
意识障碍的护理
4 ．意识障碍的身体反应定时测量体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征，观察瞳孔变化，评估 营养状态，有无排便、排尿失禁，有无口腔炎、 角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，有无压疮形成， 有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形及活 动受限。
意识障碍的护理
症状护理(对于不同症状的患者予以护理） 1 ．当病人出现意识模糊，嗜睡等意识障碍时，
4 ．癫痈发作者要防止跌伤、咬破唇舌。 5 ．发热者给予物理降温。
意识障碍的护理
一般护理（可与患者家属一同进行并做指导） 1 ．病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。 2 ．专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，
准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正 确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。 3 ．保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果 病人口腔有分泌物要及时吸出。 4 ．保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上 眼药膏，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜 干燥。
严密观察以防其加深而进人昏迷。
2 ．昏迷者要绝对卧床休息，保持环境安静，避 免各种刺激，并酌情加床挡或保护性约束，一般 取平卧位，应将头偏向一侧，取下义齿。舌后坠 者应用舌钳。
3 ．呼吸困难者给吸氧，如呼吸道不畅、缺氧严 重时可做气管切开术或使用人工呼吸机，并给予 相应的护理。
意识障碍的护理
发病原因
3．内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲 状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠 中毒症等。
4．心血管疾病 如重度休克、心律失常引起Adams．Stokes 综合征等。
5．水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、 高氯性酸中毒等。
6．外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧 化碳、酒精和吗啡等中毒。
一定的偏差，但迅速的判断意识障碍，对于疾病 诊治预后及护理有着很重要的作用。
意识障碍的护理
护理评估（对于意识障碍首先应进行准确的评估） 1 .有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素。 2 .意识障碍程度可通过与患者交谈，了解其思维、
反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、 角膜反射、瞳孔对光反射等，判断意识障碍程度。 也可按Glasgow 昏迷评分（GCS ）对意识障碍的 程度进行评估。 3 .意识障碍进程通过动态观察或动态的GCS 评分 和记录了解意识障碍演变的连续性。将3 项记录 值分别绘制成横向3 条曲线，如总分值减少，曲 线下降，提示意识障碍程度加重，病情趋于恶化； 反之，曲线上升，提示意识状态障碍程度减轻， 病情趋于好。
临床表现
1．嗜睡(somnolence) 是最轻的意识障碍，是一 种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被 唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激 去除后很快又再入睡。
2．意识模糊(conft-sion) 是意识水平轻度下降， 较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的 精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发 生障碍。
可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红 色提示一氧化碳中毒。 9.伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔 出血等。
意识障碍的判断
呼唤是否有反应 是否能睁眼 是否有持久的追随和注视 翻动眼睑是否有抵抗 疼痛刺激是否有躲避反应 反射是否存在 临床中根据个人的经验的不同对于意识障碍的有
昏迷评分表(GCS )（2）
项目
运动反应(Motor response) M
动作程度 按指令动作 刺痛时定位 刺痛时躲避 刺痛时肢体屈曲 刺痛时肢体过伸
无反应
得分 6 5 4 3 2 1
意识障碍的常见并发症
压疮
意识障碍的常见并发症
舌咬伤
关节强直
意识障碍的常见并发症
暴露性角膜
舌后坠
意识障碍伴随症状
1.伴发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感 染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出 血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
2.伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见 于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环 蛇咬伤等。
3.伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等 中毒以及癫痫、低血糖状态等。
(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无 反应。深、浅反射均消失。
临床表现
此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性活动失调状态，称为谵妄(delirinm） 临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错 乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄 可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些 药物中毒(如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒)、 代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经 疾患等。由于病因不同，有些患者可以康复， 有些患者可发展为昏迷状态。