留守儿童档案信息表

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学校留守儿童基本信息记录表

学校留守儿童基本信息记录表
附1:
学校留守儿童基本信息记录表
监护父亲母亲家庭经品行心理学业学习身体序号姓名性别年级状况去向去向济状况表现状况状况态度状况
注:本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。

各字母所代表信息如下:
1、监护状况:A、祖辈监护,B、委托监护,C、无监护
2、父母去向:A、外出务工,B、不确定,C、亡故
3、家庭经济状况根据当地实际确定:A、相对富裕,B、一般,C、相对贫困
4、品行表现:A、优良,B、一般,C、较差
5、心理状况:A、正常,B、有缺陷,C、心理问题表现明显
6、学业状况:A、优良,B、中等与一般,C、较差
7、学习态度:A、良好,B、一般,C、差
8、身体状况:A、良好,B、一般,C、差
附2:
留守儿童情况汇总表
填报单位: 时间: 年月日
一年二年三年四年五年六年七年八年九年年级合计级级级级级级级级级学生总数
其中留守儿童数
男性别女
A 监护状况 B
C
A 父亲去向 B
C
A 母亲去向 B
C
A 家庭经济留
B 状况守
C 儿A 童品行表现 B 信
C 息
A 心理状况 B
C
A 学业状况 B
C
A 学习态度 B
C
A 身体状况 B
C 注:此表由学校、县区教育局分别填报～表中的A、B、C同附件1所表示的信息项。

5。

中小学校留守儿童档案登记表

中小学校留守儿童档案登记表
学校：
填报人：
填报时间：2018年9月
姓名
性别出生年月
年级
班级
学习状况
父母务工情况
父亲
母亲
姓名
务工时间、务工地点

联系电话/手机
姓名
实际监护人情
况
与学生的关系
家庭地址
联系电话/手机
是否精
准扶贫建档立
是否在校寄宿
卡户
帮扶教师姓名
电话/ 手机
存在的
主要问题和困
难
针对主
要问题
和困难
采取的帮扶措
施、方
法、效
果
说明：本表作为各校建立留守儿童台账的样表，学校可根据实际调整登记内容。由学校存档。
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留守儿童档案

滨湖中心学校留守儿童档案
学校名称：填表时间：
留守儿童基本情况
姓名性别出生年月所在班级是否住宿
家庭住址
留守儿童父母基本情况
父亲姓名母亲姓名务工城市及单位务工城市及单位联系电话联系电话
委托监护人基本情况
姓名与留守儿童关系性别年龄职业联系电话
互助小组基本情况
姓名互助学生姓名爱心教师爱心家长姓名姓名性别性别性别姓名年龄年龄性别联系电话联系电话性别姓名性别
社会关爱情况
家访情况记载
家访时间家访人员
家访情况概述
家访时间家访人员来自家访情况概述谈心情况记载
谈心时间谈心主要内容及效果谈心时间谈心主要内容及效果谈心人员谈心人员
活动情况记载
活动时间活动主要内容及效果活动时间活动主要内容及效果参加人员参加人员
教师帮扶体会

留守儿童档案信息表

家庭住址
临港区坪上镇绣针河社区
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
孙伟华
母亲
于国苗
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
李乃增
临沂临港区坪上镇青年小学
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
于国苗
务农
临港区坪上镇绣针河社区
家庭基本情况：家庭收入属地等，父母常年在外打工，其子始终跟随爷爷生活，生活来源很差，需要社会的关爱和帮助。
在校表现：在校学习很用功，能认真听讲，遵守纪律，团结同学，并且能助人为乐。
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
及班级
家庭住址
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
联系电话
李金贤
务农
坪上镇金龙河社区
家庭基本情况：家庭收入属地等，父母常年在外打工，其子始终跟随爷爷生活，生活来源很差，需要社会的关爱和帮助。
在校表现：在校学习很用功，能认真听讲，遵守纪律，团结同学，并且能助人为乐。

留守儿童基本情况登记表

附件2
留守儿童基本情况登记表
儿童基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口
是口Байду номын сангаас口
户籍地址
上海市XX区+详细地址
现居住地
上海市XX区+详细地址
监护情况
较好口一般口较差口
父或母无监护能力口受委托照护人照护能力不足口无人监护口
健康状况
健康口残疾口重病口慢性病口心理/行为异常口
填报单位：（盖章）
填报日期:
免费接受基本公共卫生服务
0—6岁儿童健康管理服务
已接受口未接受口
0—36个月儿童.中医药健康管理服务
已接受口未接受口
纳入医保情况
已纳入医保口未纳入医保口
残疾类别
无口视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口智力残疾口精神残疾口多重残疾口（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
残疾等级
无口一级口二级口三级口四级口
zc口合口无监护能力
是口否口
委托照护状况
有无受委托照护人
有口无口与＞∣1.⅛关系
爷爷口奶奶口外公口、一
外婆口其他□联系方式
受委托照护人姓名
公民身份号码
户籍地
现居住地
家庭困难情况家庭
无口低保家庭口特困家庭口低保边缘家庭口刚性支出困难家庭口防止返贫监测家庭口其他□
生活
情况
生活保障情况
无口低保口特困口急难社会救助口孤儿基本生活保障口事实无人抚养儿童基本生活保障口残疾人两项补贴口生活无着流浪乞讨人员救助口慈善帮扶口其他口
接受康复救助情况
是口否口
就学情况
学龄前口小学口初中口高中口中等职业教育口特殊教育口无就学能力口失学口

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职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校及班级
家庭住址
家庭成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校及班级
家庭住址
家庭成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校及班级
家庭住址
家庭成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件:
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校及班级
家庭住址
家庭成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校及班级
家庭住址
家庭成员
关系
姓名
现工作（务工详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校及班级
家庭住址
家庭成员