原发性肝细胞癌的CT诊断及鉴别诊断
肝脏富血供病变的诊断及鉴别诊断
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肝转移癌的CT表现因原发癌及病理组织类型 不同而异。
平扫时：显示为多发性大小不等的低密度肿 瘤结节，也可为单发结节。多在低密度内存 在更低密度区域，从而显示为同心圆状或等 高线状双重轮廓为其特征。
增强扫描：肿瘤境界清楚，边缘部分可增强 而密度增高。1cm大小转移癌可出现类似环 状增强的表现。
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平滑肌肉瘤、软骨肉瘤、类癌、肾癌、胰岛素 瘤、甲状腺癌等的肝转移癌血供丰富，动脉 期及门脉期可见明显肿瘤增强征象。有时候 与肝细胞癌难以鉴别，但其总体以环状增强 为主要特征，再结合临床诊断很重要。
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动脉期
门脉期
结肠癌肝转移
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平扫
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动脉期
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门脉期
纤维板层型肝癌
平扫 门脉期
动脉期
CT表现平扫显示为边缘较消楚的低密 度区，可显示内部索条状结构和坏死 区。病灶内出现钙化为其特点，钙化 多表现为点状或小圆形，密度较高。 且位于病灶内部。病灶周围的小卫星 灶也可同时发现。增强后的肿瘤实质 部分血供丰富，在动脉期呈早期增强 表现，而纤维间隔则为相对低密度。 在延迟扫描时，中央疤痕区无增强， 显示更为清楚。
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CT特点：肝外围、靶样强化、包膜回缩。
肿瘤多位于肝脏的周边区域，肝脏包膜无膨 隆。CT平扫为低密度影，病灶中心更低密度， 约20％病灶可有钙化，增强后动脉期主要表 现为周边强化为主，延迟后肿瘤实质内造影 剂进入，而中央低密度区无强化。
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平扫
动脉期
门脉期
上皮样血管内皮瘤
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DCE-MRI功能成像参数对原发性肝细胞癌和肝转移瘤的鉴别诊断价值
·经验论坛·Experience Forum ·目前,原发性肝细胞癌(HCC )和肝转移的影像学诊断和鉴别诊断主要依靠CT 和MRI [1]。
常规增强检查通过HCC 和转移性肿瘤的不同增强方法和成像表现来诊断,但准确度较低[2]。
近年来,动态对比增强磁共振成像(DCE-MRI )已在临床广泛应用,其基于三维体积薄层扫描梯度回波T1WI 序列,在静脉注射造影剂后快速多相重复扫描获得内脏器官的血流灌注信息,然后通过后处理软件进行分析得到不同的灌注参数,即跨运输常数(Ktrans )、血管外细胞外空间体积百分比(Ve )和速率常数(KEP )[3-4]。
DCE-MRI 可以获得特定的血液灌注信息值,可以定量分析组织微循环的特征,从而更客观地区分HCC 和肝转移瘤,并对肿瘤血供和微循环环境进行评价[5]。
本研究观察2016年5月—2019年6月在我院接受治疗的HCC 患者和肝转移瘤患者DCE-MRI 的功能成像参数,探讨DCE-MRI 对HCC 和肝转移瘤的鉴别诊断价值,总结报告如下。
1资料与方法1.1一般资料纳入标准:(1)年龄≥18周岁;(2)经术中病理诊断确诊为HCC 或肝转移瘤;(3)无其他肝脏疾病。
排除标准:(1)临床资料不全;(2)近期接受相关手术治疗。
根据标准共纳入HCC 患者170例,其中男115例,女55例,年龄53~72岁,平均(63.53±3.25)岁;肝转移瘤患者163例,其中男120例,女43例,年龄52~74岁,平均(63.55±3.76)岁。
两组年龄、性别比较差异无统计学意义(<0.05)。
本研究经周口市中心医院伦理委员会评审通过,患者均知情同意。
[作者简介]蒿景龙,河南郸城人,主治医师,研究方向:腹部、盆腔泌尿生殖系统及中枢神经系统的MRI 诊断。
E-mail:********************DCE-MRI 功能成像参数对原发性肝细胞癌和肝转移瘤的鉴别诊断价值蒿景龙于建奇赵丹蕾杨明孙勇周口市中心医院MRI 室（河南周口466000）1.2方法DCE-MRI 采用自由呼吸法。
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断——摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师(一)高危人群的监测35~40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV 感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。
(二)临床表现具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。
(三)体征1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。
2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。
3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。
4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
(四)辅助检查1．血液生化检查对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。
2．肿瘤标志物检查AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。
3．影像学检查(1)腹部超声(US)检查：US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检查常用且重要的方法。
对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制，使其检出敏感性和定性准确性受到一定影响。
实时US造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断能力。
而术中US直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。
(2)CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；可进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。
增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大、邻近器官有无侵犯，为临床准确分期提供可靠的依据。
原发性肝癌诊断与鉴别
原发性肝癌：有肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝硬化征象、恶液质表现及转移灶相关症状。CT和（或）MRI等检查可资鉴别，若高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查，这种检查方法阳性率较高，可以发现1厘米左右的肝癌。病理诊断标准:肝组织学检查证实为原发性肝癌或肝外组织学检查证实为肝细胞癌。
原发性肝癌的鉴别诊断
原发性肝癌在做出诊断以前，应进行鉴别诊断，需要排除一些疾病，主要包括继发性肝癌、肝硬化、活动性肝病、肝脓肿、临近肝区的肝外肿瘤及肝脏非癌性占位病变。
（一）继发性肝癌
原发于消化道、肺部、泌尿生殖系统、乳房等处的癌灶常转移至肝脏。在影像学上往往是多发的圆形或椭圆形，一般病情发展较缓慢， AFP 多为阴性。通过病理检查和找到肝外原发癌可确诊。
（二）肝硬化
原发性肝癌多发生在肝硬化基础上，二者鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大，质硬且表面高低不平的大结节，或肝萎缩变形且影像学又发现占位性病变，应该深入检查，这时肝癌可能性大。
（三）肝脏非癌性Βιβλιοθήκη 位病变 如肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤，较常见，多单发。用增强 CT 有很好的鉴别意义。原发性肝癌在增强的时候，造影剂往往是快进快出。在延迟扫描的时候，在肝癌病灶里面没有造影剂的残留。而肝血管瘤是快进慢出，所以，造影剂在延迟扫描的时候，边缘向心性的出现造影剂的残留。另外肝血管瘤病人不会出现 AFP 增高。多囊肝、肝囊肿往往是液性的，通过超声或 CT 判断回声的强度容易鉴别。炎性假瘤通过 CT 、 MRI 、 AFP 可以确诊。当区别困难的时候，有时需要剖腹探查或者在腹腔镜下做穿刺才能确定。
肝硬化背影下肝癌的CT诊断及鉴别诊断要点
DN及DN癌变的病理学
DN定义：至少有直径lmm以上的区域，肝细胞 呈不典型增生改变，但组织学上无任何恶性肿瘤 的证据。 按照组织分化程度分为:LGDN及HGDN
LGDN
肉眼上LGDN常表现为直径lcm左右的结节，周 围缺乏真正的包膜，但可有致密的纤维组织包绕 。 结节中可见无胆管伴行的动脉（以下称非配对动 脉) 。 LGDN与大的RN常难以区分。
RN病理学
良性的肝硬化结节，它由再生的肝细胞构成，周围 有纤维隔围绕，其结构和血供与正常的肝细胞非常 相似。结节内的肝细胞有脂肪变性，胆汁淤积、胆 色素及含铁血黄素沉积。 有研究发现，有铁沉积的RN特别是直径大于 8mm的结节，较无铁沉积的结节容易发生恶变！ RN血供：主要由门静脉供血。
同一病人，2010-02-11
同一病人，MRI
原发性肝细胞癌
伴有肝硬化肝癌患者多表现为原有乏力、纳差等 症状的加重或出现黄疸、腹胀等症状，其次是肝 区疼痛。临床症状较不伴有肝硬化的肝癌患者（ 主要以新出现的右上腹部不适、肝区疼痛）隐匿 。 由于肝细胞反复破坏和再生，伴肝硬化肝癌AFP 水平升高较不伴肝硬化肝癌明显。
CT表现
平扫多数呈等密度，少数可呈略高或略低密度。 增强扫描动脉期绝大多数无明显强化，少数可出 现轻、中度增强；门静脉期及平衡期多数RN仍为 等密度，少数呈现略低密度。（纤维增生比较明 显，由于纤维组织的延时强化）
男性，54岁
CT334368
女，24岁，B超发现脾脏增大，腹水，CT304393
肝硬化时肝癌的CT诊断及鉴 别诊断要点
背景
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)发生的主要危险因素是肝硬化。 肝硬化结节发展为HCC经历了一系列的演变过程 ：肝硬化再生结节(RN) → 低级不典型增生结节 （LGDN) → 高级不典型增生结节（HGDN) → 包含HCC中心(microscopic foei of HCC)的 不典型增生结节，直到HCC。
原发性肝癌的诊断与鉴别诊断
最大直径之和≤5cm，在左右两半肝，余同上。 IIb：单个或多个肿瘤最大直径之和＞10cm 。在半肝或两个肿瘤
最大直径之和＞5cm，在左右两半肝，余同上。或肿瘤情况不论， 有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能ChildB。 IIIa：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结 或远处转移之一；肝功能ChildA或B。 Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级ChildC。
4、肝脓肿：发热、腹痛、肝肿大、触痛、右 上腹肌紧张、白细胞升高、超声下示液性暗区。
>110nKat/L为阳性。AFP阴性肝癌、小肝癌阳性 率70%。
5、其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A （ALD-A）、M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）、碱 性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-I）、CEA。
（二）影像学检查
1、 超声： > 1cm，早期定位。
2、 电子计算机X线体层显像（ CT）：
（四）并发症
1、肝性脑病：1/3的患者因此死亡。
2、上消化道出血：15%因此死亡。 呕血、黑便
3、肝癌结节破裂出血：发生率10%， 疼痛，腹膜刺激征，大量出血休克，死 亡，小量血性腹水
4、继发感染：肺炎、败血症、 肠道感 染
五、辅助检查
（一）肿瘤标记物的检测
1、甲胎蛋白（AFP)
（1） >500ug/L，持续4周。 （2） >200ug/L，持续8周。 （3） 持续升高。
3、肝组织学检查证实原发性肝癌。
（二）鉴别诊断
1、继发性肝癌：胃肠道、呼吸道、泌尿生殖 道、乳房的癌灶。
原发性肝癌的CT诊断
胆管细胞癌
肿块主要由恶性肿瘤细胞、纤维组织、凝固性坏死组织或 黏蛋白构成，在不同的组织类型和肿瘤的不同区域各种成 分所占的比例和分布特点不同
男，59岁 查体发现肝占 位， HbsAg 阴性 AFP 正常 肿瘤标志物不 高
手术病理： 高分化肝细胞 肝癌
平扫等密度或高密度原因分析
肿瘤本身原因
✓ 肿瘤过小，部分容积效应所致 ✓ 肿瘤细胞分化较好，与正常肝组织密度接近
瘤周肝组织原因
✓ 周围肝组织发生脂肪变、肝硬化时，周围肝组织密度降低与肿瘤接近 或低于肿瘤密度，致使肿瘤呈相对等或高密度
Ⅰ级：高度分化，癌细胞与肝细胞基本相似 Ⅱ级： Ⅲ级： 中度分化，该类型患者AFP多为阳性 Ⅳ级：低度分化
HCC分化程度与肿瘤大小相关，随着肿瘤增大，分化程度渐差
WHO组织结构图分型
梁索型(trabecular type) 假腺管型(pseudoglandular type) 实体型(compact type) 纤维硬化型(scirrhous type)
原发性肝癌的CT诊断
定义
原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管 细胞的恶性肿瘤，可能起源于肝脏的干细胞及 门脉区具有多潜能分化的肝闰管（hering管） 的上皮细胞，因此不同分化形成肝细胞癌、胆 管细胞癌和混合性肝癌
病理
组织学分型
肝细胞型 约90％
胆管细胞型 约10％
混合型
肝细胞性肝癌
恶性程度高，预后差 约80%发生于肝硬化患者 肝硬化结节成瘤过程：再生结节→低度异型性增生结
ห้องสมุดไป่ตู้
巨块型肝癌 假包膜不完整
女，70岁 1775003
假包膜平扫常为低 密度环，增强可仍 为低密度，也可强 化；包膜可完整， 也可不完整
肝癌的CT诊断和鉴别诊断
肝癌的CT诊断和鉴别诊断复旦大学附属中山医院放射科周康荣螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。
以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。
至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。
螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。
增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。
综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。
临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。
对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。
这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。
由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。
如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。
如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。
弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT 扫描并无很大优势。
肝细胞癌(结节型)的影像诊断与鉴别诊断
肝细胞癌（结节型）的影像诊断与鉴别诊断概述•••肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）通常亦称为原发性肝癌或肝癌好发于30-60岁，男性多见发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，50%-90%的肝细胞癌合并肝硬化，30%-50%肝硬化并发肝细胞癌临床表现•••••早期多无症状中晚期表现肝区疼痛、消瘦乏力、发热、黄疸、腹部包块、慢性肝病、肝硬化表现，晚期病人可呈恶病质改变肿瘤破裂时，可出现急腹症的症状60-90%肝细胞癌的血中AFP呈阳性转移灶症状病理分型••肿瘤大体分型分三型：巨块型：直径≥5cm，最多见（31%-78%）结节型：每个癌结节直径＜5cm（19%-49%）弥漫型：弥漫小结节分布全肝（1.5%-10%）小肝癌：直径≤3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌病理分级•HCC肿瘤根据分化程度，分为三级：低分化中分化高分化病理改变•••HCC主要由肝动脉供血，且90%的病例都为血供丰富的肿瘤肿瘤一般呈膨胀性生长，压迫周围肝实质，导致纤维组织增生包绕肿瘤，形成假包膜HCC易侵犯血管形成癌栓或肝内外血行转移，侵犯胆道引起阻塞性黄疸，晚期可发生肺、骨骼等远处转移组织学特征••••癌细胞有肝细胞特征癌细胞排列呈条索状，粗细不一，索间有血窦，窦壁有内皮细胞，部分有腺泡或毛细胆管癌细胞呈浸润性生长，可累及血管形成癌栓癌细胞中可见异型细胞，如透明细胞、梭形细胞等HCC发生原因•••最重要病因：慢性病毒感染（HBV或HCV或共同感染）及其所引起的肝硬化结节恶变酒精性肝炎、肝硬化是HCC最重要的非病毒性危险因素其他：吸烟、黄曲霉素等影像表现••数目：单发或多发形态：圆形、卵圆形或不规则形•边界：清楚或不清楚，有假包膜者边缘清楚，浸润性生长的病灶无明确的边界影像表现•••••CT平扫：一般为低密度，有脂肪肝或肝硬化伴脂肪肝背景时呈等或高密度MRI平扫：多为长T1稍长T2WI信号，肿瘤出血或脂肪变性时T1WI出现高信号小的病灶密度/信号一般较均匀大的病灶中心常发生出血、坏死或脂肪变性肿瘤实性成分弥散受限影像表现••动态增强肿瘤可出现以下4种强化方式：动脉期呈高信号，门脉期、延迟期呈低信号动脉期、门脉期呈高信号，延迟期呈低信号动脉期呈高信号，门脉期、延迟期呈等信号动脉期、门脉期、延迟期均为低信号前面两种为典型“快进快出”强化方式影像表现••轧塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA,普美显)为肝胆特异性对比剂，既具有钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）的特点，又能被肝细胞特异性摄取，具有靶向成像基础肝胆期：肿瘤多呈低信号，少数可呈稍低信号影像表现•包膜形成：平扫：CT呈低密度，T1WI上呈低信号增强：呈延迟强化影像表现•肝内血管、胆管侵犯或癌栓形成：肝内血管侵犯：门静脉受侵最常见，平扫管腔增粗，密度稍高（CT值50-70Hu），动脉期无或轻度强化，可见细小紊乱肿瘤血管，门脉期为充盈缺损或管腔不规则狭窄胆管侵犯：肝门部胆管受侵最多见，胆管内癌栓表现与HCC的密度和信号一致，可引起胆道扩张影像表现•远处转移：远隔转移早期少见，晚期可出现血行、淋巴道、腹腔种植转移血行转移常见肺、骨等转移淋巴转移最多见于肝门部淋巴结转移（15％）腹腔种植出现腹水、腹膜及网膜增厚，脏器表面转移小肝癌影像表现•••••CT平扫：等或略低密度MRI平扫：呈长-等T1稍长T2信号，或稍短T1稍长T2信号可见脂肪变性假包膜形成动态增强：一般呈“快进快出”强化方式男，76岁，体检发现肝占位2月女，60岁，发现“HBsAg阳性”20年，乏力1月男，62岁，体检发现肝占位半月男，45岁，发现肝占位3月男，55岁，肝癌综合治疗术后男，72岁 ，体检发现肝肿瘤1月余男，53岁体检发现肝占位2天男，78岁反复上腹痛5月余男，62岁体检发现右肝占位1天鉴别诊断••••结节型肝内胆管细胞癌转移性肝癌肝脏局灶性结节增生（FNH）肝腺瘤结节型肝内胆管细胞癌•••••多见于50岁以上，多无肝炎或肝硬化病史，AFP多不高不规则低密度/混杂信号肿块，无包膜，边界不清增强：动脉期边缘轻中度强化，门脉期及延迟期持续渐进性强化病灶内部或周围可见胆管扩张局部肝包膜皱缩，肝叶萎缩女，73岁，体检发现右肝占位7天转移性肝癌••老年人多见，有原发肿瘤病史典型表现：环形强化，“牛眼征”肝脏局灶性结节增生（FNH）••••年轻女性多见平扫：界清，CT呈等或稍低密度，MRI呈等或稍长T1稍长T2信号增强：动脉早期明显均匀强化，门脉期及延迟期呈等或稍低密度/信号，肝胆期呈等或稍高信号（快进慢出）中心瘢痕：平扫呈更低密度，或长T2信号，增强后延迟强化，瘢痕内或周围可见畸形血管男，31岁，中上腹胀、呕吐5月余肝腺瘤••••女性多见，与口服避孕药有关，男性与糖尿病、使用雄性激素有关界清，有完整包膜，无中央瘢痕平扫：密度/信号多不均匀，常有出血或脂肪变性增强：动脉期明显不均匀强化，门脉期及延迟期呈稍低密度/信号男，20岁，体检发现肝占位3月余小结••••••发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，AFP多呈阳性主要由肝动脉供血，血供多丰富平扫：CT以多为稍低密度，MRI多呈稍长T1稍长T2信号，弥散受限增强：“快进快出”强化为主，肝胆期一般呈低信号一般包膜形成，呈延迟强化常有肝内血管或胆管侵犯、远处转移等谢谢。
原发性肝细胞癌的CT诊断
叶２ ５例 ， 于肝 左 叶 ５例 ； 发 ２ 位 单 ８例 ， 发 ２例 ， 计 ３ 多 共 ２个 癌 灶 。６个 癌 灶 小 于 ５ ｒ，６ 癌 灶 大 于 ５ ｍ。１ ｌ２ 个 ｃｌ ｃ ７个 癌 灶 呈
圆形 ， 个 呈椭 圆 形 ， ７ ８个 呈 不 规 则 形 。 １ Ｏ个 癌 灶 密 度 均 匀 ， ２ 个 癌灶 密 度 不 均 匀 ， 灶 中 心 区 密 度 明 显 减 低 ， 至 出 现 ２ 癌 甚
全 部 病 例 做 了 Ｃ 平 扫 和 加 强 ， 描 设 备 为 日本 东 芝 四 Ｔ 扫 排螺旋 Ｃ 机 ， 人 取仰 卧位 ， 静 呼吸屏 气 时扫描 ， Ｔ 病 平 自膈 顶 扫 描 至 肝底 ， 厚 和 层 间 距 常 规 用 ７ｍｍ， 描 前 进 行 常 规 的 层 扫 腹 部肠 道 准 备 ， 描 前 ３ ｎ及 上 扫 描 床 前 口服 １ 泛 影 葡 扫 ０ｍｉ 胺 以显 示 胃 肠道 ， 强 扫 描 时 静 脉 注 射 ８ 泛 影 葡 胺 后 立 增 ０ｍｌ
２ ２ 增 强 扫 描 的 作 用 ２ 例 癌 灶 增 强 后 比平 扫 清楚 ， 无 ． ｏ ８例 变 化， ２例 反 而 显示 不 清 楚 。
２３ 肝细胞癌本 身的征 象 ．
３ ０例 肝 细 胞 癌 中癌 灶 位 于 肝 右
增 强 十分 显 著 ，Ｔ 值 大 于 １Ｏ ２ ０ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱＵ， 静 脉 和 腔 静 脉 尚 Ｃ ５ ～ ０ 门 未 显 影 或 密度 低 于 主 动 脉 ， 实 质 的 Ｃ 值 逐 步 上 升 ， 期 肝 肝 Ｔ 早
即 进行 扫描 。 ２ 结 果 ２ １ 肝细胞癌的检 出率 ． 检 出率 达 ９ ． ， ２例 Ｃ 未 检 ３３ 有 Ｔ
肝 癌 呈 圆形 或 卵 圆形 ， 数 呈 分 叶 状 ， 别 浸 润 生 长 的肿 瘤 形 少 个 态 极 部 规 则 。病 灶 边 缘 与 肿 瘤 生 长 方 式 密 切 相 关 ， 膨 胀 生 以
肝细胞肝癌规范化诊治指南(2020版)
肝细胞肝癌规范化诊治指南1范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 缩略语下列缩略语适用于本指南：3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－93.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射3.12MWA：（microwave ablation）微波消融3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗4 诊治流程图1 肝癌诊断流程a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFPc.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。
原发性肝癌CT表现与鉴别
•肿瘤一般呈膨胀性生长，压迫周围肝实质， 导致纤维组织增生包绕肿瘤，形成假包膜； 易侵犯下腔V、肝V、门V，形成瘤栓，发生肝 内转移。
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原发性肝癌的诊断步骤
病史、体征
AFP异质体
肝活检
肝功能
AFP
B超
病理诊断 临床诊断
其他肝癌标志物
CT/MRI
核
扫
肝动脉造影
2020/4/4
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CT平扫
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肝癌消融术
影像学临床应用
2020/4/4
肝动脉造影+碘化油栓塞术22
2020/4/4
谢 谢 ！
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平扫
动脉期
升结肠癌 肝转移
2020/4/4
门脉期 延14迟期
肝血管瘤CT表现
平扫：多呈单发或多发圆形或椭圆形低密度 影，边界清楚。
增强：多数病灶呈“慢进慢出，早出晚归” 的特征，即由四周向中心逐渐强化，延时后 呈等密度影。
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肝血管瘤
病因：先天发育异常有关
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块状型肝癌
平扫
动脉期
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门脉期
延迟期
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平扫
门脉期
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结结结节型肝癌
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鉴别诊断
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转移性肝癌CT表现
原发性肝癌的螺旋CT双期增强特征及其诊断价值
原发性肝癌的螺旋CT双期增强特征及其诊断价值螺旋CT是近年来兴起的一项比较先进的医学诊疗临床应用技术，它是当前原发性肝癌诊疗的重要依据。
本文结合56例原发性肝癌病症，分析了原发性肝癌的螺旋CT双期增强特征。
实验中发现，不同病例患者的螺旋CT有很明显的差异。
结果说明，根据螺旋CT双期扫描技术可以很好的来观测患者的原发性肝癌症状，并且可以利用该手段来增加肝癌的诊出率，提高确诊结果的精确性。
标签：原发性肝癌；螺旋CT；双期扫描螺旋CT是在传统的CT扫描技术上改进而来的，它有效的解决了传统CT 中很多遗留下来的问题。
螺旋CT扫描速度快，大量节省了单位时间内造影剂的用量，而且能对整个器官或一个部位一次屏息下的容积扫描，不会出现病灶遗漏的现象。
在利用该技术诊断肝癌时，使用一次注射造影剂就能得到整个肝部位动脉期、门脉期和延迟期像，根据螺旋CT双期三维图像的特征，可以准确的诊断出患者肝部的症状，提高肝癌的诊出率和诊断结果的精确性。
本文结合多例原发性肝癌患者的症状，对其螺旋CT双期增强扫描结果进行了分析，探讨了螺旋CT技术在肝癌诊疗中的价值。
1 研究资料和研究方法1.1 研究资料此次研究对象采用的是某医院2010年10月-2012年1月检出的56例原发性肝癌患者，其中男性患者42例，女性患者14例，年龄都分布在35-75岁之间，平均年龄54岁。
研究的56例原发性肝癌中，有24例是经过手术临床确诊的，余下的32例是利用实验室超声及DSA确诊的。
所有的病例患者在住院之前都没有出现过肝部异常性疾病，住院后，都进行了肝部螺旋CT检查，检查结果在医院备案。
1.2 研究方法56例患者都是GE螺旋CT，均采用的是肝脏双期连续容积扫描方式，扫描参数如下：层厚设置为8mm，首先，保持1.5螺距行对肝脏部位进行平行扫描，其次，利用高压注射器经前臂静脉注入80-100ml欧乃派克，整个过程要确保注射速度控制在2.5-3ml之间，避免注射速度过快导致心肌压力超负荷。
肝细胞癌的双期螺旋CT检查及诊断表现
肝细胞癌的双期螺旋CT检查及诊断表现摘要】螺旋CT克服了常规CT一些固有的缺点，使肝脏CT检查出现了质的飞跃。
螺旋CT扫描的一般优势：①容积式扫描和采样，一次屏息即可完成全肝扫描，避免了漏检和呼吸运动产生的伪影和层面跳动等缺点；②扫描结束后可行任意间隔进行重建，有利于小病灶的检出，并可克服部分容积效应。
螺旋CT肝脏扫描的最主要优点为其扫描速度极快，可选择任意时相进行连续扫描。
如动脉期、门静脉期、延迟期，或者单相或者双相甚至多相扫描，经大量的临床实践，目前螺旋CT双期增强扫描已成为肝脏占位病灶尤其肝癌检查的主要方法，并列为常规。
一临床资料回顾2004年至2009年41例经临床诊断及随访证实为肝细胞癌病患者CT资料，其中男23例，女19例，年龄23岁~72岁，平均51岁。
大多数无临床症状，于体检或因其他原因检查偶见。
其中3例因上腹不适而检查发现。
二检查方法肝脏CT检查，除平扫外，一般均需做增强扫描，扫描方案需根据临床要求和具体情况而定。
对原发性肝细胞癌来说，目前主张做螺旋CT双期增强扫描，而对转移性肝癌病例，多数作者认为门静脉期扫描已能满足要求，但也有主张做双期扫描的，以期发现富血供的肝转移灶。
1)扫描参数包括层厚和螺距。
一般而言，层厚和螺距(pitch)愈小，图像质量和z轴方向的分辨率愈高，但相同时间内包含的扫描范围愈小。
对肝脏而言，常规取8cm层厚，l～1.5螺距，连续扫描20—24s，多数患者能在一次屏息时完成。
为提高图像分辨率及小病灶的检出率，对较小病灶可采用5mm层厚，1.5～2.0螺距进行扫描，在同样的时间内能完成全肝扫描，这就是层厚优先的原则。
扫描结束后，可采用任意小间隔进行图像重建，如层厚8mm，重建间隔可为8cm或2～6mm之间，一般取层厚的50％为宜，即8mm层厚，4mm间隔重建。
更小的层厚、间隔重建并不能进一步提高图像质量和小病灶的检出率。
2)造影剂的注射方式包括造影剂的总量、注射速率等。
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原发性肝细胞癌的ＣＴ诊断及鉴别诊断
原发性肝癌为我国常见的恶性肿瘤，肝细胞癌(HCC)为原发性肝癌中最常见的病理类型，高发区HCC可占90%以上。
发病率男多于女，发病高峰年龄40~49岁。
现将近年笔者运用CT诊断肝细胞癌的经验经验总结如下。
1 检查技术和设备
1.1 采用西门子欢悦螺旋CT进行螺旋扫描。
1.2 扫描前准备扫描前5 min患者空腹口服300~500 ml 1.5%~2%泛影葡胺或500 ml饮用水。
1.3 平扫应列为常规扫描，患者仰卧位，首先扫定位像，然后根据定位像横断扫描从膈下至腰1~2椎体间，层距10 mm，层厚10 mm，必要时可减薄层距层厚及扩大扫描范围。
1.4 增强扫描对于肝细胞癌一般应进行增强扫描，其目的：①更好地显示肝肿瘤；②显示平扫不能显示的等密度病灶；③根据病灶的增强特性鉴别病灶的性质。
原发性肝细胞癌主要由肝动脉供血，而正常肝实质主要由门静脉供血，造影剂经血流进入肿瘤内和肝实质内的时间、程度、及清晰度均不同，病变更具有增强特性，有助于病灶的检出与鉴别。
2 病理分型
①巨块型：无论单发或多发，肿块直径大于5 cm；②结节型：单结节、融合结节及多结节，肿块直径小于5 cm；③弥漫型：癌块细小，全肝分布；④小肝癌：为结节型的一个特殊类型，是指单个癌结节最大直径≤3 cm，多个癌结节最多不超过2个，其最大径总和≤3 cm。
小肝癌的提出标志着肝癌诊断水平的提高。
3 肝细胞癌的CT平扫及动态扫描表现
3.1 平扫CT表现。
平扫很少能显示1 cm以内的病灶。
三种类型的肿瘤大多为低密度表现；少数可呈等密度，若无边缘轮廓的局限性突出，很难发现病灶；极少数可显示为高密度，密度差异不但取决于肿瘤本身的分化和成分，还取决于周围的肝脏密度。
①结节型一般呈类圆形，周围肝组织界限清楚，部分周围可见假包膜，肿瘤内可缺血坏死形成更低密度区;②巨块型肝癌形成巨大肿块，可占据肝脏一叶或一叶的大部分，浸润性生长，边缘不锐利，多见坏死灶呈更低密度区，周围有子灶;③弥漫型肝癌为弥漫性小结节，平扫难以显示，多伴有肝大、肝硬化及门静脉内瘤栓形成。
3.2 增强扫描CT表现。
肝细胞癌血供丰富，90%~99%由肝动脉供血。
动态
螺旋CT扫描的动脉期可见肿瘤明显增强，小肝癌常为均一增强，大肝癌呈不均一增强。
门静脉期肿瘤呈低密度改变，典型者于造影剂进入30 s后。
肝细胞癌与周围正常肝实质CT值发生逆转。
总之，肝癌由于特殊供血特点，动态扫描时间密度曲线呈速升速降型，为肝癌的特征性表现。
3.3 被膜CT增强扫描特点。
被膜显示为肿瘤边缘的低密度环状带，动脉期不被增强，至少37 s以后开始增强，在3 min以后显示增强比率最高，为肿瘤周围的环状增强。
分析被膜增强特点对诊断有很大价值。
4 肝细胞癌的其他CT表现
4.1 静脉内癌栓形成。
这是肝癌肝内扩散的最主要形式，表现为门静脉、肝静脉、下腔静脉内形成肿瘤瘤栓，这是肝细胞癌比较特征所见。
平扫为血管内低密度区域；增强后表现为血管内充盈缺损常伴相应血管扩张。
4.2 肝硬化。
肝细胞癌80%合并肝硬化。
4.3 肝细胞癌破裂出血。
可为腹腔内出血，亦可表现为肝被膜下血肿。
4.4 肝门和肝内胆管扩张。
为肝癌或肿大淋巴结压迫、侵犯胆管形成梗阻性黄疸。
4.5 肝内外浸润及转移。
①肝内转移方式有经门静脉性及经肝动脉性转移两种，表现为肝内均一大转移灶，易发生在近肝被膜部位。
结节型及巨块型均可伴有肝内转移，形成子结节。
平扫及增强之后病变密度变化特点基本与原发灶相同；
②肝外转移主要有血性转移及淋巴结转移：血性转移最多见的部位为肺、肾上腺及骨；淋巴结转移首先发生在肝门、胰头及主动脉周围等。
5 鉴别诊断
5.1 血管瘤平扫呈低密度，增强扫描早期边缘强化，然后增强区域进行性向中央扩散，延迟扫描病灶呈等密度充填。
与肝癌鉴别主要为增强特性不同。
5.2 转移性肝癌一般有原发癌病史，病灶多发，增强扫描见病灶中心为低密度，边缘为高密度，最外层密度又低于肝实质，呈“牛眼征”特征性改变。
5.3 肝脓肿早期肝脓肿和肝癌均表现为低密度占位，大肝癌中央亦见坏死，与肝脓肿相似。
鉴别亦主要依据病变增强特性不同；门静脉内有无癌栓也是肝癌诊断的间接依据；AFP、肝炎、肝硬化病史可作为参考。
5.4 肝硬化结节。
结节明显强化可确立肝癌诊断，仅轻度强化，或血管造影见轻度染色，则很难作出判断。
下列征象有助于大结节性肝硬化诊断：①在平扫上肝硬化结节较正常肝组织密度偏高；②增强后，结节强化不及正常肝组织，反而为低密度，或两者密度趋向一致，肝脏密度由平扫时的不均一变均一；③门静
脉内见不到癌栓形成。