心绞痛课件

诊断和鉴别诊断
诊断： 诊断： 4、不稳定型心绞痛的临床危险分层
心绞痛类型
低危组 中危组 初发、恶化劳力型，无静息时 初发、恶化劳力型， 发作 A：1个月内出现的静息心绞痛， ： 个月内出现的静息心绞痛 个月内出现的静息心绞痛， 但48小时内无发作者 小时内无发作者 B: 梗死后心绞痛 高危组 A: 48 h 内反复发作心绞痛 B: 静息心绞痛 ST下移＞ 0.1 下移＞ 下移 ＞20
I 级 II 级 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、 或长时间劳力时发生心绞痛。 或长时间劳力时发生心绞痛。 精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行两个街区以上、 精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行两个街区以上、 登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。 登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。 III 级 IV 级 一般体力活动明显受限，步行1 一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登楼一 个街区， 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。 层引起心绞痛。 层引起心绞痛。
实验室和其他检查
1、心电图 (1) 发作时心电图 (2) 静息心电图 (3) 心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测 2、放射性核素检查 3、冠状动脉造影 4、超声检查
实验室和其他检查
1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常用 心电图(Electrocardiogram 静息心电图：正常或ST 异常；心律失常。 ST（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。
诊断和鉴别诊断
诊断： 诊断：
2、心绞痛的分型诊断： 心绞痛的分型诊断：
（1）稳定型心绞痛：即稳定型劳力性心绞痛 稳定型心绞痛： 不稳定型心绞痛： （2）不稳定型心绞痛： ①初发劳力性心绞痛 ②恶化劳力性心绞痛 ③静息心绞痛 ④梗死后心绞痛 ⑤变异型心绞痛
诊断和鉴别诊断
诊断： 诊断：
3、心绞痛严重度分级： 、心绞痛严重度分级：
实验室和其他检查
4、超声检查
超声心动图 冠状动脉内超声显像等。 冠状动脉内超声显像等。
诊断和鉴别诊断
诊断： 诊断：
1、诊断要点： 、诊断要点： 根据典型的发作特点和体征， 根据典型的发作特点和体征，结合存在 的冠心病危险因素， 的冠心病危险因素，除外其他原因所致的 心绞痛，一般即可确立诊断。 心绞痛，一般即可确立诊断。
1、急性心肌梗死
疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈， 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续 时间多超过30分钟，可长达数小时， 30分钟 时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失 心力衰竭或（ 休克， 常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高， ST段抬高 使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高， 及或同时有异常Q ST段抬高性心肌梗死则多表 及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表 现为ST段下移及或T波改变）。 ST段下移及或 ）。实验室检查示白细胞 现为ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞 计数增高、红细胞沉降率增快， 计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物 肌红蛋白、肌钙蛋白I CK-MB等 增高。 （肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。
实验室和其他检查
2、放射性核素检查： 放射性核素检查：
放射性核素心肌显像 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像
实验室和其他检查
3、冠状动脉造影 ——诊断金标准 冠状动脉造 诊断金标准
★指征： 指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 中高危组的不稳定型心绞痛者。 中高危组的不稳定型心绞痛者。 意义： ★意义： 管腔直径狭窄70% 75%以上会 70%～ 管腔直径狭窄70%～75%以上会 严重影响血供；50%～70%也有 严重影响血供；50%～70%也有 一定意义。 一定意义。
发作时ST-T 发作时 改变 持续时间 （min） ）
ST下移 下移≤0.1 下移 ST下移＞ 0.1 下移＞ 下移
＜20 ＜20
诊断和鉴别诊断
鉴别诊断： 鉴别诊断：
1、急性心肌梗死 、 2、其他疾病引起心绞痛 3、心脏神经症 4、肋间神经痛及肋软骨炎 5、不典型疼痛
诊断和鉴别诊断
鉴别诊断： 鉴别诊断：
来自百度文库
概
分 型：
述
1979年WHO将冠心病分为5 1979年WHO将冠心病分为5型： 将冠心病分为 1.无症状性心肌缺血 1.无症状性心肌缺血 2.心绞痛 2.心绞痛 3.心肌梗死 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 4.缺血性心肌病 5.猝死 5.猝死
心 绞 痛 angina pectoris
概
定义： 定义：
心肌的氧耗 ：由心肌张力、心肌收缩强度和心率决定 由心肌张力、 由心肌张力 心脏负荷突然 供氧 心肌收缩力 心率
：冠脉痉挛；循环血量突然 ；严重贫血等 冠脉痉挛； 心脏内
缺血 代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积 缺氧 交感N 胸1～5交感N节 自主神经的传入纤维末梢 大脑
和相应的脊髓段
疼痛
病 理：
病 因 病 理
冠状动脉造影显示： 冠状动脉造影显示： 至少有1 至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横 切面的75 以上。 75％ 切面的75％以上。
冠状动脉痉挛
15％ 15％患者无显著狭窄可能
提示
小动脉病变 交感神经张力增高 心肌代谢异常
病 因 病 理
中医病因病机： 中医病因病机：
1、寒邪内侵 2、饮食不当 3、情志失调 4、年老体衰 主要病机为心脉痹阻，病性总属本虚标实， 主要病机为心脉痹阻，病性总属本虚标实，虚实 夹杂。其本虚可有气虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、 夹杂。其本虚可有气虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、 痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主， 痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期 为本虚为主。病位在心，与肝、 肾三脏关系密切。 为本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切。
临
床
表
现
典型心绞痛具有以下5个特点： 1 症状 典型心绞痛具有以下5个特点： 胸骨体中段或上段之后， （1）部位 胸骨体中段或上段之后，可 波及心前区，常放射至左肩、 波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 压榨性、 （2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也 可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 体力劳动或情绪激动、饱食、 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、 寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 分钟，小于15min 15min。 （4）持续时间 3～5分钟，小于15min。 （5）缓解方式 停止原来诱发症状的活 动或舌下含用硝酸甘油。 动或舌下含用硝酸甘油。
病 因 病 理
病因和发病机制： 病因和发病机制：
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发 生矛盾， 生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代 谢的需要，引起心肌急剧的、 谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血 缺氧时，即可发生心绞痛。 缺氧时，即可发生心绞痛。
氧供
氧耗
病 因 病 理
病因和发病机制： 病因和发病机制：
诊断和鉴别诊断
鉴别诊断： 鉴别诊断：
其他疾病引起心绞痛： 2 其他疾病引起心绞痛：包括严重的主动 脉瓣
狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、 综合征等。 狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等。
心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛。 3 心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛。症状多
在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适， 在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适，有时 可耐受较重的体力活动而不出现症状。 可耐受较重的体力活动而不出现症状。含服硝酸甘 油无效或10多分钟后才“见效” 10多分钟后才 油无效或10多分钟后才“见效”。
临
2 体征
床
表 现
平时一般无异常体征。 平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、 表情焦虑、皮肤冷或出汗、 表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四 或第三心音奔马律， 或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收 缩期杂音， 缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交 替脉等非特异性体征。 替脉等非特异性体征。
实验室和其他检查
（3）心电图负荷试验 运动负荷试验（ test） ★运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. 运动方式：分级踏板或蹬车运动. 阳性标准：ST段水平型或下斜型 ★阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低≥0.1mV持续2 ≥0.1mV持续 压低≥0.1mV持续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、 ★疼痛发作、室性心动过速、血压 下降： 下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、 ★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。 律失常或急性疾病者。
概
历史沿革： 历史沿革：
述
本病中医属“胸痹” 本病中医属“胸痹”、“心痛”等病症范畴。 心痛”等病症范畴。 胸痹”病名首见于《内经》 “胸痹”病名首见于《内经》， 心痛”病名首见于《五十二病方》 “心痛”病名首见于《五十二病方》。 金贵要略》认为心痛是胸痹的表现， 《金贵要略》认为心痛是胸痹的表现，“胸痹 缓急” 即心痛时发时缓为其特点。 缓急”，即心痛时发时缓为其特点。
概
定义： 定义：
述
是由于正气亏虚、饮食不当、 胸痹心痛是由于正气亏虚、饮食不当、情志 失调、寒邪内侵等所引起的以痰浊、气滞、血瘀、 失调、寒邪内侵等所引起的以痰浊、气滞、血瘀、 寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、 寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼 痛为主要表现的一种病症。 痛为主要表现的一种病症。轻者偶发短暂轻微的 胸部沉闷或隐痛， 胸部沉闷或隐痛，或发作性膻中或左胸含糊不清 的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。 的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常 伴有心悸、气短、呼吸不畅、甚至喘促、 伴有心悸、气短、呼吸不畅、甚至喘促、惊恐不 面色苍白、冷汗自出等。 安、面色苍白、冷汗自出等
实验室和其他检查
（4）心电图连续监测 心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测， 即做动态心电图（Holter）监测，常连 续记录24小时心电图。 24小时心电图 续记录24小时心电图。 将心电图ST 将心电图ST-T改变和 ST各种心律失常出现的 时间与患者的活动和 症状相对照， 症状相对照，有助于 心绞痛的诊断。 心绞痛的诊断。
实验室和其他检查
（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波 发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R 为主的导联中，ST段压低≥0.1mV 波平坦或倒置， 为主的导联中，ST段压低≥0.1mV ，T波平坦或倒置， 段压低 发作缓解后逐渐恢复； 波假性正常化； 发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。 痛者则相关导联ST段抬高。 ST段抬高
述
是由于冠状动脉供血不足， 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心 肌急剧的、 肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合 其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉， 征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主 要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧， 要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧， 常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟， 常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或 服硝酸酯制剂后消失。 服硝酸酯制剂后消失。
第二节
冠状动脉粥样硬化性 心脏病
Coronary Atherosclerotic Heart Disease
概
述
定 义： 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或 阻塞， 阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改 变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死 痉挛） 而引起的心脏病， 而引起的心脏病，统称冠状动脉性心 脏病(coronary disease),简称 脏病(coronary heart disease),简称 冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病。 ），亦称缺血性心脏病 冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病。