儿童入园、入校查验预防接种证统计表 2表——幼儿园标准化管理文档范本模版

入托、入学儿童预防接种证查验登记表 01

市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班

单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：

1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

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3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

儿童入园、入校查验预防接种证统计表02

学校、托幼机构（盖章）：统计日期：年月日

负责人：填表人：联系电话：

填表说明：每年3月30日、9月30日前由学校、托幼机构统计后一式三份；一份存档备查，一份报送所在社区卫生服务站，

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另一份报送到镇教办。

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