静配中心常见不良事件及其防范措施共30页
静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施
Ｆ 家 庭 心 理 医 生 ａ ｍ ｉ ｌ ｙ ｐ ｓ ｙ ｃ ｈ ｏ Ｉ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ Ｉ ｄ ｏ ｃ ｔ ｏ ｒ
２ ０ １ ５年 ６ 月第 ６ 期
及护理措施 ： 术 中尽量避免误伤 甲状旁腺 ， 切 下标本 时仔 细查看有无误切 甲状旁 腺 ，一旦发现立 即移植于胸锁乳 突肌肉中； 术后 注意观察患者唇周 、面部及手足 是否有麻木感 、 针刺感 、 强直感 ， 是否 出现手足抽搐 ，一旦发生立即 ， 给予 １ ０ ％ 葡萄糖酸钙静推 ，给予地西泮解除痉挛 ，嘱患者多食用高钙低磷 食物『 ４ １ 。 （ ５ ） 呼吸困难及窒息 ： 术后切 口内出血 、 气 管塌陷 、 痰液堵塞及 喉头水肿 等均可 引发 呼吸困难或窒息 ， 患者表现为呼吸急促 、口唇发绀 、 情绪烦躁 ，护理人员应仔 细 查看患者的血压 、 呼吸 、 脉搏及伤 口， 仔细倾 听患者 的主诉 ， 一旦患者 自 诉颈部 有紧迫感 、 切 口大量渗血 、 呼吸 困难等症状 ， 应立 即报告 医生及时拆除缝线 ， 解 压并将 血块去除 ； 严 重者立 即再 次手术止血 ； 应 定时观察 患者呼 吸情况 并给予 吸 痰 ，呼 吸道保 持通 畅 ，预防痰液导致的窒息； 气管塌陷者立 即行气管插管 或气 管 切开术 。
参 考 文 献 【 １ ］ 赵建娣． 甲状腺手术患者术后并发症的预防及护理【 Ｊ ］ ． 中国实用护理杂志 ， ２ ０ １ ２ ，２ ８（ ９ ）：２ ８ — ２ ９ ． ［ ２ 】 闭庆莲． 甲状腺术后并发症的预防与护理［ Ｊ ］ ． 中国医药导报 ， ２ ０ １ ０ ，７（ ２ ２）：
１ ４ ２ － １ ４ ３ ．
９ ０ 例患者术后发生手足抽搐 １ 例，甲状腺危 ２例 ，喉上神经损伤 １ 例 ，喉 返神经损伤 １ 例 ，出血 ３ 例 ，经过积极有效的处理后均康复出院。
静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施（五篇模版）
静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施（五篇模版）第一篇：静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施摘要：静脉药物配置中心在我国尚处于初级阶段，许多制度有待建立健全，补充和完善。
六年的工作实践，我们从困难和挫折中，不断总结出许多容易引发差错事故的环节和诱发因素，从而改进优化工作流程，健全规章制度及防控措施，积累了一些经验和体会。
（1）首先加强药配人员思想教育；（2）加强业务理论知识的学习和培训；（3）诚信做人，慎独做事；（4）严格落实各项规章制度；（5）认真做好差错隐患登记。
确保病人静脉用药安全准确、高效。
为医院医药护全面发展作出贡献。
关键词：静脉药配；差错；防控措施【中图分类号】R322.1+23 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0524-02静脉药物配置中心是指在药学部门管理下，由受过培训的药师或护理技术人员严格按照医疗机构的操作规范，在特定的环境下，为临床提供高质量的成品输液服务。
目前由于尚处于建设阶段，运行过程中出现剂量错误、配置方法错误甚至微生物污染等风险较常见。
各种风险不仅影响临床用药安全，而且导致不必要的医疗纠纷[1]。
为促进医院患者合理用药，保证药品配置质量和静脉用药安全，节约药品，降低医疗成本，加强职业防护，提高医院护理质量和药学水平，提高医院信誉度等方面发挥了独特作用。
由于静脉药物配置中心在我国尚处于初级阶段，许多制度有待建立健全，补充和完善。
六年的工作实践，我们从困难和挫折中，不断总结出许多容易引发差错事故的环节和诱发因素，从而改进优化工作流程，健全规章制度及防控措施，积累了一些经验和体会，简介如下。
1静脉药物配置中心常见差错类型1.1 医生处方不合格往往是调配差错的根源（1）处方书写不规范，未注明患者的年龄、性别，这便使药房调配人员不明确患者的服用剂量，致使患者用量不足或过量，使其未能达到很好的治疗效果或引起患者毒性反应；（2）书写潦草，甚至书写错误，如RFP（利福平）与RFD（利福定），PAS（对氨基水杨酸钠）与PSS（藻酸双酯钠）；CTX（环磷酰胺）与MTX（甲氨蝶呤），地巴唑与他巴唑，消心痛与消炎痛等。
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施摘要目的：探讨静脉药物配置中心常见差错，再借助防范措施干预，保证患者用药安全及效果。
方法：本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，发生率约为0.003%，主要原因为审核环节、准备环节和配制环节配制差错，再通过各环节差错的把控，提出针对性防范措施。
结论：明晰静脉药物配置中心差错原因，辅之各项原因总结，施行防范措施干预，杜绝各类差错事件，确保用药安全性、可靠性原则。
【关键词】静脉药物配置中心；配置差错；防范措施前言静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)作为成品输液、药学服务部门，作为医疗机构药物操作科室，是以静脉药物配置标准为前提，在整合药学部门各项规范的前提下，由专业技术人员施行的细胞毒物、肠外营养液及抗生素等静脉药物调配工作，以此起到疾病救治效果。
但在实际操作过程中，因各类因素的制约，使之出现配置差错问题，威胁机体生命安全[1]。
综述如下：一、对象与方法通过差错登记机制的构建，明确各类差错原因，且做好各项总结，本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，集中在医嘱审核。
摆药和贴签、输液调配和出仓等层面。
二、结果与分析（一）结果我院2018年度静脉药物配置中心共调配输液65480袋，各环节差错共发生240例，发生率为0.003%，均为配置内部差错。
（二）讨论分析1、审核环节由审核环节带来的静脉药物配置差错，往往是因医师药物理化性质、溶媒选择及输液配伍等认识不到位，使之出现药房开具不合理的现象，而配置中心药师也未施行审核操作，继而导致差错事件。
具体为以下方面：（1）配伍不合理。
醌类药和维生素C、维生素K1联合使用，虽可起到药理协调性效果，但维生素C存在极强的还原性，可和维生素K1间出现氧化还原反应，不利于药效发挥。
（2）给药浓度不合理。
以依托泊苷药物为例，常见情况下是取药液100mg，和250ml 0.9%氯化钠溶液予以混合，和说明书规定“≤0.25mg/ml”存在不符；抗生素给药剂量过大，使机体细菌出现耐药性，继而对抗菌效果产生影响。
静配中心常见不良事件及其防范措施通用课件
严格筛选供应商，确保药品质量 可靠。加强药品验收，确保药品
符合规定。
药品存储
建立药品存储管理制度，确保药品 分类、分区存放，避免药品混淆。 定期检查药品有效期和存储条件， 确保药品质量安全。
药品使用
制定药品使用规范，确保药品使用 符合规定。加强药品配置和使用过 程中的监控，及时发现和纠正不当 操作。
信息录入错误
信息录入错误是指在药品信息录入过 程中出现的错误，如药品名称、规格、 数量等错误。
VS
信息录入错误的原因可能包括工作人 员疏忽、系统故障等。为了防范信息 录入错误，应加强工作人员培训和考 核，建立信息审核机制，并定期对系 统进行维护和升级。
PART 03
防范措施与应对策略
加强药品管理
建立信息化管理系 统
建立完善的信息化管理系统，实现静配中心各项工作的信息化管理， 提高工作效率和管理水平。
数据记录与监控
加强数据记录和监控，确保各项数据准确、完整。利用信息化手段 对数据进行分析和挖掘，为静配中心工作提供有力支持。
信息保密与安全
加强信息保密和安全工作，确保静配中心各项信息不被泄露和滥用。 建立完善的信息安全管理制度和技术防范措施，保障信息安全。
药品破损
药品破损不仅会导致药品浪费，还可能影响药品质量和安全性。
药品破损的原因可能包括包装质量差、搬运过程中摔落、存 储环境不良等。为了防范药品破损，应加强药品包装质量检 查，规范搬运操作，并确保存储环境符合药品保存要求。
药品过期
药品过期是指药品超过了规定的保质期，这可能导致药品 失效或产生不良反应。
PART 04
案例分析与实践经验分享
成功案例介 绍
成功案例一
某医院静配中心通过实施严格的 操作规程和质量控制标准，有效 降低了药品配置错误率，提高了 工作效率和安全性。
静脉配置中心常见的差错分析及防范措施
Ｅ ３ 李荣． ８ 外伤护理工作 中心理干预作用初探［］ 护理 研 Ｊ．
究 ， ０ １ ２ （ ８ ： ６ ９ １６ ０ ２ １ ， ５ １ ） １ ６ — ７ ．
收 稿 日期 ：０ １０ —５ ２ １－ ９２ （ 文编辑 ： 作利） 本 王
作 者 简 介 ： 红 丽 （９ ３ ） 女 ， 西 省 临 汾 市人 ， 管 护 师 ， 段 １６－ ， 山 主 主要 从 事麻 醉科 护理 工作 。
力 。非全麻患者术中要不时地与之沟通， 安慰、 鼓励患者， 解 除其恐惧心理 ， 增强其对医护人员的信任， 使之能在良好的 心理状态中接受麻醉和手术， 安全度过手术期。
４ ３ 术后护理 ．
［１ － ３
陈 妙 霞． 前 病 人 心 理 应 激 及 干 预 ［ ］ 护 理 研 究 ， 术 Ｊ．
２ ０ ，７ ３ ：６． ０ ３ １ （ ） ２ １
［ ］ 冯 玉 玲 ， 玉 姣 ， 晓琛 ． 脏 移 植 病 人 围手 术 期 的 心 ４ 孙 江 心 理 反 应及 护理 ［］ 实用 护理 杂 志 ，０ ３ １ （ ） ７ ． Ｊ． ２ ０ ， ９７ ：４ ［ １ 钟 泰 迪 ． 醉 苏 醒 期 病 人 的管 理 ［ ］ 北 京 ： 民 卫 生 ５ 麻 Ｍ ． 人
有异常情况及时与医生沟通， 必要时给予药物治疗， 让其平
［ ３ 李彬 ， 玉 英． 响 围术 期 病 人 焦 虑 的相 关 因 素分 析 ６ 李 影 ［１ 全 科 护理 ，０ ０ ８ ２ ） ２０ ２２０ ３ Ｊ． ２ １ ， （２ ： １－ １ ． ［ １ 陆凤 妹 ． 适 护 理 在 手 术 室 护 理 中 的应 用 ［］ 全 科 护 ７ 舒 Ｊ．
出版 社 ， ０ ３ ４ ． ２０ ：４
静配中心常见不良事件及其防范措施
2、审核处方差错 不合格处方中的药物用法、用量、给药途 径、药物配伍合理性等问题，如配伍禁忌、 药品所用溶媒不合适、用药剂量过量等未及 时审核检出。专业知识缺乏及责任心不强导 致各环节工作人员不能及时审核出不合格处 方，不能及时反馈病区工作人员，使患者用 药安全难以保障。
3、排药差错 常见问题包括药品少排、多排、漏排、排 错药等。 例如： （1）药品外包装（看似）或药名相似（听 似）、“一品双规”的药品，当排药人员不能 按规章制度仔细、认真工作时，很容易排错药 品，造成差错的发生率较高； （2）已排好的冷藏药品次日重新配对成组时 排错； （3）分批次（分筐）分错，造成次日执行配 置计划时的当前批次的遗漏。
2、加强业务知识培训，提高专业素质， 苦练内功
3、做好差错登记、分析工作，力争从 源头上找原因来解决问题
• 时刻谨记：
•
（1）液体用量配置不精确 多为儿科用药及部分需抽溶媒、 使用非整包装剂量药品的医嘱；
（2）配置时有异物（如药品丁基 胶塞）进入药液中
因药品、输液质量问题、注射 器质量问题、配置方法不准确导致 配置时异物进入药液内，污染了药 液；
6、成品复核差错
（1）成品核对注意力不集中：
未冲配的药品（拉盖、瓶口贴膜未去除） 未能检出；
8、临床护士验收药品后的相关问题 核对后成品输液遗落在核对桌下 或筐内时，配置后输液未及时打包 而遗落、或打包后未集中放至规定 送药车内导致成品输液不能及时、 有序的配置或送药； 病区验收护士查对不清、交接 不严、遗落遮挡、遗漏未取，后期 再反馈PIVAS，造成工作量无形增 加。
9、退药问题
•导致药品配置错误，甚至可能发生患 者因药品过敏停药，未找出配置后送至病 区，后果严重；
（2）核对时标签问题 可能发生的标签丢失、黏附在 排药筐或其他地方、退药标签当成 正常标签处理、重复贴签等差错；
护士在静脉配置中心的常见危害及防护对策
症监护室（ＩＣＵ）是护士工作压力最高的科室之一［２］。ＲｏｕｔＣ８３研 究认为，护士在工作环境、病人需求和面对冲突方面比其他医务 人员压力要高。压力过大会导致工作效率降低、身心疾病，严重
影响工作质量。不良的应对方式可以增加压力负荷，良好的应
的问题，需要单独去和他们交流。比如病人病情的特殊性、存在
特殊的关系、家属性格方面特殊、可能存在纠纷问题的家属。这 些需要护士的共同努力，及时交流，以减少纠纷的发生。 ３小结 沟通是一个过程，需要不断完善、检查、纠正、再沟通，直到 达到所要达到的目的。沟通是一种相互了解及交流的过程，要 使病人家属达到遵医行为，需要护士坚持原则，学会换位思考；
持其运行良好，操作时轻拿轻放，避免噪声的产生。工作人员应 说话轻、操作轻、开关门窗轻。在配药过程中可佩戴防噪声
耳塞。
我院于２００３年６月建立静脉配置中心以来，负责２０多个 科室静脉药物配制工作，在静脉配置中心工作的护士长期受噪 声、锐器伤、药物、辐射，化学消毒剂、工作强度大等危害。因此， 护士如何避免在静脉配置中心的危害，采取有效的防护对策是 非常重要的。
识，建立有效的防护对策。
参考文献： Ｅ１３徐万军，曹黎莉。万兴铭．噪音作业对女工健康的影响［Ｊ］．兰州医 学院学报，２００３，２９（９）；１８．
与神经内科重症监护室病人家属 沟通的技巧
任雪飞
关键词：神经内科量症监护室；家属；沟通 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｃ
是希望病人家属遵守规章制度、备齐病人的用物、了解病人的饮
轻柔，操作前戴无菌手套，容易划破、磨破地方垫纱布或包１层 胶布。对于大安瓿、不易折断的安瓿如５０％葡萄糖、生脉等，锯 安瓿时用７５％乙醇消毒后再垫以纱布折断或用２０ ｍＬ无菌针 筒套住安瓿将其折断，以防划破手，发生如不慎划破手，针刺伤
静配中心常见不良事件及其防范措施
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环境因素影响
空气洁净度不足
静配中心环境洁净度不足，导致药物受到污染，增加不 良反应的风险。
温湿度不适宜
静配中心温湿度不适宜，影响药物的稳定性和有效性， 增加不良反应的风险。
05
患者安全与沟通相关不良事件
患者信息错误或遗漏
错误识别
患者身份识别错误，如姓名、年 龄、性别、住院号等信息与实际
不符，导致用药错误。
07
总结与展望
静配中心安全管理工作成果回顾
安全管理机制完善
人员培训与素质提升
静配中心建立了完善的安全管理机制，包 括风险评估、应急预案制定、事故处理等 方面，有效保障了中心的安全运行。
静配中心重视人员培训，定期开展安全培 训、操作技能培训等活动，提高了员工的 安全意识和操作技能水平。
设备设施更新与维护
信息化技术应用
静配中心对设备设施进行了定期更新与维 护，确保设备设施处于良好状态，降低了 设备故障引发的不良事件风险。
静配中心积极引入信息化技术，如智能监 控、电子标签等，提高了管理效率，降低 了人为错误引发的不良事件风险。
未来发展趋势预测与挑战应对
智能化与自动化发展
随着科技的进步，静配中心将越来越智能化和自 动化，如自动配药系统、机器人配送等，这将提 高工作效率，但同时也需要关注新技术带来的安 全风险。
建立药品管理制度
规范药品采购、存储、配发等环节，确保药品质 量与安全。
定期培训医务人员
提高医务人员对药品知识、不良反应的识别与处 理能力。
强化药品信息追溯
利用信息技术手段，实现药品全流程可追溯管理 ，确保用药安全。
定期检查设备与维护
制定设备检查计划
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（1）液体用量配置不精确 多为儿科用药及部分需抽溶媒、
使用非整包装剂量药品的医嘱；
（2）配置时有异物（如药品丁基 胶塞）进入药液中
因药品、输液质量问题、注射 器质量问题、配置方法不准确导致 配置时异物进入药液内，污染了药 液；
6、成品复核差错
（1）成品核对注意力不集中： 未冲配的药品（拉盖、瓶口贴膜未去除） 未能检出；
8、临床护士验收药品后的相关问题
核对后成品输液遗落在核对桌下 或筐内时，配置后输液未及时打包 而遗落、或打包后未集中放至规定 送药车内导致成品输液不能及时、 有序的配置或送药；
病区验收护士查对不清、交接 不严、遗落遮挡、遗漏未取，后期 再反馈PIVAS，造成工作量无形增 加。
9、退药问题
• （1）忘记找退药、退药找错且未能及时发 现而导致药品配置错误，甚至可能发生患 者因药品过敏停药，未找出配置后送至病 区，后果严重；
（2）明显冲配差错
如：注射用脂溶性Ⅱ（成品应为无 色）和注射用脂溶性Ⅱ-水溶性组 合包装（成品应为黄色）
（3）质量问题未核出 如漏袋、澄明度异常、絮状物等。
7、打包及药品装箱常见差错
药品打包装箱时，因未严格执 行查对制度、违反操作流程，造成 混淆科室或其他原因（不合理的拼 箱）导致药品送错科室。
2、审核处方差错 不合格处方中的药物用法、用量、给药途 径、药物配伍合理性等问题，如配伍禁忌、 药品所用溶媒不合适、用药剂量过量等未及 时审核检出。专业知识缺乏及责任心不强导 致各环节工作人员不能及时审核出不合格处 方，不能及时反馈病区工作人员，使患者用 药安全难以保障。
3、排药差错
常见问题包括药品少排、多排、漏排、排 错药等。 例如： （1）药品外包装（看似）或药名相似（听似） 、“一品双规”的药品，当排药人员不能按规章 制度仔细、认真工作时，很容易排错药品，造 成差错的发生率较高； （2）已排好的冷藏药品次日重新配对成组时 排错； （3）分批次（分筐）分错，造成次日执行配 置计划时的当前批次的遗漏。
（2）退药核对 与打印出的退药单逐条比对患者信 息、所退批次等内容，如有出入， 及时查明原因，避免遗漏或将应冲 配的输液当作退药处理；
（3）退药归位
退药取出核对无误后，在退药归位 时仔细核对药品名称、规格等内容，避 免粗枝大叶造成还错位置造成安全隐患。
二、常见不良事件防范措施
1、建立、健全相关规章制度和工作具 体实施细则，狠抓执行
静脉用药调配中心（PIVAS）在我国尚处于 起步阶段，配置制剂中成分错误、微生物污染、 配置方法错误、剂量错误等质量风险严重威胁着 患者用药安全，如果管理措施不当，则会引发严 重后果。例如，美国某家医院的PIVAS药学技术 人员，曾经误将10%氯化钾注射液当作肝素冲配 到葡萄糖溶液中，造成了3个婴儿死亡的严重医疗 事故。
（2）核对时标签问题 可能发生的标签丢失、黏附在 排药筐或其他地方、退药标签当成 正常标签处理、重复贴签等差错；
（3）其它问题 不合格医嘱未能检出，安全隐患较大。
5、配置差错 配置人员未严格执行“三查七对”制度、责 任心不够，绝大部分差错由复核人员及时发 现，未造成不良后果；其中多加、少加、漏 加、重复加入某种药品占90%，加错药品占 10%。例如，近期曾发生过10%氯化钾注射 液用量为1.5g，错配置成2g，所幸配置人员 及时发现。
2、加强业务知识培从 源头上找原因来解决问题
• 时刻谨记：
•
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一、静配中心常见的不良事件类型
1、确认医嘱、打印处方问题 主要是指在确认、打印退药标签过程中发生 的问题，如处理退药处理差错，导致退药不能 及时找出而配置浪费；打印标签时机器故障、 缺失打印纸，标签更换时贴带导致患者信息不 全；重复打印使信息重复出现导致药品重复配 置送至临床；重打标签时，患者信息输入错误 且未经他人复核导致后续错误等。
4、核对差错
（1）贴错液体标签
据某院PIVAS统计该类差错约85例/月（ 月工作量100000例），占其总差错量的 70%。其中99%在PIVAS内部即发现，并 及时纠正；1%送至临床科室时由病区护士 发现，但仍存在更严重不良事件发生的可 能。（可取各汇总的输液总量，再另行贴 签，可有效避免之）