神经梅毒的诊断与治疗

? 神经梅毒合并HIV 感染者的治疗方案与单 纯神经梅毒一致，但疗效要明显差于单纯 神经梅毒患者。是否对神经梅毒合并 HIV 感染的患者增加青霉素剂量目前仍不明确 。
? 早期神经梅毒的治疗效果优于晚期神经梅 毒， 且无症状神经梅毒接受抗梅毒治疗可 阻止病情进展。
? 吉海反应（Jarish-Herxheimer Reaction ）：用药后4h～6h内，部分病人出现程度不同的
? 梅毒血清学试验。
? CSF 检查
癫痫
脑梗塞 神经梅毒？ 进行性痴呆
脑炎
精神分裂症
? 性病研究试验室玻片试验（VDRL ）：特异
性高，如脑脊液中出现阳性结果，可确诊神经梅 毒，但该试验敏感性低，容易漏诊。
? 荧光螺旋体抗体吸收试验( FTA- ABS) ：特异
性较低， 但敏感性很高， 阴性可排除神经梅毒。
完成神经梅毒正规治疗后应加用苄星青 霉素治疗。
青霉素过敏者：
? 盐酸四环素：500mg，4次/d，连服30天 ? 多西环素：100mg，2次/d，连服30天。 ? 红霉素：用法同四环素。 ? 头孢曲松：1g/d，肌内注射，共 14 d（研究
最多的青霉素替代药物）。
无法真正替代青霉素在 NS中的治疗作用
风湿病或自身免疫性疾病患 者可出现假阳性，试验的敏感性和特异性较低
? 快速反应素试验( RPR) ：RPR 特异性与 VDRL
相似， 而敏感性高于 VDRL ，RPR 定量作为疗效 观察指标之一。
? 梅毒螺旋体颗粒凝集试验( TPPA) ：特异性 和敏感性都很高。
在临床高度怀疑神经梅毒的情况下， 即使脑脊液 TPHA、 RPR阴性， 也不能完全排除
临床神经梅毒。
2、脑膜梅毒
? 梅毒性脑膜炎：年轻人多见，占神经梅毒的 6
％；表现发热、头痛、脑膜刺激征、 40% 有颅神
经麻痹（Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ），耳聋 20% 。
? 梅毒性硬脊膜炎：少见，臂和手放射痛，感觉
异常，肌肉萎缩，腱反射消失，受累部位以下节 段感觉缺失和强直性轻瘫。
3、脑膜血管梅毒
? 脑血管梅毒：梅毒性动脉内膜炎，可引起动脉
? 脑膜血管性梅毒： CT 显示不均或均匀低密度梗死 灶，多呈三角形或扇形， MRI 上表现为典型的 T1W1 低信号，T2W2 高信号，DWI 高信号，CTA 和 MRA 提示受累动脉呈短的节段性狭窄，常为双 侧不对称性。
? 神经梅毒的治疗首选青霉素，通过抑制梅 毒螺旋体细胞壁的合成，致使细胞膜突出 ，细胞经渗透溶解而破坏。
? 水剂青霉素 ： 1800 ～ 2400 万 U 静脉滴注 ， 分次给药，300 ～ 400 万 U ，1 次 /4h ， 用药 10 ～ 14 d 后，再用苄星青霉素 240 万 U 肌内注射，1 次 /w，共 3w。
? 国外单用青霉素治疗神经梅毒， 脑脊液
药物浓度达不到杀灭梅毒螺旋体的水平 ，1 年后治疗失败率达44% 。故推荐在
梗塞，偏瘫或截瘫、失语、癫痫，与脑梗塞的区 别常累及动脉小分支， 梗塞范围不大。
? 脊髓脑膜血管梅毒：梅毒性脑膜脊髓炎和脊髓
血管梅毒组成。前者表现下肢轻瘫或截瘫，大小 便失禁，感觉异常，深腱反射亢进；后者表现为 脊髓横断症状，弛缓性截瘫，尿潴留。
4、实质性神经梅毒
? 麻痹性痴呆：占10%，大脑皮层弥漫性脑实
铜陵市人民医院神经内 科
王成友
? 梅毒：是由梅毒螺旋体（ TP) 感染导致的全身感染 性疾病， 通常经性接触传播， 其可侵犯皮肤、 粘膜、 心血管及中枢神经系统等多个器官。
? 神经梅毒（ neurosyphilis，NS ）：TP 感染神经系统 引起。早期梅毒患者未经治疗或治疗不彻底，经 3 ～ 4 年，最长 20 年，15 ～ 40% 发展为神经梅毒 ，由于临床表现复杂多样，不典型或无症状，误 诊率达80% 。
? 治疗中若出现症状加重则需加大青霉素剂 量。
? 不明原因的脑梗死，无明显的危险因素，尤其 是青中年人，注意排除有无神经梅毒可能。
? 表现头痛、呕吐、抽搐、发热等中枢神经系统 感染症状的患者需要常规筛查梅毒抗体，排除 梅毒性脑膜炎。
? 无症状神经梅毒
? 脑膜梅毒：梅毒性脑膜炎；梅毒性硬脊 膜炎
? 脑膜血管梅毒：脑血管梅毒；脊髓脑膜血 管梅毒
? 实质性神经梅毒 ：麻痹性痴呆；脊髓痨； 视神经萎缩；神经系统树胶肿
1、无症状神经梅毒
? 无临床症状。 ? 神经系统检查亦无异常体征。 ? 脑脊液检查有异常变化。 ? 未经治疗的本病患者23％～ 87％可发展为
质损害，表现为智能障碍，个性改变，痴呆， 夸大妄想，欣快，部分表现为抑郁 ；神经系统 症状表现为癫痫发作，卒中样发作（偏瘫、失 语）；阿－罗瞳孔（小，边缘不规则、不对称 ，光反射消失，调节反射存在）。未经治疗者 ，从发作到死亡为数月至 4～5年。
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4、实质性神经梅毒
? 脊髓痨：1/3 ，脊神经后根及脊髓后索发生变性
发热、寒战、头痛、乏力等流感样症状，并伴有 梅毒症状和体征的加剧。一期梅毒约 50% 、二期 梅毒约75% ，晚期梅毒吉海反应少见，但一旦出 现，可引起严重的继发性反应。
? 治疗前口服泼尼松 10 mg，2 -3次 /d ，连服 3d 。
? 神经梅毒治疗后应每6个月复查CSF ，直至 正常。
? 如6月后CSF 细胞数未下降或2年后CSF 仍未 完全正常，则应复治。
? 表现脑脊液压力增高、细胞数增高(以淋巴 细胞为主)及蛋白质增高。
? CSF-RPA ，CSF-TPPA 采用的比较多，尤其是 CSF-TPPA 阳性的话基本可以确诊。
脑脊液常规检查敏感性差，与结核性 脑炎、病毒性脑炎、多发性硬化难以鉴别
? 梅毒性脑膜炎：表现为脑膜及脑表面弥漫性的长 Ｔ２信号，增强扫描强化明显，晚期可表现为脑 膜广泛增厚伴明显强化。
和萎缩，前者表现下肢闪电痛、感觉异常或感觉 减退，腱反射消失，肌张力降低，尿潴留，尿失 禁和阳萎，后者表现深感觉障碍，感觉性共济失 调。
? 视神经萎缩：少见。
? 神经系统树胶肿：颅内和脊髓内占位性病变。
? 梅毒感染史和治疗史。
? 神经系统受累表现（阿－罗瞳孔、肢体闪 击样疼痛现听力、颅神经、脑膜、脑实质 和视力损害或渐进性痴呆者等）。